1 Trabalho de Parto Obstetrícia. Mestrado Integrado em Medicina.Faculdade de Medicina. Universidade de Coimbra. 2013/ 2014 Pedro Carvalho Sá nº

2 UNIVERSIDADE DE COIMBRA U CDefinições: Conjunto de fenómenos fisiológicos que, uma vez postos em marcha, conduzem à dilatação do colo uterino, à progressão do feto através do canal de parto e à sua expulsão para o exterior. Conjunto de fenómenos fisiológicos que determinam e acompanham a expulsão do feto e dos anexos ovulares, desde a cavidade uterina até ao exterior através do canal de parto.

3 UNIVERSIDADE DE COIMBRA U CEsquema Hormonal: Início do TParto

4 UNIVERSIDADE DE COIMBRA U CFactores a considerar no Trabalho de Parto Contracções uterinas Outras forças que actuam no Trabalho de Parto Modificações Cervicais Outras forças ( Pressão intra abdminal e Resistência a passagem do movel fetal)

5 UNIVERSIDADE DE COIMBRA U CContracções Uterinas Dolorosas Involuntárias O intervalo entre contracções diminui gradualmente Enquanto estas acontecem o útero vai sofrendo modificações estruturais importantes mecanismo da dor nao está bem esclarecido!! Hipóteses: -Hipóxia miometrial (Provocada pela compressao de vasos que o irrigam) -Compressao dos nervos do colo e do segmento inferior pela contracção dos feixes musculares -Estiramento do colo durante a dilatação -Estiramento do peritoneu adjacente Diminui desde cerca de 10 minutos (início da fase latente) para cerca de um minuto durante a expulsao Modificaçoes importantes : Segmento superior – maior numero de fibras musculares, vai-se contraindo ao longo do parto Porção inferior – Segmento inferior (diminui acentuadam3ente de grossura durante o TP) e o colo do utero

6 UNIVERSIDADE DE COIMBRA U COutras forças que actuam no Trabalho de Parto Pressão intra-abdominal Resistência à Passagem do móvel fetal Pressão intra-abdominal – é a força mais importante para a expulsao do feto. É devida à contraç~ºao simultanea dos musculos abdominais (esforço voluntario da grávida) produzida apos inspiração forcada e com a glote encerrada – corresponde a uma manobra de valsalva de grande intensidade. Tal manobra nao deve ser executada aquando a fase de dilatação (enquanto o colo não está totalmente dilatado). Resistência à Passagem do movel fetal – musculos mais importantes são os levantadores do anus e as fascias que os cobrem interna e externamente. Estes musculos hipertrofiam durante a gravidez e causam o encerramento do canal de parto. No TP, à medida que ocorre a dilatação do colo (pelo saco amniótico ou pela apresentação fetal) dá-se o estiramento das fibras dos elevadores do anus e o estreitamento do nucleo central do períneo. Os musculos superficiais bulbo cavernoso, isquio cavernoso e transversos do perineo nao tem importancia obstetrica excepto se ocorrerem lesoes periniais.

7 UNIVERSIDADE DE COIMBRA U CModificações Cervicais Mecanismo do apagamento cervical Aumento preogressivo da actividade contractil do miométrio (ultimas semanas de gravidez ) leva a um encurtamento progressivo do colo – APAGAMENTO. Este facilita a expulsão do rolhao musoco que ocui o canal cervical. Deixa de ser um canal de 3/4cm de diametro para ficar um orificio circular. Mecanismo da dilatação cervical Considera-se que a dilatação cervical está completa quando deixa de ser possível tocar tecido do colo à frente da apresentação – isto ocorre quando o diametro dfo canal atingiu os 10cm. Mecanismo do apagamento cervical Mecanismo da dilatação cervical

8 UNIVERSIDADE DE COIMBRA U CDiagnóstico do Trabalho de Parto Modificações Cervicais: Apagamento colo: 100% Dilatação > 3 cm (expulsão rolho mucoso) Contracções Uterinas: Dolorosas Frequência: 2–3/10 minutos

9 UNIVERSIDADE DE COIMBRA U CDivisão Clínica do Trabalho de Parto Início do Trabalho , clinicamente, é quando se instalam contracções uterinas dolorosas ao mesmo tempo que o colo se apaga e inicia-se o período da dilatação. Porque nas semanas anteriores pode haver desconforto nos quadrantes inferiores do abdomen com contrações, mas estas nao provocam a dilatação do colo.

10 UNIVERSIDADE DE COIMBRA U CPeríodos Dilatação Período Expulsivo Dequitadura

11 UNIVERSIDADE DE COIMBRA U C1 - Dilatação Inicia-se com as Contracções uterinas REGULARES Termina com a dilatação completa do colo Tem duas fases como mostra o gráfico : Fase latente (desde o incício das contracções até ao momento em que o colo está acompletamente apagado e com cerca de 3cm dde dilatação) Influenciada por factores externos como sedacao , epidural ou estimulacao da contractilidade uterina. Fase activa (durante a qual o colo se dilata a maior ritmo até ser atingida a dilatação completa Periodo de aceleração, Período de declive maximo (maior eficácia da contractilidade uterina) e Período de desaceleração

13 UNIVERSIDADE DE COIMBRA U C3 - Dequitadura É o processo que leva a expulsão da placenta e das membranas após o nascimento 2 tipos de Dequitadura Schultze e Duncan Prática comum de obstetrícia administração de ocitocina Nota: na pratica deve-se incluir 1 hora subsequente ao nascimento porque é nesta fase que a grávida se encontra em maior risco de hemorragia pós-parto devndo por isso estar em vigilância contínua. A diminuição de pressoes no utero leva a uma diminuiçaão da area de implantação da placenta, a qual sofre um espessamento e pregueamento (fica como que encarquilhada) , o que leva a formaçao de um hematoma retro placentario que ajuda ainda mais a expulsao da mesma. Shultze – formaçao de hematoma que só é expulso após exteriorização da placenta Duncan – descolamento da placenta inicia-se pela periferia, logo vai-se ter uma hemorragia , antes da placenta ser visível pela vulva. Ocitocina é uterotónica, o que ajuda a diminuir as perdas hemáticas

14 UNIVERSIDADE DE COIMBRA U CMecanismo Geral do Trabalho de Parto: Anatomia Canal de parto Estreito Superior (conjugado obstétrico – menor distancia entre sacro e sínfise púbica) Estreito médio (escavação pélvica) Estreito inferior Estreito Superior

15 UNIVERSIDADE DE COIMBRA U CAnatomia Canal de parto (cont.) Estreito inferior : 2 diametros - transverso (diametro entre as tuberosidades isquiáticas) - sagital posterior (distancia na perpendicular entre a extremidade do sacro e a linha intertuberositária) >7,5 cm parto vaginal mais facil!! Estreito Médio – diâmetro interespinhoso (na escavação pélvia) Estreito inferior

16 UNIVERSIDADE DE COIMBRA U CPolo cefálico Apresentação em vértice

17 UNIVERSIDADE DE COIMBRA U CEstática Fetal Atitude Situação Apresentação (de vértice , em 96% das vezes) Posição Variedade Atitude – Postura assuimda pelo feto no final da gravidez (flexão generalizada do corpo todo, com forma ovóide), que se adapata a configuração da cavidade uterina Situação – Relação entre os maiores eixos materno e fetal ( situação longitudinal, transversal e oblíqua) Apresentação – Parte fetal acessivel ao toque através do colo uterino durante o exame vaginal (apresentações cefálica, pélvica ou de espádua). Posição – Relação do ponto de referencia da apresentação com os lados esq e direito do canal de parto ( posiçoes esq e dir) Variedade – Relação do ponto de referencia da apresentação com as regiões anterior, posterior ou transversal do canal de parto (variedades anterior, posterior e transversa)

19 UNIVERSIDADE DE COIMBRA U CSituação: longitudinal Apresentação: pélvica Situação: transversa Apresentação: espádua Estática fetal (cont.)

20 UNIVERSIDADE DE COIMBRA U CEstática fetal (cont.) Manobras de Leopold (palpação abdominal) Avaliam a apresentação e a variedade. Acompanhadas pelo exame vaginal, auscultação do foco fetal e ecografia.

21 UNIVERSIDADE DE COIMBRA U CMovimentos Cardinais durante o Parto Occipito Esquerda Anterior Direita Transversal Posterior

22 UNIVERSIDADE DE COIMBRA U CMecanismo de Parto em apresentação de vértice Movimentos cardinais do parto: Encravamento Descida Flexão Rotação Interna Extensão Rotação externa Expulsão Implica : Apresentação cefálica Ponto da fontanela Posterior anterior Flexão máxima do polo cefálico (atitude flexão máxima) Apresentação de vertice = cefálica

24 UNIVERSIDADE DE COIMBRA U CDescida Flexão 1º requisito para a progressão para Trabalho de Parto Descida – resulta dfa acção de várias forças : Pressão do Liq amniótico (qdo membranas intactas) Pressão directa do fundo uterino sobre a pelve Contração dos músculos abdominais maternos Fenómenos de moldagem fetais

25 UNIVERSIDADE DE COIMBRA U CRotação interna Extensão Quando o polo encefálico atinge o plano das espinhas ciáticas (estreito inferior) Depende de: Força de contracção uterina Resistência oferecida pela Sínfise púbica e pavimento pélvico Extensão - Quando o polo cefálico fetal atinge o plano da vulva, inicia-se um movimento contrário ao da flexão, o qual leva a base do occiput ao contacto directo com o bordo inferior da sínfise púbica Exteriorização do feto : Occiput – Bregma – frontal – nariz- boca - mento

26 UNIVERSIDADE DE COIMBRA U CRotação externa Expulsão Movimento de restituição Seguido de continuação da rotação até externa até que o diametro sagital da cabeca fetal se coloque em posição transversa Após a rotação externa ombro anterior aparece sob a sínfise púbica e ombro posterior distende períneo posterior Resto do corpo fetal é facilemente expulso Restituição - regresso do polo cefálico à posição em que se deu a descida

29 UNIVERSIDADE DE COIMBRA U CParto em variedades Posteriores Regra geral o mecanismo do parto é idêntico ao referido Nota: variedades posteriores são aquelas em que o occiput se encontra jno extremo posterior dos diametros oblíquos da cavidade pélvica

31 UNIVERSIDADE DE COIMBRA U CBibliografia: Graça, L. M. et al. (2010). Medicina Materno-Fetal (4ª ed.). Lisboa: Lidel. Aulas Teóricas

32 Trabalho de Parto UNIVERSIDADE DE COIMBRA U CObstetrícia. Mestrado Integrado em Medicina. Faculdade de Medicina. Universidade de Coimbra. 2013/ 2014 Pedro Carvalho Sá nº