1 TQF/Ing. Virginia Mora SandovalResultados Fuera de Especificación y Resultados Fuera de Tendencia para la Mejora Continua TQF/Ing. Virginia Mora Sandoval

2 Conceptos y regulaciónFDA NOM-059 Conceptos y regulación

3 3.22 Buenas prácticas de laboratorio, al conjunto de reglas, procedimientos operacionales y prácticas establecidas para asegurar la calidad e integridad de las actividades realizadas en el laboratorio y de los datos analíticos obtenidos de ensayos o pruebas. 6.6 CAPA (6.6.1; Debe existir un sistema para la implementación de las CAPA resultantes de las no conformidades, quejas, devoluciones, fuera de especificaciones, auditorías, tendencias, y las que defina el propio sistema) 6.11 Revisión anual de producto ( ; Resumen con los datos de las operaciones críticas, controles de proceso y producto terminado que permita el análisis de tendencias). ( ; Registro de las desviaciones o no conformidades, resultados fuera de especificaciones, control de cambios, devoluciones, quejas, retiro de producto del mercado incluyendo el informe de la investigación y conclusiones de las acciones realizadas) NOM-059

4 9 Validación y Calificación (9. 7. 29 Validación y Calificación ( ; Debe establecerse un sistema de verificación continua de procesos que considere el monitoreo y evaluación de los atributos críticos de calidad, parámetros críticos de procesos y tendencias). 10.4 Sistemas de producción de productos estériles ( ; El monitoreo de partículas debe realizarse durante el proceso aséptico desde el ensamble del equipo, analizar las tendencias y verificar el cumplimiento de los límites de alerta y acción establecidos). Liberación de productos en investigación ( ; Los resultados fuera de especificaciones y desviaciones o no conformidades durante la fabricación deben ser investigados )

5 Qué es un OOS Out-of-Specification (OOS) Test Results.OOS incluye todos los resultados de las pruebas que se encuentran fuera de las especificaciones o criterios de aceptación, ya sea que hayan sido establecidos por el fabricante y/o por el laboratorio Qué es un OOS

6 Guidance for Industry Investigating Out-of-Specification (OOS) Test Results for Pharmaceutical Production FDA

7 1 2 3 Porqué investigar? Identificar la causa raíz de la fallaDeterminar el impacto del oos 2 Implementar acciones para evitar que se repita 3 Porqué investigar?

8 Si un lote es rechazado, ese resultado se debe tratar como un OOS?

9 Sí Para ver si otros lotes o productos se ven afectados.Identificación y aplicación de correctivos y acción preventiva Sí

10 Cómo debe ser la investigación?Minuciosa Oportuna Imparcial Científica Documentada Cómo debe ser la investigación?

11 Otras dudas… Cuando el OOS es falla analítica y NO de proceso.Cuando el OOS SÍ es de proceso (alcance) Debo reanalizar? Debo remuestrear? Promediar… correcto o incorrecto? Valores atípicos… los puedo tomar como buenos aunque sea un resultado fuera de tendencia? Cuando el resultado es obtenido por un maquilador… cuál es mi alcance, cuál es el de mi proveedor (maquilador)? Otras dudas…

12 Herramientas y metodologíaExisten 7 técnicas que han probado su efectividad para la solución de problemas y la mejora continua. Estas herramientas son usadas en iniciativas como Círculos de Calidad o Seis Sigma y sirven para detectar problemas, organizar información, generar ideas, analizar causas, tomar acciones, efectuar mejoras y establecer control. Herramientas y metodología

13 7 herramientas - RECOLECCIÓN DE DATOS - DIAGRAMA DE PARETO - HISTOGRAMA  - DIAGRAMA ISHIKAWA  - DIAGRAMA DE DISPERSIÓN  - GRÁFICA DE CONTROL  - ESTRATIFICACIÓN 7 herramientas

14 En nuestros días el problema no es la falta de datos, sino, por el contrario, el exceso de los mismos, aunque muchas veces sólo quedan almacenados; no son analizados. Check-list Dato que no me responde una pregunta, no sirve. Exceso de datos = ineficacia. Resguardo Recolección de datos

15 Desarrollado en los años 20 del siglo pasado por Walter Shewhart, la gráfica de control consiste en una línea central que corresponde al promedio en que se desarrolla el proceso y dos líneas equidistantes llamadas límites de control, que se calculan de tal manera que los valores que caen fuera de ellos son interpretados como indicaciones de una variación extraordinaria Indicador gráfico de capacidad y tendencias. Gráfica de Control

16

17 Teorema de tchebysheff

18 Zona A (m + 3s) Zona B (m + 2s) Zona C (m + 1s) Zona C (m - 1s) Zona B (m - 2s) Zona A (m - 3s)

19

20

21 Es un concepto muy sencillo. Consiste en contextualizar los datosEs un concepto muy sencillo. Consiste en contextualizar los datos. Es decir, que cuando analizamos información de un proceso se puedan separar los datos por categorías: proveedor, turno, región, empleado, etcétera Estratificación

22 Análisis de causa raíz (RCA)Es un método de resolución de problemas dirigido a identificar sus causas o acontecimientos. Se basa en el supuesto de que los problemas se resuelven mejor al tratar de corregir o eliminar las causas raíz, en vez de simplemente tratar los síntomas evidentes de inmediato. La prevención total de la recurrencia de una sola intervención no es siempre posible. Análisis de causa raíz (RCA)

23

24 Principios generales…Realizar la ejecución de medidas de mejoramiento en las causas raíz es más efectivo que simplemente tratar los síntomas de un problema. Para ser eficaz, el RCA debe realizarse de forma sistemática, con conclusiones y causas respaldadas por pruebas documentadas. Generalmente hay más de una causa potencial de un determinado problema. Para ser eficaz, el análisis, debe establecer todas las relaciones causales conocidas entre la causa(s) y el problema definido. Análisis de causa raíz transforma una antigua cultura que reacciona a los problemas a una nueva cultura que resuelve los problemas antes de que se intensifiquen, creando una reducción de la variabilidad y una actitud para evitar riesgos. Principios generales…

25 Tres características comunes de este enfoque de la culpa (para la solución de problemas) en las organizaciones son: Una falta de voluntad de los trabajadores a presentar información sobre un problema Análisis incompleto de los problemas mediante la conclusión de que "un error humano", fue la causa y Centrarse en exceso en "¿Quién lo hizo?“ en vez de identificar las causas de un problema preguntando específicamente “¿Por qué?”. Prevención… o culpa?

26 Terminar

27 Qué hacer para minimizar la frecuencia de OOSPNO robusto Justifiables/razonables Especificaciones Desarrollo robusto / validación / transferencia de Métodos analíticos Capacitación y Calificación eficiente de analistas y la supervisión Seguir los procedimientos normalizados de trabajo y si es necesario, proponer y promover cambios en ellos. BPD, BPL Qué hacer para minimizar la frecuencia de OOS

28 Análisis de casos prácticosINVESTIGACIONES INADECUADAS Investigaciones de fallo no se llevan a cabo / completado en el momento oportuno. No realizar las investigaciones oportunas , incluyendo fallos de estabilidad más allá de la fecha de caducidad. Informe de la investigación no incluye las acciones correctivas necesarias para prevenir las recurrencias similares. OOS resultados invalidados sin datos suficientes para respaldar las conclusiones , tales como analistas mal entrenados y problemas del equipo. Varios informes de investigación indican que el plan de acción correctiva es instruir a los analistas a seguir los procedimientos con más cuidado , sin embargo todos los analistas involucrados habían sido certificadas para llevar a cabo los análisis. Análisis de casos prácticos

29 ALCANCE INADECUADO PROCEDIMIENTONo se cuenta con PNO para tratamiento de OOS El procedimiento no es robusto, no indica todo lo señalado en la normatividad y guías existentes. No se cumple con lo indicado en el PNO existente. ALCANCE INADECUADO Los lotes ubicados en la estabilidad de pruebas cada año son una muestra representativa de los lotes fabricados durante ese año; fracaso de una muestra de estabilidad debe dar lugar a una revisión o prueba de otros lotes fabricados durante el año Los informes no indican si se revisaron los resultados fuera de especificaciones similares y si otros lotes están afectados.

30 REANÁLISIS Los datos de prueba de ensayo originales desde un punto de tiempo de estabilidad acelerada se descartó sin causa conocida y sin una investigación por escrito . Se realizó Reanálisis ( mismas muestras , nuevo estándar preparada ) . Los resultados no invalidan los resultados originales . No hubo evidencia de que los datos de estabilidad original , acelerada no era legítimo. Todos los resultados, el original y el reanálisis , estaban dentro de especificación, pero generalmente más altos que los resultados iniciales de estabilidad. Un resultado del ensayo por debajo del límite de acción, fue « invalidado» sin ninguna causa identificada y únicamente sobre la base de dos repeticiones de pruebas . El SOP afirma que a menos que se vuelva a probar la solución de trabajo, se requieren siete de las ocho muestras a ser similares, a fin de invalidar una muestra como no representativo. El resultado del ensayo fue invalidado con la suposición no justificada, de que se trató de un problema de inyector y esto causó los resultados bajos. No había ninguna justificación de por qué se suponía un problema del inyector para los cuatro inyecciones consecutivas para este lote y por qué no hubo otros resultados de este HPLC que fueron interrogados. .

31 REMUESTREO La falta de capacitación del personal en los procedimientos de laboratorio es evidente por el descarte de datos analíticos de materias primas principalmente, ya que las muestras de prueba se analizan varias veces y tanto el personal como el supervisor permiten que este tipo de eventos se realicen. Análisis hasta aprobación. La empresa no siguió su propio PNO en lo que respecta al volver a muestrear y no se documentó esto en el informe de la investigación. La investigación implica que una muestra posterior, el nuevo muestreo, se obtuvo utilizando procedimientos de muestreo correctos. La empresa no cuenta con documentación sobre cuándo ocurrió realmente el nuevo muestreo.

32 Qué es un OOT OOT son resultados que caen fuera de las tendencias.Estos pueden o no ser OOS Resultados atípicos son normalmente anomalías o resultados inesperados de ensayos de materiales o productos de partida similares. Estos pueden o no ser OOS Qué es un OOT

33 Un OOT debe ser investigado aunque no sea un OOS?

34 Sí Para ver si otros lotes o productos se ven afectados.Identificación y aplicación de correctivos y acción preventiva Sí

35 Un OOT es un potencial OOSPREVENIR! Un OOT es un potencial OOS

36 Herramientas y MetodologíaOOS + PRUEBAS DE NORMALIDAD MÉTODOS NO PARAMÉTRICOS MÉTODOS PARAMÉTRICOS CARTAS DE CONTROL Herramientas y Metodología

37 Identificación de tendencias

38 Zona A (m + 3s) Zona B (m + 2s) Zona C (m + 1s) Zona C (m - 1s) Zona B (m - 2s) Zona A (m - 3s)

39 PATRÓN 1. Desplazamientos o cambios en el nivel del procesoPRUEBA INTERPRETACIÓN CONSIDERACIONES A) 1 ó mas puntos fuera de los límites de control En la carta de rangos se debe tener prudencia al declarar presente este patrón y confirmar con pruebas complementarias. B) Ocho o más puntos consecutivos de un solo lado de la línea central. C) 2 de 3 puntos consecutivos en la zona A ó más allá D) 4 de 5 puntos consecutivos en la zona B ó más allá CAUSAS PROBABLES: Introducción de nuevos trabajadores, máquinas, materiales, métodos. Cambios en los métodos de inspección. Una mayor o menor atención de los trabajadores Un proceso mejor… o peor.

40 PATRÓN 2. Tendencias en el nivel del procesoPRUEBA INTERPRETACIÓN CONSIDERACIONES A) 6 ó más puntos consecutivos ascendentes (o descendentes) Cuando se presente un comportamiento recurrente en los datos aun cuando no den positiva esta prueba, se debe estar alerta. CAUSAS PROBABLES: Deterioro o desajuste gradual del equipo de producción. Desgaste de las herramientas, principalmente de corte. Acumulación de productos de desperdicio en las tuberías. Calentamiento de máquinas. Cambios graduales en las condiciones del medio ambiente.

41 PATRÓN 3. Ciclos recurrentes (periodicidad)PRUEBA INTERPRETACIÓN CONSIDERACIONES A) Se presentan al menos 6 puntos ascendentes y posteriormente puntos descendentes y éste patrón se repite secuencialmente. Si el comportamiento se presenta en cartas R, las causas pueden ser por mantenimiento preventivo programado o fatiga de los operadores. CAUSAS PROBABLES: Cambios periódicos en el ambiente. Diferencias en los dispositivos de medición o de prueba que se utilizan en cierto orden. Rotación regular de máquinas u operarios. Efecto sistemático producido por dos máquinas, operarios o materiales que se usan alternadamente.

42 PATRÓN 4. Mucha variabilidadPRUEBA INTERPRETACIÓN CONSIDERACIONES A) 8 puntos consecutivos a ambos lados de la línea central con ninguno en la zona C. En las cartas R, se ve este efecto por la mezcla de materiales de calidad diferente, datos de procesos operando bajo distintas condiciones graficados en la misma carta. CAUSAS PROBABLES: Sobrecontrol o ajustes innecesarios en el proceso. Diferencias sistemáticas en la calidad del material o en los métodos de prueba. Control de dos o más procesos en la misma carta con diferentes promedios.

43 PATRÓN 5. Falta de variabilidad (Estatificación)PRUEBA INTERPRETACIÓN CONSIDERACIONES A) 15 puntos consecutivos en la zona C, arriba o debajo de la línea central. --- CAUSAS PROBABLES: Equivocación en el cálculo de los límites de control. Agrupamiento en una misma muestra de datos provenientes de universos con medias bastante diferentes. Cuchareo de los datos. Carta de control inadecuada para la variable por analizar.

44 Ing. Virginia Mora Sandoval