1 Tiroides: Hiper e hipotirodismo y nódulo tiroideoDaniela Arriagada Alejandra Navarrete Dr.Osorio Hospital Padre Hurtado Medicina-USACH

2 Fisiologia

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4 Hipertiroidismo Tirotoxicosis: Es la concentración alta de hormonas tiroideas debido a cualquier causa. Hipertiroidismo: Es una causa de tirotoxicosis en que la tiroides produce hormona tiroidea excesiva.

5 Causas Enfermedad de Graves Adenoma toxico Bocio multinodular toxicoTiroiditis subaguda Tiroiditis silente, incluyendo variaciones linfocitica y postparto. Hipertiroidismo inducida por yodo Excesiva produccion de TSH o enfermedad trofoblastica Excesiva ingesta de hormonas tiroideas

6 Manifestaciones clinicasGenerales Neuromusculares Oculares Cardiovasculares Digestivos Piel y anexos:

7 Manifestaciones clinicasNerviosismo e irritabilidad Palpitaciones y taquicardia Intolerancia al calor o aumento de la sudoracion Temblor Perdida o ganancia de peso Alteraciones en el apetito Polidefecacion o diarrea Edema de extremidades Intolerancia al ejercicio y disnea Paralisis subita Alteraciones menstruales Alteraciones de la fertilidad Alteraciones mentales Trastornos del sueño Cambios en la vision Fatiga y debilidad muscular Bocio (dependiendo de la causa) Mixedema pretibial ( Enf. de Graves

8 Diagnostico Historia clinica y examen fisico, donde se incluye:Peso y presion arterial Frecuencia y ritmo cardiaco Palpacion y auscultacion tiroidea ( tamaño, nodularidad y vascularizacion) Examen neuromuscular Examen ocular Examen dermatologico Examen cardiovascular Examen linfatico (ganglios y bazo)

9 Diagnostico Laboratorio TSH T4 total T4 Libre RIA T3 , T3 libreAnticuerpos tiroideos TRAb,TSI Captacion de yodo radioactivo* Scanner de tiroides* T3 reversa

10 Diagnostico diferencialCaptacion o N T3 Y T4 libre Tg* Tiroiditis subaguda Tiroiditis silente Hipertiroidismo inducida por yodo Excesiva ingesta de hormonas tiroideas* Nodulo funcionante o N Captacion TSH Adenoma Toxico Bocio multinodular Captacion difusa T3 Y T4 libre Oftalmopatia Manifestaciones cardiovasculares Perdida de peso Enf. De Graves Cintigrafia TSH-T4-T3 Clinica

11 Tratamiento Drogas Antitiroideas Se realiza en: EmbarazadasPacientes ancianos o con patologia cardiaca como pre-tratamiento Hipertiroidsmo leve y bocio pequeño

12 Tratamiento Drogas Antitiroideas Tionamidas b-bloqueadoresPropiltiuracilo: mg/dia Metimazol y Carbimazol b-bloqueadores Propranolol: mg /día Yodo y compuestos yodados Solucion de Lugol Medios de contrastes*

13 Tratamiento Yodo radioactivo (I131) Se realiza en ContraindicacionEnfermedad de Graves ( recidiva) Bocio multinodular tóxico Pacientes con cardiopatías Sujetos con graves reacciones adversas a las drogas Contraindicacion Embarazadas Lactancia

14 Tratamiento Cirugia Se realiza en: Potenciales complicacionesMala respuesta o complicaciones del propiltiouracilo en embarazadas o niños Bocio muy grande o multinodulares Adenomas tóxico de más de 3 cm Hipertiroidismo se acompaña de carcinoma tiroideo Potenciales complicaciones Hipoparatiroidismo Paralisis de cuerda vocales

15 Hipertiroidismo subclinicoCaracterizado por: TSH <0.1 µIU/ml Hormonas tiroideas normales Prevalencia <2% poblacion adulta y anciana. Importancia clinica Progresion a un hipertiroidismo sintomatico Efectos cardiacos Efectos sobre el esqueleto

16 Hipertiroidismo subclinicoManejo Hipertiroidismo subclinico Control clinico y de laboratorio (2-4 meses) TSH <0.1 µIU/ml No Si Hipertiroidismo transitorio Considerar tratamiento

17 HIPOTIROIDISMO

18 HIPOTIROIDISMO DEFINICION: El hipotiroidismo es un estado de hipofunción tiroidea que puede ser debido a distintas causas y produce como estado final una síntesis insuficiente de hormonas tiroideas.

19 HIPOTIROIDISMO CLASIFICACION: Dependiendo a que nivel del Eje Hipotálamo- Hipofisario- Tiroideo se produsca la alteracion : 1. Hipotiroidismo primario: Representa el 95% de todos los casos de hipotiroidismo. Se debe a una alteracion de la glándula tiroidea. 2. Hipotiroidismo secundario y terciario: Representan el 5% restante de las causas. Se debe a una alteración hipofisaria (Secundario) ó hipotalámica (Terciario).

20 HIPOTIROIDISMO CAUSAS: Hipotiroidismo PrimarioTiroiditis crónica autoinmune de Hashimoto Hipotiroidismo iatrogénico: Post-tiroidectomía Tras tratamiento con Iodo 131 (I-131 Tras radiación externa del cuello

21 HIPOTIROIDISMO CAUSAS: Hipotiroidismo PrimarioHipotiroidismo yodoinducido: Por defecto de yodo Por exceso de yodo: Efecto Wolff Chaikoff. Por Farmacos Defectos hereditarios de la síntesis de hormonas tiroideas Agenesia o disgenesia tiroidea: Enfermedades infiltrativas: Hemocromatosis, sarcoidosis, leucemia.

22 HIPOTIROIDISMO CAUSAS: Hipotiroidismo Secundario: Déficit de TSH:Adenoma hipofisario Síndrome de Sheehan Hipotiroidismo Terciario: Déficit de TRH

23 HIPOTIROIDISMO CLINICA: Fatiga ROTdisminuidos AtaxiaGanancia de peso por acumulacion de liquido Piel seca e intolerancia al frio Piel amarilla Cabello grueso y caida de este Bocio Voz ronca ROTdisminuidos Ataxia Constipacion Falta de concentracion y memoria Depresion Alteraciones menstruales e infertilidad

24 HIPOTIROIDISMO CLINICA Mialgias HiperlipidemiasBradicardia e hipotermia Tejidos con infiltacion mixedematosa

25 HIPOTIROIDISMO DIAGNOSTICO TSH---> Hipotiroidismo primarioPruebas adicionales: T4 libre Anticuerpos antititiroglobulina y antiperoxidasa : tiroiditis de Hashimoto Ecografia y /o TAC de Tiroides

26 HIPOTIROIDISMO Diagnostico:Hipotiroidismo Primario: TSH elevada; T4 libre baja. Hipotiroidismo Central: T4 libre baja; TSH normal o baja Hipotiroidismo subclinico: TSH elevadas con T4 Y T3 libres normales

27 HIPOTIROIDISMO LEVOTIROXINA: Dosis:1.6 mcg/Kg/diainiciar desde 12,5 mcg/dia hasta dosis maxima, dependiendo de : Edad, peso, estado cardiaco y de la duracion y severidad del hipotiroidismo Se controla cada 6 semanas, con TSH*, tambien se puede solicitar T4 libre. Con valores de TSH normales controles cada 6 meses y despues anuales

28 HIPOTIROIDISMO LEVOTIROXINA:Estrecho margen terapeutico por lo que pequeñas diferencias en absorcion pueden generar hipotiroidismo subclinico, clinico o hipertiroidismo.: Fármacos que interaccionan con la absorción (colestiramina, sulfato ferroso, Sucralfato, hidróxido de aluminio) o la metabolización. (anticonvulsivantes, Rifampicina).

29 HIPOTIROIDISMO SubclinicoDefinicion: Estado, por lo general asintomático, donde tenemos unas concentraciones séricas de T4 libre dentro de los límites normales, con una TSH ligeramente elevadas Prevalencia : % poblacion Mas frecuente en mujeres, edad avanzada y personas con dieta pobre en iodo

30 HIPOTIROIDISMO SubclinicoCausa mas frecuente: Tiroiditis de Hashimoto Progresion Hipotiroidismo: % Riesgos potenciales asociados a la condición : Progresión al hipotiroidismo Efectos cardiovasculares y neurosiquiatricos Hiperlipidemia, y a los efectos neurosiquiatricos

31 HIPOTIROIDISMO SubclinicoTRATAR: Pacientes con los niveles de TSH > 10 µIU/mL o TSH entre 5 y 10 µIU/mL que ademas presentan Bocio o anticuerpos antiperoxidasas positivos

32 HIPOTIROIDISMO SubclinicoTRATAR: Con dosis inicial de levotiroxina de 25 a 50 µg/dia Controlar TSH cada 6 a 8 semanas y ajustar dosis si es necesario. Se debe lograr valor de TSH entre 0,3 y 3,0 µIU/mL. Luego control anual

33 HIPOTIROIDISMO y EmbarazoEl hipotiroidismo no tratado durante el embarazo durante embarazo puede aumentar la incidencia: HTA materna, preeclampsia, anemia, hemorragia del postpartum, disfunción ventricular, del aborto espontáneo, de la muerte fetal y, el desarrollo anormal del cerebro. Prevenir---> Tratar hipotiroidismo

34 HIPOTIROIDISMO y EmbarazoRecomendación: pedir TSH antes del embarazo o durante el 1°. Controlar con TSH cada 6 semanas

35 HIPOTIROIDISMO y DM TIPO IPacientes con DM tipo I 10% de estos desarrollan tiroiditis cronica, manifestandose como bocio al examen fisico. 25 % de pacientes mujeres presentan tiroiditis posparto

36 HIPOTIROIDISMO e InfertilidadEs Frecuente la asociacion entre infertilidad y tiroiditis cronica e hipotiroidismo clinico o subclinico . Consultan por infertilidad o por aborto Terapia de reemplazo hormonal normaliza ciclos menstruales y fertilidad.

37 HIPOTIROIDISMO y DepresionUn pequeño % de pacientes con depresion tambien presentan hipotiroidismo por lo que se debe sospechar. El Litio puede inducir bocio e hipotiroidismo.

38 NODULO TIROIDEO Definicion:Clínica: se trata de un crecimiento localizado del tejido tiroideo (nódulo único) acompañado o no de crecimiento del resto del tiroides (bocio nodular). Ecografia: lesiones circunscritas o redondeadas con características ecogénicas diferentes.

39 IMAGENOLOGIA EcografiaCintigrafia: con Tc 99 es muy sensible para determinar funcionalidad de un NODULO TAC : 2° ELECCION Estadificacion de Ca RNM

40 Ultrasonografia de TiroidesMetodo mas utilizado para estudiar la Glandula Tiroides, permite: La evaluación morfológica y vascular. La ubicación intraoperatoria de lesiones Guía en procedimientos invasivos.

41 Ultrasonografia de TiroidesNODULO TIROIDEO: Frecuentes: En EEUU, EL % poblacion tiene nodulos palpables. 8 veces mas frecuente en mujeres. > 50 años: 50% poblacion tiene nodulos en Eco cervical La mayoria de los nódulos son benignos y corresponden hiperplasia nodular.

42 Nodulo tiroideo benigno:Caracteristicas ecograficas: Quísticos, con tabiques, sedimento . sólidos, ecogénicos y con calcificaciones en cáscara. (hallazgos mas infrecuentes)

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45 Nodulo tiroideo benigno:

46 Nodulo tiroideo malignoCaracteristicas ecograficas: En su mayoría sólidos, hipoecogénicos y mal delimitados Formaciones sólido-quísticas de predominio solido Halo,microcalcificaciones y sombra, alcanzan un valor.

47 CANCER TIROIDEO Entidad poco frecuenteRendimiento de Eco depende del tipo histologico EN 29 % de Ca tiroideo se observan microcalcificaciones en los nodulos Metástasis ganglionares: redondeadas y con pérdida de definición de los hilios.

48 Nodulo tiroideo maligno

49 Nodulo tiroideo maligno

50 BOCIO, CORTE LONGITUDINAL

51 Tiroiditis Tiroiditis de Hashimoto:Tiroides hipoecogénica, nódulos de bordes mal definidos, ecogénicos, menores de 6 mm, y con tabiques entre éstos. Otras tiroiditis, deben ser estudiadas con PAAF, como la : ENF. DE QUERVAIN TIROIDITIS FOCAL LINFOCIRICA

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53 Rendimiento de la Ecografia de Tiroides

54 PUNCION Y ASPIRADO POR AGUJA FINA (PAAF)Puede realizarse mediante palpación o bien bajo guía ecográfica. Se puede realizar por capilaridad o por aspiración. Se toman al menos seis muestras Deben ser de aspecto rojizo-amarillentas y fijarse inmediatamente después de su obtención.

55 PUNCION Y ASPIRADO POR AGUJA FINA (PAAF)

56 PUNCION Y ASPIRADO POR AGUJA FINA (PAAF)SENSIBILIDAD: 83 A 90 % ESPECIFICIDAD: 77 A 99 %