1 TRANSFUSIÓN EN PEDIATRIADr. Oscar Walter Torres
2 ASPECTOS DE LA FISIOLOGIA NEONATAL
3 PESO Y VOLEMIA RN Término: 85 ml/Kg RN Pretérmino: 100 ml/Kg
4 HIPOVOLEMIA Disminución del 10% de la volemia produce:Reducción bombeo ventrículo izquierdo sin aumento de FC Aumento de resistencia vascular periférica Descenso del volumen minuto Deterioro de la perfusión tisular Acidosis metabólica
5 RESPUESTA A LA EPO Sensor de EPO es el hígado, protege al feto de la policitemia Desplazamiento al riñón (proceso evolutivo) RN más inmaduros producen menos EPO independientemente del grado de anemia Células progenitoras eritroides de médula ósea hipoproliferativa muestran sensibilidad intrínseca a la EPO rHuEPO reduce el número de transfusiones y la gravedad de la anemia PROCESO EVOLUTIVO QUE ESTARIA REGULADO EN EL MOMENTO DE LA CONCEPCION Y NO DEL NACIMIENTO PARA COMENZAR A OPERAR A PARTIR DEL TERMINO HALLAZGO QUE INDICARIA LA AUSENCIA DEL CAMBIO EVOLUTIVO
6 ESTRÉS POR FRIO HIPOTERMIA: Aumento tasa metabólica HipoglucemiaAcidosis metabólica Tendencia a la apnea que puede llevar a hipoxia, hipotensión y paro cardíaco Exanguinotransfusión con sangre a TA reduce la Tº rectal en 0.7 a 2.5 ºC Termostatizar hemocomponentes Utilizar calentadores en línea No utilizar calefactores radiantes No colocar la tubuladura debajo de la fototerapia
7 ESTADO INMUNOLOGICO Sistema inmune inmaduroAnticuerpos de origen materno Transferencia de IgG: 12 semanas por difusión 20-33 semanas receptores placentarios IgG1 Metabolismo más lento
8 ESTADO INMUNOLOGICO Síntesis de anticuerpos: Ausencia de síntesisIgM por exposición agentes infecciosos Casi nunca forman IgG o IgM irregulares Ausencia de síntesis Disfunción LT CD4 Mayor actividad de LT CD8 Escasa función de CPA
9 ESTADO INMUNOLOGICO La respuesta celular es crucial para el desarrollo de EIVH-TA Más frecuente en inmunodeficiencia congénita (confirmada o presunta) En los que recibieron TIU y EXT LT transfundidos inducen tolerancia que impiden la respuesta hacia aquellos transfundidos durante la EXT
10 ESTADO INMUNOLOGICO Factores de riesgo EIVH-TA IRRADIACIONCantidad y viabilidad de linfocitos en los hemocomponentes transfundidos Probabilidad de compatibilidad HLA unidireccional IRRADIACION
11 ALTERACIONES METABOLICASTransfusión de gran volumen de plasma o sangre entera: Acidosis Hipocalcemia Causa: Metabolismo hepático ineficiente del citrato
12 ALTERACIONES METABOLICASTasa de filtración glomerular Capacidad de concentración de los riñones inmaduros dificulta la excreción de: Potasio Calcio Ácido
13 POTASIO Aumento nivel de K en el plasma de GR almacenadosRequerimiento diario K: 2 A 3 mEq 10 ml de GR provenientes de 1 U almacenada por 42 días aporta: 0.1 mEq Transfusión no afecta la concentración sérica de K: Volumen Velocidad de transfusión
14 POTASIO Rápida elevación en: Sangre irradiada:Transfusión de grandes volúmenes EXT Circulación extracorpórea Sangre irradiada: Irradiar cerca de la fecha de transfusión
15 2,3-DPG Niveles reducidos en RN con: Aumento afinidad de Hb POR O2:Síndromes de dificultad respiratoria Shock séptico Aumento afinidad de Hb POR O2: Alcalosis Hipotermia Transfusión de pequeños volúmenes: No afecta la concentración de 2,3-DPG del hemocomponente Exanguinotransfusión: Debe utilizarse sangre fresca
16 INFECCION POR CMV Riesgo global:Relación inversa con la tasa de seropositividad de la comunidad Hijos de madre CMV+: es poco común la infección sintomática Hijos de madre CMV- : RNPT <1200 gr. tiene mayor riesgo
17 INFECCION POR CMV Riesgo asociado a transfusión: LEUCODEPLECIONRelación directa con el número de donantes a los cuales se expone con la transfusión CMV en sangre esta asociada a la cantidad de leucocitos transfundidos LEUCODEPLECION
18 TRANSFUSION INTRAUTERINAObjetivo: mantener valores de Hb mayores a 10mg/dl. Tipo de hemocomponente: GRD 0 Rh negativo Negativo para el antígenos hacia el cual la madre está sensibilizada. Con menos de 48 horas de extraído Irradiado Leucodepletado Cálculo de Volumen: (Edad gestacional – 20) x 10 ml
19 EXANGUINOTRANSFUSIONTratamiento de la EHFN Anemia severa al nacimiento: Asociada a insuficiencia cardíaca Hiperbilirrubinemia severa Enfermedades metabólicas Sepsis CID
20 EXANGUINOTRANFUSION OBJETIVOS: Disminución de la BiRemover la Bi del espacio extravascular Disminuir el Ac circulante Reemplazar los GR afectados Inhibir la eritropoyesis Aportar albúmina
21 EXANGUINOTRANSFUSIONTratamiento de la EHFN Sangre entera reconstituida (GRD + PFC) Hto: 50-60% GR antígeno negativo para el Ac en cuestión. Dentro de las 48 horas de extraída, leucodepletada. Compatibilidad: realizada con el eluido globular, suero materno. Para la incompatibilidad ABO, usar GR compatible con el niño y la madre + plasma isogrupo con el niño o de grupo AB
22 EXANGUINOTRANFUSION Volumen: debe ser igual al doble de la volemia del RN. Cálculo: ml/kg peso 1 volumen remueve entre 60-65% de los GR sensibilizados y 2 volúmenes el 80-85% y el 25% de la bilirrubina Temperatura: por lo menos a TºA
23 TRANFUSION GRD Reemplazo de pérdida iatrogénica inducida por flebotomía Volumen habitual ml/kg. Uso de alícuotas de una misma unidad en pacientes con transfusiones repetidas La unidad puede ser transfundida dentro del período de almacenamiento normal
24 TRANFUSION GRD Marcadores subrogantes de anemia: Respiración irregularTaquicardia Inadecuada ganancia de peso RN letárgico Succión inadecuada Aumento de niveles de lactato en sangre
25 TRANFUSION GRD Anemia del prematuro: Enfermedad pulmonar severa:mantener adecuada provisión de O2 a los tejidos Enfermedad pulmonar severa: Mejora la entrega a los tejidos y disminuye el consumo de O2 con Hto >40%
26 PRUEBAS DE COMPATIBILIDADSólo deben realizarse pruebas serológicas limitadas en menores de 4 meses de vida Aloinmunización en periodo neonatal es excepcional Evaluaciones reiteradas incrementan la perdida de sangre iatrogénica
27 PRUEBAS DE COMPATIBILIDADRecomienda pruebas iniciales: ABO Rh DAI: suero o plasma de la madre suero o plasma y eluato del RN
28 PRUEBAS DE COMPATIBILIDADUso de GR no “O”: Determinar la presencia de anticuerpos pasivos Anti-A o Anti-B Presencia de anticuerpos irregulares Utilizar sangre antígeno negativa
29 TRANFUSION PFC CONTRAINDICACIONES Expansor de volumenPrevención de la hemorragia periventricular Tratamiento de policitemia Mejoramiento de función inmune en pacientes sépticos
30 TRANFUSION PFC INDICACIONES Coagulopatía TP y KPTT >1.5 veces y:Riesgo de sangrado: RN pretérmino ARM Antecedente de hemorragia periventricular Procedimientos invasivos Dosis ml/kg
31 TRANFUSION PQ INDICACIONES: Trombocitopenia RNPT o RNT con sangrado>50 x 109/l RNPT o RNT inestable sin sangrado: >30 x 109/l RNPT o RNT estable sin sangrado: >20 x 109/l
32 TRANFUSION PQ INDICACIONES: Trombocitopenia neonatal aloinmune>30 x 109/l HPA- compatibles Irradiadas GGEV
33 TRANFUSION GRANULOCITOSINDICACIONES: Sepsis severa No responde a ATB Neutropenia >24 hs
34 TRANFUSION DE GRANULOCITOSCONDICIONES: ABO idéntico o compatible Rh negativo Irradiados 1-2 x 109 granulocitos 1 infusión diaria por >2 días
35 Inmunohematología Perinatal ConsideracionesToma de muestra de sangre Volumen a extraer/Fuente Sangre de cordón Sangre periférica Origen de la muestra Estudios inmunohematológicos Estudios pretransfusionales IDENTIFICACION DEL PACIENTE Y DE MUESTRAS
36 Inmunohematología Perinatal Muestra de sangre periféricaConsiderar Volumen a extraer (RNPT= 0,8 - 3,1 ml/kg peso/día) Muestras insuficientes, hemolizadas, anemia iatrogénica del RN, lesiones cicatrizales, puerta de entrada para infecciones Valor Hto: 60% RN y 35% a las 8 semanas. Zona de toma de muestra
37 Inmunohematología Perinatal Muestra de cordón umbilicalMomento de la toma de muestra Procesamiento Ventajas y desventajas Determinaciones (ABO, D, PAD, elución, DAI, pruebas pretransfusionales, etc.) Tener en cuenta
38 Inmunohematología Perinatal Expresión antigénica en sangre de cordón umbilicalNormal (adultos) Menor Débil o ausente Rh ABO Vel Kidd P Lewis Duffy Lutheran I MNSs H Colton Knops Kell Indian Scianna Diego
39 Inmunohematología Perinatal Estudios en sangre de cordónABO x directa (el suero sólo para DAI) Interferencia de la Gelatina de Wharton Antecedentes de TIU Hemorragia feto-materna Quimerismo Tipificación Rh negativo/PAD +++ Intensidad de PAD Eluido (DAI y pba. de compatibilidad)
40 Inmunohematología Perinatal Investigación de anticuerposSi el resultado inicial es negativo, no es necesario su repetición para cada acto transfusional. Si el resultado inicial es positivo, tomar muestra de sangre materna, o de cordón (si es suficiente el volumen) Recordar: Ludvigsen et al: 90 neonatos/14,1 transfusiones/8,9 donantes. Floss AM et al: 53 neonatos/683 transfusiones/503 donantes (Herman JH, Manno CS. Pediatric Transfusion Therapy, AABB, 2002)
41 Inmunohematología Perinatal Pruebas de compatibilidadSuero materno Suero de cordón umbilical Suero de sangre periférica Consideraciones: Type and screen Muestras remitidas: administrar GRD “0” Si se administran GRD diferentes de 0, investigar anti-A/anti-B en fase antiglobulínica.
42 Inmunohematología Perinatal Muestra de sangre maternaEstudio inmunohematológico para EHP Cuantificación de la HFM Detección e identificación de anticuerpos Pbas de compatibilidad pretransfusionales. Si la madre está sensibilizada hacia un Ag de alta frecuencia, administrar: Unidades Ag negativo para el Ac en cuestión Sangre materna Sangre de hermanos de la madre Unidades incompatibles previa administración de gammaglobulina endovenosa
43 MUCHAS GRACIAS !!!!!