1 TRASPLANTE DE PULMÓN Patricio Santillán DohertyInstituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Árbol de la Vida. Sebastián

2 Arch Surg 2005; 140(6): 609-610. Antecedentes Dr. Alexis CarrelDr. Vladimir P. Demikhov Arch Surg 2005; 140(6):

3 Los Antecesores 1963: J. Hardy. U. Mississipi.Donador: Edema pulmonar por IAM Receptor: Ca pulmón izquierdo –18 dias 1963: Magovern. U. Pittsburg Enfisema, 7 dias 1965: White, U. de McGill.

4 Los Antecesores 1968: Derom, Bélgica. 10 meses. 1980: 38 trasplantes1983: Toronto, trasplante unilateral Selección adecuada de receptores Protección bronquial Mejor inmunosupresión

5 TRASPLANTE DE ÓRGANOS CADAVÉRICOS CICLOSPORINA A: El gran cambioTolypocladium inflatum Inhibición selectiva de linfocitos T: J. F. Borel, 1976. Primera experiencia clínica: Roy Calne, Lancet 1979.

6 TRASPLANTES EFECTUADOS EN LOS E.U.A.Internacional: ~1000 x año UNOS ISHLT

7 TRASPLANTE DE ÓRGANOS TRASPLANTES EFECTUADOS EN MÉXICOCENATRA. SSa. 10 Feb, 2015.

8 Trasplante de pulmón en MéxicoConsecutivo Año Hospital Estado 1 1989 Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Ismael Cosío Villegas” Distrito Federal 2 1991 3 1996 4 5 6 1998 7 2001 8 2003 9 2005 Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” Nuevo León 10 11 UMAE Hospital de Especialidades del CMN Siglo XXI 12 2006 13 14 2007 15 16 2008 17 2009 18 2010 19 2012 20 2013

9 Trasplantes pulmonares Volúmen promedio (Enero 2000 – Junio 2013)2014 JHLT. 2014 Oct; 33(10):

10 TRASPLANTE DE PULMÓN INDICACIONESEnfermedad pulmonar terminal Parenquimatosa o vascular Expectativa de vida < 2 años Nivel funcional clase III o IV NYHA Potencial de rehabilitación Mortalidad 1-2 años: enfermedad > operación Considerar enfermedades de impacto sobre largo plazo International Guidelines for the Selection of Lung Transplant Candidates. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: J Heart Lung Transpl. 2006; 25: Arch Bronconeumol. 2011; 47:303-9.

11 Receptores por edad y año (Enero 1987 – Junio 2013)2014 JHLT. 2014 Oct; 33(10):

12 TRASPLANTE DE PULMÓN INDICACIONESNeumopatía restrictiva CV <60%, PaO2 <50mmHg, PaCO2 >45mmHg, DLCO<50% Fibrosis pulmonar (hipertensión, no resp. Esteroides) Sarcoidosis, neumonitis, LAM, otros 1. Referir ◦ Evidencia histologica o radiologica de UIN ◦ Evidencia histológica de fibrosis en NSIP . 2. Transplant ◦ Evidencia histologica o radiologica de UIN y: DLCO <40%. Reducción >10% CVF en 6 meses. SaO2 <88% en caminata 6min. Panalización en TC. DLCO <35%. Reducción >10% en CVF o 15% en DLCO en 6 m International Guidelines for the Selection of Lung Transplant Candidates. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: J Heart Lung Transpl. 2006; 25: Arch Bronconeumol. 2011; 47:303-9.

13 Neumopatía obstructivaTRASPLANTE DE PULMÓN INDICACIONES McDonough JE et al. N Engl J Med 2011;365: Neumopatía obstructiva Calificación BODE 7-10 Composición masa corporal Obstrucción VEF1 <25% del predicho con broncodilatador EPOC, deficiencia a1-antitripsina Disnea Ejercicio (caminata 6’) 1. Referir: CODE >5. 2. Transplante: CODE 7-10 con: ◦ Hospitalización + documentación de hipercapnia (pCO2 >50 mmHg). ◦ Cor pulmonale. ◦ VEF1<20% y DLCO<20% o emfisema difuso homogeneo. EPOC: 5% población México = 5 millones potenciales receptores International Guidelines for the Selection of Lung Transplant Candidates. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: J Heart Lung Transpl. 2006; 25: Arch Bronconeumol. 2011; 47:303-9.

14 Calificación CODE: índice de masa Corporal, Obstrucción, Disnea, capacidad Ejercicio(Body-Mass Index, Degree of Airflow Obstruction and Dyspnea, and Exercise Capacity -BODE Index) Calificación 0-2 3-4 5-6 7-10 Celli, B. et al. N Engl J Med 2004;350:

15 TRASPLANTE DE PULMÓN INDICACIONESNeumopatía de origen infeccioso VEF1 <30%, CVF <40%, PaO2 <55mmHg Fibrosis quística Bronquiectasias bilaterales 1. Referral: ◦ VEF1 <30% o descenso (especialmente mujeres jóvenes) ◦ Exacerbación con UCI. ◦ Incremento frecuencia exacerbaciones + antibióticos. ◦ Neumotórax recurrente o refractario ◦ Hemoptisis recurrente o mal controlado. ◦ Desnutrición no controlable. 2. Transplant : ◦ Insuficiencia respiratoria necesitdad de O2 contínuo ◦ Hipercapnia. ◦ HAP. International Guidelines for the Selection of Lung Transplant Candidates. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: J Heart Lung Transpl. 2006; 25: Arch Bronconeumol. 2011; 47:303-9.

16 TRASPLANTE DE PULMÓN INDICACIONESEnfermeda pulmonar vascular NYHA III-IV, IC<2, P au der>15mmHg, PmAP>55mmHg HPP sintomática Sx Eisenmenger 1. Referencia ◦ Clase functional III o IV (NYHA) y pobre respuesta a tratamiento ◦ Progresión rápida. ◦ Necesidad de prostaciclinas IV. 2. Transplantation : ◦ Persistencia en clase III or IV a pesar de tratamiento médico máximo posible. ◦ Caminata de 6min <300m o empeoramiento progresivo. ◦ No respuesta a epoprostenol o equivalente. ◦ Signos hemodinámicos de mal pronóstico International Guidelines for the Selection of Lung Transplant Candidates. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: J Heart Lung Transpl. 2006; 25: Arch Bronconeumol. 2011; 47:303-9.

17 TRASPLANTE DE PULMÓN INDICACIONESCondiciones de impacto: Osteoporosis sintomática Enfermedad musculoesquelética Uso de corticoides (<20 mg/dia) Estado nutricio (<70% o >130% peso ideal) Libre de adicciones (>6 meses) Problemas psicosociales Ventilación invasiva Contraindicaciones: Insuficiencia renal (dep. cr. <50mg/ml/min) VIH Malignidad activa Ag Hepatitis B positivo Hepatitis C con biopsia anormal

18 TRASPLANTE DE PULMÓN INDICACIONESESTUDIOS DE SELECCIÓN Prueba estándar de los 6 minutos ECG Ecocardiograma Alto riesgo CV = eco de esfuerzo c/dobutamina o coronariografía TAC tórax de alta resolución Depuración de creatinina de 24 hrs Pruebas de función hepática

19 Indicaciones del trasplante:EPOC Fibrosis intersticial Fibrosis quística Deficiencia de a-1AT Hipertensión pulmonar idiopática Re-trasplante

20 TRASPLANTE DE PULMÓN El donadorKirby 300 Criterios: Muerte cerebral NO lesión pulmonar Intubación <3 días PaO2/FiO2 > 300 Rx tórax normal 8 horas Kirby <300

21 11752 766

22 Situación actual 2011 OPTN/SRTR Annual Data Report International Data Report

23 Asignación de órganos La regla geográfica (e institucional)

24 Donador por edad y año (Enero 1987 – Junio 2013)2014 JHLT. 2014 Oct; 33(10):

25 Criterios de donación pulmonarEdad Compatibilidad ABO Compatibilidad de medidas antropométricas Radiografía de Tórax PaO2 a una FiO2 a 1.0 Índice tabáquico Trauma torácico Cirugía Torácica Broncoscopia o Sepsis Tinción Gram Broncoaspiración Criterios estándar < 55 años Si Normal > 300 mmHg <20 paquetes año Ausencia Negativa Criterios ampliados > 55 años y < 65 años Si Infiltrados unilaterales > 250 mmHg y < 300 mmHg > 20 paquetes año sin deterioro pulmonar Unilateral Antecedentes Positiva Positiva con profilaxis adecuada Secreciones moderadas Criterios aceptables > 65 años y < 70 años Si Aproximadas Infiltrados bilaterales cambios moderados > 200 mmHg y < 250 mmHg >20 paquetes año y < 40 paquetes año Unilateral Antecedentes Positiva Positiva con profilaxis adecuada Presencia, con buena función pulmonar PaO2: Presión arterial de oxígeno, FiO2: Fracción inspirada de oxígeno J Heart Lung Transplant 2003; 22: 11,

26 Índice de Kirby en potenciales donadores n=(11/33)Criterios estándar n= 5 PaO2/FiO2= mmHg Criterios ampliados n= 1 PaO2/FiO2= 250 mmHg Criterios aceptables n= 5 PaO2/FiO2= mmHg No cumple criterios n= 22 PaO2/FiO2= mmHg Casos

27 PaO2 corregida a nivel de la ZMCMZMCM 2, 240 m/snm Nivel del mar Criterios Valores de PaO2 a nivel de mar Corrección a nivel de la ZMCM Estándar > 300 mmHg PaO2 ajustada= (300)(0.76) =228 > 228 mmHg Ampliados > 250 mmHg y < 300 mmHg PaO2 ajustada= (250)(0.76) =190 > 190 mmHg y < 228 mmHg Aceptables > 200 mmHg y < 250 mmHg PaO2 ajustada= (200)(0.76) =152 > 152 mmHg y < 190 mmHg Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2010; 24 (1): 8-12.

28 Índice de Kirby corregido a nivel de la ZMCM en potenciales donadores (n=15/33)Criterios estándar n= 8 PaO2/FiO2= mmHg Criterios ampliados n= 4 PaO2/FiO2= mmHg Criterios aceptables n= 3 PaO2/FiO2= mmHg No cumple criterios n= 18 PaO2/FiO2= mmHg Casos

29 TRASPLANTE DE PULMÓN PRESERVACIÓNTIEMPO DE ISQUEMIA Pulmón 4-6 hrs Corazón 4-6 hrs Córnea 5-7 días Páncreas 24 hrs Hígado hrs Riñón hrs Piel/hueso indefinido Manejo Perfusión (50 ml/kg LPD) Hipotermia 4°C PGE1 (1 mg) Capacidad pulmonar total FiO2 1.0

30 Procuración pulmonar con perfusión ex-vivo

31 TRASPLANTE DE PULMÓN TÉCNICAUnilateral Bilateral/doble Bloque C-P Fibrosis pulmonar Enfisema HPP Eisenmenger + corrección Fibrosis quística HPP Eisenmenger corregible EPOC <50 años HPP c/(RVDEP >15 mmHg) Eisenmenger no rep. Falla ventricular izquierda (FEVI <45%)

32 Adult and Pediatric Lung Transplants Number of Transplants by Year and Procedure TypeNOTE: This figure includes only the lung transplants that are reported to the ISHLT Transplant Registry. As such, this should not be construed as representing changes in the number of lung transplants performed worldwide. 2014 JHLT. 2014 Oct; 33(10):

33 Inmunosupresión Terapia de inducción Terapia de sosténGlobulina antilinfocítica Antagonistas del receptor de IL-2 Alemtuzumab Terapia de sostén Tacrolimus Sirolimus Ciclosporina +/-MMF +/-AZA +/-Calcineurna

34 TRASPLANTE DE PULMÓN RESULTADOSMorbilidad: Falla primaria Ventilación prolongada Infección Problemas anastomosis CMV Mortalidad: Temprana: falla primaria 1er año: infección oportunista >1 año: bronquiolitis obliterante BO The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: Twentieth Official Adult Lung and Heart-Lung Transplant Report–2003. J Heart Lung Transplant 2003; 22:

35 Mortalidad Riesgo relativo de mortalidad durante el primer año.Efecto de edad y función cardiaca

36 Morbilidad Porcentaje de pacientes libres de bronquiolitis obliterante

37 TRASPLANTE DE PULMÓN UN EJEMPLOFibrosis pulmonar idiopática

38 TRASPLANTE DE PULMÓN RESULTADOSSobrevida 5 años: 46.4% Sobrevida 10 años: 20% 1991 1989 % 1994 años The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: Twentieth Official Adult Lung and Heart-Lung Transplant Report–2003. J Heart Lung Transplant 2003; 22:

39 Sobrevivencia (Kaplan-Meier por edad) (Enero 1990 – Junio 2012)Survival was calculated using the Kaplan-Meier method, which incorporates information from all transplants for whom any follow-up has been provided. Since many patients are still alive and some patients have been lost to follow-up, the survival rates are estimates rather than exact rates because the time of death is not known for all patients. The median survival is the estimated time point at which 50% of all of the recipients have died. Survival rates were compared using the log-rank test statistic. Results of log-rank test should be interpreted with caution when curves cross. 2014 JHLT. 2014 Oct; 33(10):

40 Sobrevivencia a partir de un año (Kaplan-MeierSobrevivencia a partir de un año (Kaplan-Meier. Enero 1990 – Junio 2012) p = Survival was calculated using the Kaplan-Meier method, which incorporates information from all transplants for whom any follow-up has been provided. Since many patients are still alive and some patients have been lost to follow-up, the survival rates are estimates rather than exact rates because the time of death is not known for all patients. The median survival is the estimated time point at which 50% of all of the recipients have died. Survival rates were compared using the log-rank test statistic. Results of log-rank test should be interpreted with caution when curves cross. 2014 JHLT. 2014 Oct; 33(10):

41 Sobrevida Y por periodo histórico…Curva Kaplan-Meier por tipo de trasplante: uni vs bilateral Y por periodo histórico…

42 Sobrevida Curva Kaplan-Meier por tipo de patología

43 Estado funcional postrasplante pulmonar a 1, 3, 5 años

44 TRASPLANTE DE PULMÓN CONCLUSIONESAlternativa terapéutica Mediana de sobrevida 5.6 años Aumenta si sobrevive primer año No es panacea Selección adecuada de receptor Selección de donador Manejo del paciente con muerte cerebral Criterios estándar (extendidos) Programa institucional Multidisciplinario Sectorizar por área geográfica