1 TERMORREGULACION PERIOPERATORIA Y EN CUIDADOS CRITICOSDrª. Maria Dolores Lopez Alarcón Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA Sesion SARTD-CHGUV
2 HIPOTERMIA NO PROVOCADA: Perioperatoria. La Anestesia es la principal causa de hipotermia en el hombre * *(Camus et al:Hypothermie peroperatorie non provoquée.Encyl. Med. Chir: Anesthésie-Reanimation A-10, 1999) HIPOTERMIA INDUCIDA : Medida terapéutica Sesion SARTD-CHGUV
3 HIPOTERMIA PERIOPERATORIAMecanismo de producción: Alteración termorregulación inducida por la Anestesia + Frías áreas quirúrgicas + campo quirúrgico + líquidos y derivados sanguíneos + paciente (edad, patología) “MEDIANA HIPOTERMIA:” Tª Corporal = 34-36ºC * *Sessler DI: Complications and treatment of Mild hypothermia: Anesthesiology 2001; 95: Sesion SARTD-CHGUV
4 COMPARTIMENTOS TERMICOSCENTRAL: tronco, vísceras y cabeza. Transferencia de calor a perifería (VC / VD) PERIFERICO: músculos esqueléticos >MMII y piel hasta 3 cm.(45%) Mediante cambios en la perfusión de la piel (VC / VD) y en la producción de sudor. A través de las venas y de coeficiente de difusión de tejidos ( grasa mantiene x3 calor > músculos)* Tª regulada: / ºC ( max 18:00h) Perifería: 2-4 ºC < central * Sessler D: Periperative Heat balance: Anesthesiology 2000; 92:578-96 Sesion SARTD-CHGUV
5 “TERMOSTATO” HIPOTALAMOHIPOTALAMO ANTERIOR:Respuesta a Tª: VD y sudoración HIPOTALAMO POSTERIOR: Respuesta a Tª: VC, escalofríos y de act Tiroidea “Termostato” 37ºC Hipotálamo puede responder sin alteración del compartimento central: inyección ED 15 ml + frío: escalofríos Sesion SARTD-CHGUV
6 PERDIDAS DE CALOR: EVAPORACIÓN: sudorCONVECCIÓN:Transferencia al ambiente: 20-30% CONDUCCIÓN:Contacto interfases: > decúbito/sedestación RADIACIÓN: Interfases sin contacto directo pacientes despiertos: 50-70% RADIACIÓN Sedados: RADIACIÓN Y CONVECCION ENFRIAMIENTO ACTIVO: Facilitación CONDUCCIÓN Y CONVECCION Sesion SARTD-CHGUV
7 PACIENTE QUIRURGICO en el PERIOPERATORIOALTERACION TERMORREGULACION INDUCIDA POR LA ANESTESIA FRIAS AREAS QUIRURGICAS: “MEDIANA HIPOTERMIA” ( 34-36ºC) PACIENTE DURANTE EL PERIOPERATORIO: > radiación: cuerpo desnudo conducción: contacto con la mesa fría y el aire convección: si el aire se renueva Evaporación de agua de piel y pulmones > 25% de pérdida calórica total. La ROPA evita la pérdida por radiación y conducción. Ajustada al cuerpo y NO mojada ( el agua > 20 veces la conductividad del calor) Sesion SARTD-CHGUV
8 ANESTESIA - ALTERACION TERMORREGULACION (I)A. GENERAL: umbral de VC, escalofrío 3 fASES: Fase I: rápida: =1ºC redistribución calor (VD); fase II: lenta. Balance calórico – fase III: estabilización ( meseta 35-36ºC) o si alcanzan 34.5ºC reaparición termorregulación al frío 37º I II III 34º Sesion SARTD-CHGUV 1 h 4
9 ANESTESIA + Tª (II) A. LOCORREGIONAL: 1- la inhibición del la VC en los territorios bloqueados ( 1ªh: 0.8ºC+/- 0.3; 2ªh: 0.4ºC) 2- mec compensatorios sólo no bloqueo + MMSS 3-paciente confortable Puede ser más tardía la recuperación de la normotermia que en AG ( ausencia de III FASE mientras dura bloqueo) A. COMBINADA: HIPOTERMIA +++ SEVERA 1-pérdida de VC + imposibilidad de reclutar la respuesta VC en MMII > 1ºC 2- inhibición escalofrío * Leslie K, Sessler D: Perioperative hypotermia in the high risk surgical patient. Best Practice¬reseach clinical Anaesthesiology 17,4: ; 2003 Sesion SARTD-CHGUV
10 CIRUGIA + Tª CAMPO OPERATORIO: > pleura y peritoneo+++ pérdidas cutáneas *Cirugía abdominal mayor prolongada >3-4h: 34ºC necesitan aprox 5h para reestablecer Tª HEMORRAGIA: transfusión 4ºC 1litro /h: genera la mitad pérdida calórica/h que con AG > + rápida y por Vía central COMPRESION VASCULAR POR CLAMP: extracción del clamp o torniquete– redistribución del calor ---caída de Tª Tª QUIROFANO: 21ºC ( ideal 24-26ºC) * Gamal N et al : Age-related thermoregulatory differences in an warm room . Anesth Analg 2000; 90:694-8 Sesion SARTD-CHGUV
11 Tª - PACIENTE Umbral de reaparición VC =1.2 ºCEDAD AVANZADA: Umbral de reaparición VC =1.2 ºC Umbral de escalofrío en ALR >1ºC Capacidad de aumentar el consumo Oxígeno Asociación de otras patologías: DM caquexia malignidad, etc Sesion SARTD-CHGUV
12 FACTORES DE RIESGO Neonatos Tª Quirófano <18ºC y duración cirugíaQuemados AG +ALR >65 años Hipotermia antes de cirugía ( <36.5ºC) Macario et al: What are the most important risk factors … Anesth Analg 2002; 94:215-20 Gamal et al: age-related thermoregulatory … Anesth Analg 2000; 90: 694-8 Sesion SARTD-CHGUV
13 EFECTOS ADVERSOS DE LA “MEDIANA HIPOTERMIA” PERIOPERATORIA(I)EL TEMBLOR + DOLOR SON LA PRINCIPAL CAUSA DE DISCONFORT EN LOS PACIENTES EN EL PERIOPERATORIO Sesion SARTD-CHGUV
14 EFECTOS ADVERSOS HIPOTERMIA PERIOPERATORIA(II)TEMBLOR:ESCALOFRIO es el principal mecanismo de producción de calor en adultos Termogénesis independiente del frío: catecolaminas circulantes (10-15% adultos) “grasa parda” 100% neonatos ISQUEMIA MIOCARDICA:Consumo O2: 200% ANCIANOS: - no tiemblan (alt termorregulación x edad) -1.3ºC Tª central x 3 eventos adversos (arritmias V) por catecolaminas plasmáticas * De White J et al: Perioperative shivering. Anesthesiology 2002; 96: Sesion SARTD-CHGUV
15 EFECTOS ADVERSOS (III)COAGULOPATIAS: - alteración función plaquetar ( no cantidad) por alteración del tromboxano A2; - inadecuada fibrinolisis favoreciendo la hemorragia - alteración en la formación del trombo INFECCION:Tª ( 3 primeras horas: inoculación) - altera producción atc ( células T) - menor eficacia de neutrófilos ( rad libres y NO) - posquirúrgicos (Tª: 34ºC en cirugía Mayor) tardan 5h en normotermia. Cicatrización (colágeno) TRAUMATISMOS ( excepto TCE) principal causa de mortalidad: sangrado e infección Sesion SARTD-CHGUV
16 EFECTOS ADVERSOS (IV) SISTEMA ENDOCRINO: - Alt insulina: hiperglucemia- adrenalina y NA - Acidosis metabólica S. RENAL: - diuresis, disfunción tubular - eliminación electrolitos: Mg, K, Ca; P S. GASTROINTESTINAL: - alteración del ritmo intestinal: ileo paralítico - pancreatitis leves/moderadas ( amilasas) - elevación de enz hepáticos Sesion SARTD-CHGUV
17 FARMACOS ANESTESICOS Y TERMORREGULACIONSe afecta la FC y FD de los fármacos ya que los enzimas son muy sensibles a cambios de Tª RELAJANTES M: aumentan su duración: VECURONIO x 2: si 2ºC Tª; ROCURONIO + ATRACURIO 60% t relajación si 3ºC A. VOLATILES:La solubilidad aumenta en hipoT, no afecta a la potencia (Pp) pero enlentece la recuperación de la conciencia F. INTRAVENOSOS: PROPOFOL : 30% enlentecimiento aclaramiento FENTANILO : 15% OTROS: beta-bloq, fenitoína, etc Sesion SARTD-CHGUV
18 MANEJO Y PREVENCION DE HIPOTERMIA PERIOPERATORIASesion SARTD-CHGUV
19 Cuidado del paciente: Mantener HOMEOSTASIS INTERNAOBJETIVOS: VALORAR QUE MEDIDAS TENEMOS A NUESTRO ALCANCE PARA MANTENER O RESTABLECER AL PACIENTE CON Tª LO MAS FISIOLOGICA POSIBLE INDICACIONES /CONTROVERSIAS DE HIPOTERMIA COMO TTO Sesion SARTD-CHGUV
20 HIPOTERMIA –GESTION RECURSOSDisminución 1.5ºC > normal: 2500 – 7000 $/ paciente quirúrgico Infección (65%) transfusión (75%) CMV (35%) mortalidad (55%) Isquemia M (43%) estancia (40%) Estancia UCI (43%) *Brown C et al: Maintaining intraoperative normothermia: a meta-analysis of outcomes with cost: AANA Journal/April 1999,67;2: * Fledler M: Thermoregulation: Anesthetic and perioperative concers. AANA Journal; 2001; 69,6: Sesion SARTD-CHGUV
21 PREVENCION ES LA MEDIDA MAS EFICAZMINIMIZAR LA REDISTRIBUCION: uso de VD preoperatorio (sólo útil <1 h de cirugía) PRECALENTAMIENTO: de tejidos periféricos: VD + reducción gradiente central ESTÁNDAR DE CALIDAD: rutina clínica: ++ confort + inserción de catéteres VD FARMACOLOGICA: ¿ nifedipino ? : 20mg vo 12h + 10 mg sublingual 1.5h evitan 1ºC durante cirugía PREVENCION ES LA MEDIDA MAS EFICAZ Sesion SARTD-CHGUV
22 CALENTAMIENTO CUTANEO (I)METODOS PASIVOS:CUBRIR EL CUERPO. Cara y parte sup del tronco + sensibles pérdida de calor es proporcional al área expuesta METODOS ACTIVOS: - S. Agua circulante: limitados por posición (debajo). El 90% pérdida en la porción anterior del cuerpo Pueden producir necrosis ( H20 a 40-42ºC)+ compresión vasos subcutáneos por el peso del cuerpo .Encender 20 min antes de cirugía - S. Aire: cobertores de plástico o papel + filtro - S. Radiación: no necesitan contacto ( UCIs neonatos) - Sesion SARTD-CHGUV
23 Sesion SARTD-CHGUV
24 CALENTAMIENTO CUTANEO (II)- Calentamiento de vía aérea y humidificadores: < 10 % pérdidas por metabolismo respiratorio: 2/3 humidificar + 1/3 calentar - S. Agua caliente: líquidos calientes en zonas de alto flujo sanguíneo ( axilar, ingles, etc) * ASA técnica peligrosa: quemaduras perioperatorias Reglamentos prohiben Tª de calentamiento >41ºC * ASA base de datos reclamaciones. Sesion SARTD-CHGUV
25 CALENTAMIENTO CUTANEO (III)Tª QUIROFANO: eficaz a 24ºC ( molestias staff) PERFUSIONES: -1 l de cristaloides 21ºC : ºC . ( real x 2 por lentitud redistribución. Usar calentadores si >2l/hora -Derivados hemáticos: perfusión lenta (1l/h). Sólo deben usarse los calentadores que aumentan la Tª del producto durante la transfusión, ( desde el sistema al paciente se vuelve a enfriar) siendo los de tipo contracorriente ( calientan los fluidos hasta que llega al paciente) los más eficaces * Proscritos : baños termorreguladores ( hemólisis, infección, etc) Sesion SARTD-CHGUV
26 CALENTAMIENTO CUTANEO (IV)TODOS RIESGO DE QUEMADURA AGRAVADO POR DESINFECTANTES (> YODO) ANCIANOS: fragilidad capilar, caquexia, etc ESTRATEGIA MEJORAR SEGURIDAD Y EFECTIVIDAD: TRATAR DE CALENTAR LA MAYOR SUPERFICIE CORPORAL POSIBLE FACILITA QUE LA CANTIDAD TOTAL DE CALOR SEA TRANSFERIDA IGUAL SIN EXCESIVO CALENTAMIENTO DE UNA ZONA CORPORAL CONCRETA Sesion SARTD-CHGUV
27 TTO del TEMBLOR: Inhibidores de recaptación de 5-HT, Norepinefrina y dopamina: tramadol , ondasetron A-2 adrenérgicos: clonidina Antagonistas NMDA: sulfato de mg, ketamina Inhibidores de colinesterasa: fisostigmina Agentes inductores: propofol, Mórficos: alfentanil, fentanilo ( ED) ( R-mu) **MEPERIDINA: R- kappa; Inhibidor-5-HT; actividad no competitiva con ant R-NMDA; alfa-2 adrenoceptores en locus ceruleus * De White et al: Perioperative shivering. Anesthesiology 2002;96:467-84 Sesion SARTD-CHGUV
28 NORMOTERMIA EN CUIDADOS CRITICOSSesion SARTD-CHGUV
29 MONITORIZACION ANALITICA: iones, glucemia, coagulación EL CONTROL DE LA TEMPERATURA DEBE INSTAURARSE EN UC COMO “GOLD ESTÁNDAR” MEJORES CUIDADOS POSIBLES: standares de actuación—protocolizados (todo el personal) MONITORIZACION ANALITICA: iones, glucemia, coagulación REPOSICION HIDROELECTROLITICA Y NUTRICION ADECUADA: ( AAS) MEDIDAS ACTIVAS DE CALENTAMIENTO: mantas térmicas AJUSTES EN DOSIS DE FARMACOS PROFILAXIS ENERGICA DE INFECCIONES TRATAMIENTO ACTIVO DEL TEMBLOR Sesion SARTD-CHGUV
30 HIPOTERMIA –C. CRITICOSPacientes desnudos: baños, ropa de cama fría, R-X Transfusiones masivas, politraumatizados Quemados Patología concomitante: desnutrición (AAS) Técnicas de depuración renal: HDFC: bajan la Tª en 4.6º C * Holzclaw B:; Shivering in acutely ill vulnerable populations: AACN 15, 2; 2004: Sesion SARTD-CHGUV
31 FIEBRE E HIPERTERMIA RESPUESTA NEUROENDOCRINA Y ADAPTATIVA A LA INFECCION AUMENTO DE: cortisol GH aldosterona PA DISMINUYE: H. Antidiurética * consenso: ANTIPIRETICOS SI Tª > 39ºC TTO ETIOLOGICO Sesion SARTD-CHGUV
32 HIPOTERMIA INDUCIDA Sesion SARTD-CHGUV
33 HIPOTERMIA COMO MECANISMO PROTECTORAtenuar el daño metabólico durante la isquemia Reducir la isquemia cerebral Prevenir el daño cerebral secundario Mejorar el pronóstico neurológico Eliminar la hipertermia incontrolada ( sepsis, etc) y sus efectos adversos * Mayer S et al: Clinical trial of a novel surface cooling system for fever control in neurocritical patienst. Crit Care Med 2004, 32;12: * Polderman KH et al: Induced hypothermia in traumatic brain injury. Intensive Care Medicine 2004;30: Sesion SARTD-CHGUV
34 ISQUEMIA BAJO FLUJO SANGUINEO A LAS CELULAS COMO RESULTADO DE :ICTUS hemorrágico o isquémico lesiones cerebrales ( traumáticas o no) IAM Parada cardiaca Sesion SARTD-CHGUV
35 HIPOTERMIA INDUCIDA METODOSINVASIVOS: mediante catéteres caros, iatrogénicos, personal experto NO INVASIVOS: mantas, paños , etc no controlables, poco eficaces, etc Sesion SARTD-CHGUV
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38 INDICACIONES Y OBJETIVOS (I)ICTUS: ayuda a controlar elevaciones de PIC PARADA CARDIACA: demanda de O2 y la producción de radicales libres LESIONES CEREBRALES ( TCEs) previene el daño neuronal secundario por reducción de la isquemia HIPERTERMIA INCONTROLADA: mantenimiento o recuperación de normotermia ATENUAR EL PROCESO DE DETERIORO METABOLICO Sesion SARTD-CHGUV
39 INDICACIONES (II) PARADA CARDIACA: FV / TV (15 min) recuperación CE <60 min (E –I) . ASISTOLIA ( E-III) TCE: control PIC (E-I) ACV: infarto severo de A cerebral media (E-III) HSA: prevención de vasoespasmo (E-IV) CIRUGIA DE A INTRACEREBRAL: (E-IIb) C. A. AORTICO TORACO-ABD: (E-III) protección espinal y cerebral C.CARDIACA: (E-III) neuroprotección *International Brain Hypotermia Symposium. Feb Tokyo *Polderman K: APlication of therapeutic hypothermia en ICU. Intensive Care Med (2004) 30: ; *Henderson et al: Hypothermia in the manangement of traumatic brain injury. Intensive Care Med (2003)29: Sesion SARTD-CHGUV
40 HIPOTERMIA INDUCIDA MONITORIZACION EXTENSA: electrolitos, coagulación, etc) VALORAR LA SEDACION Y/O RELAJACION TTO EN CONTROVERSIA (duración, inicio y mantenimiento EQUILIBRIO RIESGOS /BENEFICIOS U CRITICOS O QUIROFANO RECALETAMIENTO PROGRESIVO EFECTIVIDAD:PROTOCOLIZACION + EXTRICTA VIGILANCIA + MONITORIZACION Sesion SARTD-CHGUV