1

2 Thomas Graham

3

4 John J. Abel

5

6 George Haas

7

8

9 Główne metody leczenia nerkozastępczego:Hemodializa Dializa otrzewnowa Przeszczep nerki

10 Inne techniki: Hemofiltracja Hemoperfuzja PlazmaferezaTechniki „ciągłe”

11 Hemodializa Oddziaływanie na osocze chorego płynem leczniczym (dializacyjnym) o składzie zbliżonym do składu osocza człowieka zdrowego poprzez błonę półprzepuszczalną pozwalającą na swobodne, dwukierunkowe przenikanie drobin małej i średniej wielkości

12

13 Hemodializa –dyfuzja i ultrafiltracjaTransport substancji przez kanały filtracyjne (pory) błony filtracyjnej zachodzi na drodze dyfuzji i ultrafiltracji

14 Hemodializa - dyfuzja Polega na przechodzeniu cząsteczek rozpuszczonych w wodzie przez błonę dializacyjną na drodze ich samorzutnego, bezwładnego ruchu Zależy od: - m.cz. rozpuszczonych substancji - gradientu stężeń - oporności błony

15 Hemodializa - dyfuzja Zależy od:wielkości przepływu krwi przez dializator wydajności dializatora wynikającej z jego budowy wielkości przepływu płyny dializacyjnego m.cz. dyfundującej substancji

16 Hemodializa - ultrafiltracjaPrzechodzenie przez błonę filtracyjną wody i substancji w niej rozpuszczonych wymuszone ciśnieniem hydrostatycznym i/lub osmotycznym

17 Hemodializa - ultrafiltracjaZależy od: TMP – ciśnienia przezbłonowego (Rkrew mmHg, Rdial-do-20mmHg) Kuf – współczynnik utrafiltracji (ilość ml płynu przechodząca przez błonę przy TMP=1mmHg) [zwykle 3 – 7ml/h/mmHg] high-flux - >10

18 Hemodializa – płyn dializacyjnySkład Pł. Octanowy* Pł. Wodorowęglan. Na K 0-4.0 Ca Mg Octany 35-38 3-5 HCO3- 31-32 pH różne pCO2 0.5 90-100 *stosowany wyjątkowo

19 Aparat do hemodializy- „sztuczna nerka”

20 Hemodializa - dializator

21 Hemodializa - dializatorwarstwowe, zwojowe, kapilarne błony: celulozowe, z octanu celulozy, celulozowo-syntetyczne, syntetyczne (polisulfonowe, poliakrylonitrylowe, poliamidowe)

22 Hemodializa - dializatorWarstwowy – sterylizowany formaliną, duża utrata krwi, trudna kontrola ultrafiltracji Zwojowy - duża utrata krwi, trudna kontrola ultrafiltracji

23 Hemodializa - dializatorKapilarny – najbliższy ideałowi: -wysoki stopień oczyszczenia dla małych i średnich cząsteczek -efektywna ultrafiltracja -minimalna ilość krwi traconej -możliwa wielokrotna reutylizacja

24 Hemodializa - dializatorPrzepływ krwi – ml/min  przepływu krwi o 100% powoduje wzrost klirensu mocznika o 20-50%

25 Hemodializa - dializatorPrzepływ dializatu – ok. 500 ml.min  przepływu dializatu z 500 do 800 ml/min powoduje wzrost klirensu mocznika o 10%

26 Hemodializa – dializator - reutylizacjaNajczęściej automatyczna(np.Renatron) płukanie kontrola szczelności czyszczenie kontrola objętości + sterylizacja (chemiczna [ETO] lub fizyczna prom.  lub para wodna)

27 Hemodializa – dostęp naczyniowyCZASOWY – dwukanałowe cewniki dializacyjne ( w tym tzw. pernamentne) [żż. podobojczykowe, szyjne, udowe] powikłania ostre [perfofacja żyły, nakłucie tętnicy, odma opłucnowa, zator powietrzny, zaburzenia rytmy] powikłania odległe [zakażenia, zakrzepica cewnika, zakrzepica/zwężenie żyły, niedostateczna podaż cewnika]

28 Hemodializa – dostęp naczyniowyTRWAŁY – przetoka t-ż Cimino-Bresci [t. promieniowa+ż. odpromieniowa] przetoka t-ż na ramieniu przetoka t-ż na kk. Dolnych syntetyczne protezy naczyniowe [Gore-Tex]

29 Hemodializa – dostęp naczyniowy

30 Hemodializa – dostęp naczyniowy

31 Hemodializa - wskazaniaOstra niewydolność nerek – wskazania kliniczne: przewodnienie grożące obrzękiem płuc lub mózgu nadciśnienie tętnicze oporne na leczenie farmakologiczne stany hiperkatabolizmu drgawki i drzenia metaboliczne skaza krwotoczna przygotowanie do zabiegu chirurgicznego

32 Hemodializa - wskazaniaOstra niewydolność nerek – wskazania biochemiczne: stężenie potasu > 6.5 mmol/l stężenie mocznika > 150 mg/dl kwasica metaboliczna pH < 7.2

33 Hemodializa - wskazaniaPrzewlekła niewydolność nerek Kt/Vurea < 2.0 [tygodniowy klirens mocznika przeliczony na objętość dystrybucji mocznika] nPNA < 0.8 g/kg/d [znormalizowany wskaźnik szybkości generacji mocznika w przeliczeniu na białko w diecie]

34 Hemodializa - wskazaniaPrzewlekła niewydolność nerek Kt/V=2.0 odpowiada Clcrea około 9 – 14ml/min, co z kolei odpowiada stężeniu kreatyniny około 8 – 10mg% [nefropatia cukrzycowa – rozważyć już przy stężeniu kreatyniny ok. 5mg%]

35 Hemodializa - wskazaniaZatrucia lekami i toksynami, m.in..: metanol aspiryna glikol etylenowy lit mannitol teofilina

36 Hemodializa - przeciwwskazaniaostatnie stadium choroby nowotworowej nieodwracalne zaburzenia świadomości brak zgody pacjenta

37 Hemodializa - powikłaniahipotonia – zbyt duża lub zbyt szybka Uf, niskie [Na] w płynie dializacyjnym, niewłaściwa temperatura płynu dializacyjnego postępowanie – pozycja Trendelenburga, % NaCl,  Uf

38 Hemodializa - powikłaniahipertonia – znaczne przewodnienie, zbyt duża Uf, wydializowanie leków, hiperkalcemia, hipoglikemia postępowanie – leki p-nadciśnieniowe

39 Hemodializa - powikłaniakurcze mięśni świąd skóry gorączka i dreszcze z. niewyrównania reakcja na dializator [anafilaktyczna lub niespecyficzna] zator powietrzny krwawienia

40 HD wysokoefektywna Dializatory o Kuf< 10 i KoA >700 Wada:częsty zespół niewyrównania

41 HD high-flux Kuf >10 Zalety: -usuwa średnie cząsteczki-usuwa 2mikroglobulinę Wady: -ryzyko wstecznej ultrafiltracji

42 Hemofiltracja Przemieszczenie z krwi wody i sub-stancji w niej rozpuszczonych przez wysoko porowatą, półprzepuszczalną błonę, głównie na drodze ultrafiltracji. Siłą wymuszającą jest ujemne ciśnie-nie ( mmHg) na zewnątrz błony.

43 Hemofiltracja Bardzo duże ilości ultrafiltratu (>1200ml/h = śr.30-40l/zabieg) stąd konieczność podawania płynu zastępczego o składzie zbliżonym do osocza: hemofiltracja predilucyjna hemofiltracja postdilucyjna

44 Hemofiltracja - wskazaniaONN lub PNN u chorych z niewydolnością krążenia, ch.n.s, cukrzycą usuwanie toksyn egzo- i endogennych (2mikroglobulina) ciężka niewydolność krążenia oporna na leczenie

45 Hemoperfuzja Usuwanie szkodliwych związków bezpośrednio z krwi w wyniku ich osadzania na substancjach adsorbujących Kolumny wypełnione granulatem z węgla aktywowanego lub żywic [każda granulka pokryta półprzepuszczalną błoną celulozową]

46 Hemoperfuzja - wskazaniaLeczenie ostrych zatruć: antydepresanty trójcykliczne benzodwuazepiny teofilina grzyby

47 Plazmafereza Oddzielanie i usuwanie osocza wraz z zawartymi w nim czynnikami chorobotwórczymi od elementów morfotycznych krwi. sedymentacyjna – samoistna lub wirówkowa filtracyjna – plazmafiltry z błonami półprzepuszczalnymi

48 Plazmafereza - wskazaniaRPGN – pC anty GBM, KI, C-ANCA nefropatia IgA – KI, pC IgA paraproteinemia z z. Nadmiernej lepkości – paraproteiny HUS – KI z. Guillain-Barre – pC p-osłonkom mielinowym tyreotoksykoza – T3,T4, TGB niektóre zatrucia – digoksyna, muchomor sromotnikowy

49 Techniki ciągłe ciągła tętniczo-żylna/żylno-żylna hemofiltracja [CAVH/CVVH] ciągła tętniczo-żylna/żylno-żylna hemodializa [CAVHD/CVVHD] ciągła tętniczo-żylna/żylno-żylna hemodialfiltracja[CAVHDF/CVVHDF]

50 Techniki ciągłe W technikach tętniczo-żylnych siłą napędzającą przepływ krwi przez układ drenów i filtr jest ciśnienie tętnicze krwi – nie wymagają specjalistycznej aparatury lecz odpowiedniego, gotowego zestawu [np.: Gambro FH55d, FH 66D, Fresenius AV-400, AV-600] Techniki żylno-żylne odpowiedniej apara-tury

51 Techniki ciągłe - wskazaniaONN u chorych z niestabilnym krążeniem, we wstrząsie, w przebiegu oparzeń kontrola leczenia pozajelitowego w NN niewydolność wielonarządowa kardiogenna niewydolność serca leczenie zaburzeń RKZ i elektrolitowych śpiączka wątrobowa hipertermia niektóre zatrucia [lit, prokainamid]