1 Thrombose Diagnostik und Therapie

2 Dritthäufigste akute kardiovaskuläre ErkrankungHintergrund tiefe Venen Thrombose Lungenembolie 95% 50% Inzidenz von 0.5 : 1000 Todesfällen /Jahr hohe Frühletalität: Innerhalb der ersten 2h ereignen sich 45–90% aller Todesfälle Die wichtigste Frühkomplikation ist die Lungenembolie, die in über 95 Prozent durch eine Phlebothrombose verursacht wird. Das Risiko der Lungenembolie nimmt mit der Ausdehnung der Thrombose zu. Die Hälfte der Patienten mit einer proximalen Beinvenenthrombose haben eine Lungenembolie, die meist oligo- oder asymptomatisch ist. Zudem erleiden ein Drittel der Patienten, die der Diagnose der Thrombose entgehen und nicht behandelt werden, symptomatische Lungenembolien. ADAC im Jahr 2013 auf einen historischen Tiefststand gesunken. Danach kamen in diesem Jahr im Straßenverkehr 3290 Menschen ums Leben Inzidenz von 3 : 1000 Dritthäufigste akute kardiovaskuläre Erkrankung 30% Dt Ärztebl 1997; 94: A-301–311, Anaesthesist 2002 · 51:427–445

3 Tiefe Venenthrombose (TVT)Definition Thrombotischer (Teil-)Verschluss der tiefen (subfaszialen) Leitvenen der Extremitäten, des Beckens und des Schultergürtels Synonyma: Phlebothrombose, tiefe Thrombophlebitis Thrombophlebitis Entzündlicher, thrombotischer (Teil-) Verschluss der oberflächlichen (epifaszialen) Venen Synonyma: Varikophlebitis In der Isar test 4 studie verglichen wir einen Sirolimsfreisetzenden stent mit bidegradabeler Polymerbeschichtung mit zwei führenden Limus eluting Stents mit permantenter polymerbeschichtung. Dem everolimus eluting Xience Stent und dem sirolimus eluting Cypher sent. Der stent mit biodegradabeler Polymerbeschichtung wurde im Rahmen des Isar Stentprojekts entwickelt. Sirolimus eluting , beschichtet mit einem biodegradabelen Polymer, auf einem dünnmaschigem stent aus rostfreiem stahl mit microporöser oberfläche Inzidenz von 3 : 1000 Dritthäufigste akute kardiovaskuläre Erkrankung

4 Tiefe Venenthrombose (TVT)Tiefes und oberflächliches Venensystem werden durch eine Faszie getrennt, Über die Vv. perforantes bestehen zahlreiche Verbindungen zwischen den tiefen und oberflächlichen Venen. Tiefes Venensystem oberflächliches Venensystem Perforantes

5 Multifaktorielles GeschehenPathogenese der TVT Virchow´sche Trias Strömungsverlangsamung Hyperkoagulabilität Gefäßwandveränderung Multifaktorielles Geschehen

6 Thrombose-EntstehungPrädisposition APC-Resistenz / Faktor-V Leiden (RR 7) Protein-C-Mangel (RR 3.8) Prothrombin 20210A-Mutation (RR 3-4) Antithrombin-III-Mangel (RR 2-4) Hyperhomocysteinämie (RR 2.5) Protein-S-Mangel (RR 1-2) Antiphospolidid-AK (RR ?) Kombinierte Defekte Auslöser Operation Trauma Ruhigstellung Östrogene Thrombose

7 Auslöser

8 VTE - Risikofaktoren Starke Risikofaktoren (Odds Ratio > 10):Moderate Risikofaktoren (Odds Ratio 2-9): Schwache Risikofaktoren (Odds Ratio <2): Fraktur der unteren Extremität (letzten 3 Monaten ) Arthroskopische Knieoperation Bettruhe > 3 Tage Diabetes mellitus Autoimmunkrankheiten Bluthochdruck Hüft- oder Kniegelenkersatz Blutübertragung Unbeweglichkeit aufgrund sitzen (z.B. längere Auto oder Flugreisen ) Zentral venösen Leitungen Schweres Trauma Herzinfarkt (innerhalb letzten 3 Monaten ) Chemotherapie Atemstillstand Zunehmendes Alter Vorherige venösen Thromboembolien Blutbildende Substanzen Laparoskopische Chirurgie (z.B. Cholezystektomie) Hormonersatztherapie Rückenmarksverletzung In -vitro-Fertilisation Maligne Erkrankung (Metastasen) Fettleibigkeit Schwangerschaft Orales Kontrazeptivum Krampfadern Paralytischer Schlaganfall Wochenbett Infektionen (z.B. HIV) Thrombophilie

9 Tiefe Venenthrombose - BefundLokaler Befund: Schmerz Strömungszyanose Schwellung (epifasziales Ödem) Vermehrte Venenzeichnung (Pratt‘sche Warnvenen)

10 Klinische Untersuchung aber häufig unauffällig !TVT Befund - Schmerz Wadenfülle & -schmerz (subfasziales Ödem) Bei Dorsalflexion des Fußes (Homans) Bei Wadenkompression (Meyer) Bei Kompression mit RR-Manschette (Löwenberg) Druckschmerz über thrombosierten Venen Fußsohle (Payr) Kniekehle (Pratt) Adduktorenkanal Leiste (Rielander) Medikamentenbeschichtete Stents sind mit einem geringen Anstieg später Restenosen und Stentthrombosen assoziert. Das zu grundeliegende pathophysiologische Korrelat könnte in einer Chronische Entzündungsreaktion und verzögerte Heilung der arteriellen Gefäßwand durch permanente Polymerbeschichtungen medikamentenfreisetzender Stents Klinische Untersuchung aber häufig unauffällig ! 10

11 Klinische ThrombosezeichenO' Donnell Haeger Molloy TVT+ TVT- TVT+ TVT- TVT+ TVT- Schmerz 78% 75% 90% 97% 48% 23% Druckschmerz 76% 89% 84% 74% 43% 35% Ödem 78% 67% 42% 32% 43% 26% Verfärbung 24% 38% Homan positiv 56% 61% 33% 21% 11% 11% Sensitivität % % % Spezifität % % % O'Donnell et al. 1980, Haeger 1969, Molloy et al. 1982

12 ThrombosewahrscheinlichkeitWells-Score Malignom (aktiv oder therapiert in letzten 6 Mo) 1 Lähmung oder Z. n. Gips untere Extremität 1 Kürzlich bettlägerig  3 Tage oder größere Op. letzte 3 Mo 1 Früher schon dokumentierte Thrombose 1 Umschriebener Druckschmerz über tiefen Venen 1 Schwellung gesamtes Bein 1 Unterschenkelschwellung  3 cm im Seitenvergleich 1 Einseitiges dellenbildendes Ödem 1 Vermehrte oberflächliche Venenzeichnung (nicht Varizen!) 1 Alternativ-Diagnose  tiefe Venenthrombose –2  2 Punkte: Thrombose wahrscheinlich Wells et al. 2003

13 tief Venenthrombose -Probleme-Übersehene Diagnose: 50% falsch negativ Fehldiagnose: 30 – 50% falsch positiv Verschleppte Diagnose: Latenz 1 – 2 Wochen Letalität: Unbehandelt 5 – 10% Antikoagulation %

14 TVT - Differentialdiagnosen3. 1. Schwellung Thrombophlebitis Kardiale Ödeme Lymphödem Akute Arthritis Ruptur einer Bakerzyste Rötung / Überwärmung Erysipel Belastungsabhängigkeit Muskelfaserriß 4. 2. Medikamentenbeschichtete Stents sind mit einem geringen Anstieg später Restenosen und Stentthrombosen assoziert. Das zu grundeliegende pathophysiologische Korrelat könnte in einer Chronische Entzündungsreaktion und verzögerte Heilung der arteriellen Gefäßwand durch permanente Polymerbeschichtungen medikamentenfreisetzender Stents I. 5. . 14

15 Take Home Massage TVT Anamnese und körperliche Untersuchung sind alleine nicht geeignet eine TVT zu diagnostizieren bzw. auszuschließen Diagnostik immer am gleichen Tag Wenn nicht möglich, sollte eine Antikoagulation bis zum sicheren Ausschluss eingeleitet werden

16 Thrombose Diagnostik D-Dimer

17 Thrombose apparative DiagnostikSonographie (Doppler, B-Bild, Duplex) Venenverschlußplethysmographie (Photoplethysmographie - "LRR") Radiofibrinogentest Thermographie (Phlebodynamometrie) (Fußvolumetrie) Phlebographie CT (V.a. Becken- und Cavathrombose) (MR-Angiographie)

18 Sonographische Diagnostik bei TVTSensitivität Spezifität Doppler 88% ( ) 84% ( ) B-Bild 89% ( ) 97% ( ) Duplex 95% ( ) 87% ( ) Farb-Duplex 93% ( ) 95% ( )

19 Sonographische Diagnostik bei TVT - Doppler

20 Dopplersonographie der Becken-Bein VenenSpontane Signale: Atemmodulation des Rückflusses zum Herzen und Herzmodulation (Spontaneous Sounds) Induzierte Signale: Einfluss der Kompressionsmanöver (Augmented Sounds) Leiste: Valsalva Manöver, Ober- und Unterschenkelkompression Kniekehle: Ober- und Unterschenkelkompression Innenknöchel: Fußsohlen- und Wadenkompression

21 Dopplersonographie V. femoralis: NormalbefundValsalva ss as

22 Dopplersonographie V. femoralis:Thrombose

23 Kompressionssonographie (FKDS)der rechten Leiste: Normalbefund

24 Kompressionssonographie (FKDS) der linken Leiste: frische ThromboseBei TVT nicht komprimierbare Vene mit Binnenechos Bei der frischen TVT erhebliche Vergrößerung des Durchmessers der thrombosierten Vene

25 Dopplermessung oder HTG im Bereich der thrombosierten VeneEinmündung (Crosse) der sekundär thrombosierten V. saphena magna

26 Phlebographie bei V. a. TVTPrimär wenn Ultraschall nicht prompt verfügbar Sekundär bei unklarem Ultraschallbefund bei Diskordanz Klinik / Ultraschall nach Ultraschall-Diagnose einer TVT zur exakten Beurteilung und Dokumentation der Thromboseausdehnung

27 Computertomographie bei V. a. TVTVenenkompression vs. Venenthrombose Suche nach (maligner) Grunderkrankung Präzisierung der prox. TVT-Ausdehnung

28 Algorithmus bei ThromboseverdachtKlin. Verdacht

29 Therapie der Becken-Bein-Venenthrombose1. Antikoagulation 2. Kompressionsverband Kompressionsstrumpf Klasse II 3. Beinhochlagerung 4. Katheter-gestützte lokale Lyse bei ausgedehnten Beckenventhrombosen

30 Therapie-Regime VTE Bridging Switching Single-Drug-Approach VKANMH > 5 d VKA Switching ≥80a Verapamil 2x 110 mg NMH >5 d 2x 150 mg Dabigatran edoxaban GFR30-50 ml/min < 60 kg Potente P-gp-Inhib. NMH > 5 d 1x 60 mg Edoxaban 1x 30 mg KI < 30 ml/min Use in Patients with Renal Impairment: Nonvalvular Atrial Fibrillation Avoid the use of XARELTO in patients with CrCl <15 mL/min since drug exposure is increased. Periodically assess renal function as clinically indicated (i.e., more frequently in situations in which renal function may decline) and adjust therapy accordingly. Discontinue XARELTO in patients who develop acute renal failure while on XARELTO. For patients with CrCl >50 mL/min: 20 mg orally, once daily with the evening meal For patients with CrCl mL/min: 15 mg orally, once daily with the evening meal Treatment of Deep Vein Thrombosis (DVT), Pulmonary Embolism (PE), and Reduction in the Risk of Recurrence of DVT and of PE:   Avoid the use of XARELTO in patients with CrCl <30 mL/min due to an expected increase in rivaroxaban exposure and pharmacodynamic effects in this patient population. Prophylaxis of Deep Vein Thrombosis Following Hip or Knee Replacement Surgery:  Avoid the use of XARELTO in patients with CrCl <30 mL/min due to an expected increase in rivaroxaban exposure and pharmacodynamic effects in this patient population. Observe closely and promptly evaluate any signs or symptoms of blood loss in patients with CrCl 30 to 50 mL/min. Patients who develop acute renal failure while on XARELTO should discontinue the treatment Nierenfunktionsstörungen Die begrenzten klinischen Daten von Patienten mit einer schweren Nierenfunktionsstörung (Kreatinin-Clearance 15 – 29 ml/min) weisen auf signifikant erhöhte Rivaroxaban Plasmakonzentrationen hin. Deshalb ist Xarelto bei diesen Patienten mit Vorsicht anzuwenden. Die Anwendung bei Patienten mit einer Kreatinin-Clearance < 15 ml/min wird nicht empfohlen (siehe Abschnitte 4.4 und 5.2). Bei Patienten mit einer mittelschweren (Kreatinin-Clearance 30 – 49 ml/min) oder einer schweren Nierenfunktionsstörung (Kreatinin-Clearance 15 – 29 ml/min) werden die folgenden Dosierungen empfohlen: – Zur Prophylaxe von Schlaganfällen und systemischen Embolien bei Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern beträgt die empfohlene Dosis 15 mg einmal täglich (siehe Abschnitt 5.2). – Zur Behandlung von TVT, Behandlung von LE sowie Prophylaxe von rezidivierenden TVT und LE: Patienten sollten in den ersten 3 Wochen mit 15 mg zweimal täglich behandelt werden. Anschließend beträgt die empfohlene Dosierung 20 mg einmal täglich. Eine Dosisreduktion von 20 mg einmal täglich auf 15 mg einmal täglich sollte dann in Erwägung gezogen werden, wenn das abgeschätzte Blu tungsrisiko des Patienten höher ist als das Risiko für rezidivierende TVT und LE. Die Empfehlung zur Anwendung von 15 mg basiert auf einer PK-Modellierung und wurde nicht in klinischen Studien getestet (siehe Abschnitte 4.4, 5.1 und 5.2). Bei Patienten mit einer leichten Nierenfunktionsstörung (Kreatinin-Clearance 50 – 80 ml/min) ist keine Dosisanpassung erforderlich (siehe Abschnitt 5.2). Single-Drug-Approach 2x 15 mg 3 Wochen 1x 20 mg Rivaroxaban KI < 15 ml/min 2x 10 mg 1 Wo 2x 5 mg Apixaban

31 VTE Rezidiv nach Absetzen der AntikoagulationVTE-Rezidiv-Risiko VTE Rezidiv nach Absetzen der Antikoagulation im 1. Jahr [%] danach [%/a] nach 5 a [%] VTE durch OP 1 0,5 3 VTE durch nicht chirurg. Risikofaktor 5 2,5 15 distale TVT Proximale idiopathische VTE 10 30 2. Idiopathisch VTE 7,5 45 VTE bei aktiver Krebserkrankung 75 3 Monate Antikoagulation empfohlen Blutungsrisiko unter Warfarin: erste 3 Mo: 3,06% (=9%/a) dann 2,7%/a Kearon, Chest 2012

32 Thrombophlebitis Kompressionstherapie Ggf. orale AntiphlogistikaBei ausgedehntem Befund: Heparinprophylaxe Crossennah: Antikoagulation

33 Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!