1 TRASPLANTE PULMONAR DrTRASPLANTE PULMONAR Dr. Rodolfo Posadas Valay Profesor de Neumología, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Nuevo León (UANL), Jefe del Centro de Prevención y Rehabilitación de Enfermedades Pulmonares Crónicas (CEPREP) Coordinador General del Programa de Trasplante Pulmonar del Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”, UANL, Monterrey, N.L., México

2 El trasplante pulmonar es ahora una realidad clínica para ciertos pacientes con enfermedad pulmonar crónica terminal. El precursor de este procedimiento fue el trasplante de corazón-pulmón, realizado inicialmente en 1980 por el equipo de la Universidad de Stanford. Posteriormente, en 1986 fue desarrollado con éxito el trasplante pulmonar unilateral; el primero de ellos fue realizado por el grupo de Toronto inicialmente en pacientes con fibrosis pulmonar y después, en pacientes con hipertensión pulmonar y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. El trasplante pulmonar bilateral fue realizado inicialmente como un procedimiento “en bloque” con anastomosis traqueal; fue ideado para pacientes con bronquiectasias (principalmente fibrosis quística) y enfisema bulboso.

3 Posteriormente surgio el trasplante bilateral secuencial el cual continúa vigente. El trasplante de pulmón es apropiado para pacientes con enfermedad pulmonar terminal que no responde a tratamiento médico, resultando ello en un deterioro progresivo. Las enfermedades a considerar en este caso pueden dividirse en cuatro categorías principales, a saber: enfermedad vascular pulmonar, enfermedad restrictiva, enfermedad obstructiva y enfermedad supurativa. Para la selección del paciente debe considerarse si la gravedad de la enfermedad justifica la consideración del trasplante asi como la presencia de enfermedad de otro órgano-blanco que contraindique el procedimiento. La meta es lograr que el paciente sea incluído en la lista oficial de trasplante cuando la enfermedad es tan severa que se justifica el trasplante, pero aún en condiciones para esperar y prepararse hasta que el trasplante ocurra. Un paciente que está agudamente enfermo, inestable, o es dependiente de ventilador, no es candidato para trasplante. Hay contraindicaciones absolutas y relativas, las cuales son evaluadas de manera individual por el Equipo de Trasplante.

4 En general, el procedimiento unilateral se realiza con mayor frecuencia en las enfermedades no supurativas (EPOC, hipertensión pulmonar primaria, enfermedad intersticial) y síndrome de Eisenmenger cuando el defecto cardiaco se corrige al tiempo del trasplante. El trasplante bilateral secuencial se realiza comúnmente en enfermedades supurativas y el de corazón-pulmón, en enfermedad combinada de pulmón y corazón que no puede corregirse quirúrgicamente al tiempo del trasplante El trasplante lobar uni o bilateral de donador vivo se reserva para casos en que no se tiene acceso a donador cadavérico. El apoyo familiar es esencial tanto en el pre como el post-trasplante. Los pacientes en espera de un trasplante de pulmón requieren un cuidado estrecho. La rehabilitación pulmonar es una parte esencial del manejo pre y postoperatorio.

5 El trasplante pulmonar es ahora una realidad clínica para ciertos pacientes con enfermedad pulmonar crónica terminal. Esto ha sido el resultado de los avances que se han tenido en general en los trasplantes de donador cadavérico y en particular, de los avances en inmunosupresión, evaluación y seguimiento de potenciales receptores, técnicas quirúrgicas y rehabilitación pre y post-trasplante.

6 El trasplante de pulmón en seres humanos fue intentado por primera vez en un paciente masculino de 58 años de edad, fumador, con cáncer de pulmón y prisionero en cadena perpetua, descrito por Hardy en El injerto funcionó adecuadamente pero el paciente murió 18 días después por insuficiencia renal (1). Desde entonces fueron intentados más de 40 trasplantes; sólo 2 sobrevivieron más allá de 2 meses (6 y 10 meses), no sin pasar gran parte del tiempo internados. El común denominador del fracaso fue la falta de un régimen inmunosupresor adecuado.

7 Los primeros trasplantes exitosos de pulmón fueron los que se realizaron de manera combinada (“en bloque”) con el corazón. Este trasplante de corazón-pulmón fue realizado inicialmente en 1980 por el equipo de la Universidad de Stanford entre los que destacan Shumway y Jamieson (2). Ello fue el resultado de 20 años de trabajo de laboratorio, incluyendo el trabajo en perros y primates, y el estudio de la ciclosporina como inmunosupresor (3-4). Estos primeros casos fueron realizados en pacientes con enfermedad vascular pulmonar, ya sea primaria o secundaria a cardiopatía congénita. El razonamiento fue que un procedimiento “en bloque”, permitiría la excisión del corazón insuficiente y los pulmones con circulación de alta resistencia, para reemplazarlos por un bloque de corazón y pulmones sanos; ello a través de anastomosis relativamente simples y una circulación de la vía aérea del injerto garantizada por la vía de colaterales coronario-bronquiales (5).

8 Posteriormente, fue desarrollado con éxito el trasplante pulmonar unilateral; el primero de ellos fue realizado por el grupo de Toronto (Cooper, Maurer y colaboradores); inicialmente en pacientes con fibrosis pulmonar y después, en pacientes con hipertensión pulmonar y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (6). El trasplante pulmonar bilateral fue realizado inicialmente como un procedimiento “en bloque” con anastomosis traqueal; fue ideado para pacientes con bronquiectasias (principalmente fibrosis quística) y enfisema buloso (7). Este procedimiento se asoció a una alta tasa de de problemas con la anastomosis, por lo cual fue modificado por un procedimiento bilateral secuencial (técnica unilateral secuencial en un mismo tiempo operatorio). Este es el trasplante bilateral que continúa vigente (8). Finalmente, se han realizado trasplantes lobares de donador vivo no necesariamente relacionado, en población pediátrica con displasia broncopulmonar o fibrosis quística; esto se ha desarrollado en lugares y situaciones en las que no hay tiempo para esperar un donador cadavérico (9).

9 INDICACIONES El trasplante de pulmón es apropiado para pacientes con enfermedad pulmonar terminal que no responde a tratamiento médico, resultando ello en un deterioro progresivo (10). Las enfermedades a considerar en este caso pueden dividirse en cuatro categorías principales, a saber: enfermedad vascular pulmonar, enfermedad restrictiva, enfermedad obstructiva y enfermedad supurativa. La primera categoría incluye la hipertensión pulmonar primaria, hipertensión pulmonar secundaria a enfermedad sistémica o anormalidad cardiaca primaria, y síndrome de Eisenmenger. En la segunda se considera principalmente a la enfermedad intersticial como la fibrosis pulmonar idiopática, fibrosis secundaria a enfermedades del tejido conectivo, a la sarcoidosis, granulomatosis eosinofílica, linfangioleiomiomatosis, enfermedades relacionadas con exposición ocupacional o ambiental, neumonitis por hipersensibilidad, toxicidad por medicamentos, bronquiolitis obliterante y enfermedad injerto-huésped. En la tercera categoría, enfermedad pulmonar obstructiva crónica secundaria a tabaquismo y/o deficiencia de alfa-1-antitripsina. En la cuarta se incluye a la fibrosis quística y a las bronquiectasias. El rechazo crónico de un trasplante pulmonar previo, se considera una indicación apropiada de retrasplante, siempre y cuando no haya otras complicaciones asociadas. El éxito del retrasplante no alcanza lo reportado en trasplantes iniciales.

10 SELECCION DEL PACIENTE Las dos preguntas a contestar en este caso son: “La gravedad de la enfermedad justifica la consideración del trasplante en este momento?”, y “Hay enfermedad de otro órgano-blanco que contraindique el procedimiento?”. La revisión de la documentación enviada por el médico tratante marca el inicio del proceso de selección por parte del equipo de trasplante. La respuesta inicial a las preguntas referidas, en base a esa primera información, determina la eliminación o la continuación de la evaluación del posible candidato.

11 Como regla general, es apropiado considerar el trasplante cuando: 1) la condición del paciente muestra deterioro progresivo a pesar de tratamiento médico adecuado. 2) el paciente se encuentra en clase funcional III (NYHA). 3) la expectativa de vida se considera limitada a 1 o 2 años. El tiempo para referir un paciente al programa de trasplante no se basa en un solo factor, sino en un conjunto de características clínicas y paraclínicas (tabla 1). table1

12 La meta es lograr que el paciente sea incluído en la lista oficial de trasplante para determinada región o país cuando la enfermedad es tan grave que se justifica el trasplante, pero aún en condiciones para esperar y prepararse hasta que este se realice. Un paciente que está agudamente enfermo, inestable o es dependiente de ventilador no es candidato para trasplante. Un paciente puede ser referido al programa de trasplante demasiado tarde en el curso de su enfermedad, y debido a esto ser rechazado. Una situación clínica desesperada no es una indicación de trasplante (11). En resumen, la respuesta final a las 2 preguntas mencionadas al principio de este apartado, después de haber sometido al paciente a una revisión exhaustiva por parte del Equipo de trasplante, determinan la inclusión del paciente en la lista de espera.

13 IDENTIFICACION DE FACTORES DE RIESGO La identificación de tales factores permite considerar una mayor posibilidad de complicaciones postoperatorias: enfermedad cardiovascular subyacente, colonización con microorganismos virulentos o multiresistentes, reservas nutricionales marginales, acondicionamiento fisico general deficiente, otras enfermedades asociadas de índole médica.

14 CONTRAINDICACIONES Hay contraindicaciones absolutas y relativas (tabla 2), las cuales son evaluadas de manera individualizada por el Equipo de Trasplante. Puede haber casos en los que dos Centros de Trasplante difieran en cuanto a la aceptación de un candidato. Tabla 2. TRASPLANTE PULMONAR: CONTRAINDICACIONES A. Absolutas · Insuficiencia respiratoria aguda · Ventilación mecánica · Tabaquismo activo · Uso de otras drogas · Cáncer (Diagnostico últimos 5 años) · Cirrosis Hepatica (Bilirrubina Total > 2 mg/Dl · Insuficiencia Renal (Creatinina Serica > 2 mg/dL) · Hepatitis Activa · Infección Activa Extrapulmonar · Discrasia Sanguínea Grave · Bacterias Panresistentes en esputo · Obesidad (Relación Peso /Talla > 120%) · Caquexia (Relación Peso /Talla < 80%) · Deformidad Torácica Grave · Osteoporosis Sintomática · Disfunción Ventricular Izquierda (Excepto para candidatos a corazón-pulmón) · Enfermedad Coronaria Grave · Enfermedad Grave Debido a Infección por VIH B. Relativas · Uso de Corticoesteroides · Hepatits C · Enfermedad de Tejido Conectivo sin otra afectación a órgano-blanco · Esputo con Aspergillus fumigatus · Inestabilidad Psicosocial · Enfermedad Vascular Periférica · Esputo con Burkholderia cepacea (en fibrosis quistica) edad avanzada · Enfermedad Pleural y/o Pleurodesis

15 ELECCION DEL PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO La elección del procedimiento pudiera variar entre los diferentes centros de trasplante. Los tres principales: pulmonar unilateral, bilateral secuencial y de corazón-pulmón se utilizan en las patologías categorizadas anteriormente. En general, el procedimiento unilateral se realiza con mayor frecuencia en las enfermedades no supurativas (EPOC, hipertensión pulmonar primaria, enfermedad intersticial) y síndrome de Eisenmenger cuando el defecto cardiaco se corrige al tiempo del trasplante (12). El trasplante bilateral secuencial se realiza comúnmente en enfermedades supurativas y el de corazón-pulmón, en enfermedad combinada de pulmón y corazón que no puede corregirse quirúrgicamente al tiempo del trasplante. El trasplante lobar uni o bilateral de donador vivo se reserva para casos en que no se tiene acceso a donador cadavérico.

16 EVALUACION PSICOSOCIAL La evaluación psicosocial se centra en la historia de apego al tratamiento farmacológico, a las recomendaciones médicas y a su habilidad para el manejo del estrés. Los candidatos potenciales deben demostrar conductas adecuadas respecto a su salud y a su manera de enfrentar a la enfermedad. El candidato y su familia deben de comprender que el trasplante no es una cura, sino una alternativa que ofrece una mejoría en la calidad y expectativa de vida pero con una serie de problemas médicos que se intercambian por los anteriormente existentes. La enfermedad pulmonar crónica se asocia con frecuencia a trastornos psicológicos o psiquiátricos que deben tomarse en consideración (13). El apoyo familiar es esencial tanto en el pre como el post-trasplante. Es esencial que el paciente candidato se vea libre de adicciones, incluyendo el tabaco y las drogas ilícitas; el alcohol puede permitirse únicamente de manera limitada. En resumen, el paciente debe de ser capaz de participar activamente en su propio cuidado y entender los componentes médicos y quirúrgicos involucrados en el tratamiento.

17 CONSIDERACIONES FINANCIERAS La evaluación financiera tiene varias metas, a saber: orientar y facilitar el acceso al apoyo económico según haya disponibilidad en fondos creados para tal fin, así como en el caso de seguros de gastos médicos, ayudar a comprender los detalles de la cobertura y las limitaciones de la misma. En general, el trasplante es un beneficio que ofrece la mayoría de las compañías de seguros. Sin embargo, en algunos casos hay limitaciones, de tal manera que la cobertura post-trasplante pudiera no ser completa; esto puede resultar un serio inconveniente debido al costo de los medicamentos requeridos por el resto de la vida del paciente trasplantado. De acuerdo a nuestros cálculos, los costos del procedimiento en nuestro medio son hasta 10 veces menores que en los Estados Unidos.

18 MANEJO PREOPERATORIO Los pacientes en espera de un trasplante de pulmón continúan bajo el cuidado de su propio médico si se trata de un paciente local. En general, una vez en lista de espera, el paciente debe vivir en la ciudad donde se encuentra el centro de transplante. El equipo de trasplante establece comunicación con su médico y se trata de realizar trabajo en conjunto para un óptima vigilancia. La rehabilitación pulmonar es una parte esencial del manejo pre y postoperatorio. Optimiza la condición física y mental del paciente en espera de trasplante, facilita la vigilancia estrecha del equipo de trasplante y la implementación, sobre la marcha, de ajustes en el tratamiento de sostén. De esta manera se ajustan, por ejemplo, las necesidades de oxígeno suplementario y se detecta la presencia de infección intercurrente. Asimismo disminuye la probabilidad de dificultades postoperatorias como en el destete del ventilador y el manejo de secreciones (14).

19 CONSIDERACIONES DEL DONADOR Los criterios generalmente aceptados que debe cumplir el donador cadavérico se enumeran en la tabla 3. La causa de la muerte afecta la viabilidad del pulmon del donador. Los accidentes cerebrovasculares tienen una mayor tasa de pulmones viables, no asi los accidentes con vehiculo de motor, que con frecuencia se asocian con trauma toracico. Aunque se han trasplantado con exito pulmones con contusion leve, la gravedad del trauma puede ser dificil de evaluar en estadios tempranos, y si es periodo tardio, la contusion pudiera ser dificil de diferenciar radiologicamente de una neumonia nosocomial superimpuesta o de aspiracion. En estos casos, el resultado de la evaluacion broncoscopica del posible donador es decisiva. Los pacientes víctimas de asfixia por sumersión o por ahorcamiento son raramente aceptados como donadores por la aspiración y edema pulmonar asociados a tales eventos. Por otra parte, la intubación prolongada no necesariamente contraindica la donación. A pesar de que los límites de las técnicas de preservación del pulmón no han sido enteramente explorados en el ser humano, se considera que ha mayor tiempo de isquemia fría, mayor el riesgo de disfunción primaria del órgano. En la práctica clínica, el intervalo de seguridad se considera de 4 a 8 horas.

20 Tabla 3. TRASPLANTE PULMONAR: CRITERIOS DE SELECCIÓN DEL DONADORTabla 3. TRASPLANTE PULMONAR: CRITERIOS DE SELECCIÓN DEL DONADOR • Edad < 55 años • Compatibilidad ABO • Radiografía de Tórax limpia • PaO2  300 con FIO2 100%, PEEP 5 cm H2O • Tabaquismo  20 cajetillas / año • Sin Trauma Toráxico • Sin cirugía previa en el Hemitorax correspondiente • Sin aspiración o Sepsis • Ausencia de secreciones purulentas en broncoscopia • Tincion de Gram del esputo libre de Bacterias, • Hongos y de Numero significativo de Leucocitos

21 MANEJO POSTOPERATORIO En ningún otro momento el trabajo en equipo es tan importante. En el postoperatorio inmediato es necesaria la comunicación abierta y expedita entre los integrantes del equipo multidisciplinario (neumólogos, cirujanos, infectólogos, coordinadora de Enfermería, etc). Para minimizar confusiones y optimizar el manejo, es conveniente desarrollar protocolos de tratamiento estándar y programar visitas multidisciplinarias. La evolución “normal” (exitosa) de un trasplantado, sin contratiempos, desde el Quirófano, Unidad de Cuidados Intensivos, Intermedios y Piso, es habitualmente de 10 a 14 días.

22 RESULTADOS A CORTO Y LARGO PLAZO Los resultados del trasplante pulmonar han mejorado a través del tiempo, sobre todo en cuanto a la sobrevida a corto plazo y la calidad de vida. En el período postoperatorio temprano, las infecciones, en especial las bacterianas aunque también por citomegalovirus, son la causa de un 35% de la mortalidad temprana. Falla primaria del injerto, disfunción cardiaca, dehiscencia de la anastomosis y hemorragia son menos comunes, pero graves. La falla primaria del injerto es usualmente manifestación de daño por reperfusión. La falla multiorgánica ocurre típicamente en el caso de sepsis y disfunción primaria del injerto. El rechazo agudo causa únicamente un 5% de la mortalidad en etapa temprana. La mortalidad tardía (más de 90 días post-trasplante) es causada en un 29% por rechazo crónico en la forma de síndrome de bronquiolitis obliterante (SBO). Este tiene una incidencia aproximada de 40% a los 2 años post-trasplante y tiene un 50% de mortalidad. La sepsis causa 30% de la mortalidad tardía, pero puede ocurrir en presencia, y ser predispuesta por, SBO. La malignidad causa 6% de las muertes tardías.

23 ESTADISTICAS ACTUALES La sobrevida global en adultos es de 71% a un año y 45% a 5 años, si todos los subgrupos de pacientes y Centros de Trasplante se combinan (15). En población pediátrica la sobrevida a 3 años es de 47% en pacientes de hasta 1 año de edad, 66% en pacientes de 2 a 10 años y de 60% en pacientes de 11 a 17 años (16). El número de trasplantes de pulmón realizados en 1999, tan sólo en los Estados Unidos, fue de 877 (contra riñones, 4696 hígados, 2184 corazones y 49 corazón-pulmón). En México se han realizado pocos trasplantes pulmonares exitosos (desde el punto de vista de sobrevida y calidad de vida) el primero fue realizado por el equipo del Dr. José Morales y Jaime Villalba, en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias en El último realizado el 21 de julio 2003 por el equipo del Hospital Universitario de la Cd. De Monterrey a cargo de los Dres. Rodolfo Posadas Valay, Luis Humberto Gómez Danés y Uriel Chavarría Martínez.

24 REFERENCIAS 1) Hardy JD, Webb WR, Dalton ML, et alREFERENCIAS 1) Hardy JD, Webb WR, Dalton ML, et al. Lung homo-transplantation in man. JAMA 1963; 186: ) Harjula A, Baldwin JC, Starnes VA, Stinson EB, Oyer PE, Jamieson SW, Shumway NE. Proper donor selection for heart-lung transplantation. The Stanford experience. J Thorac Cardiovasc Surg 1987; 94: ) Lower RR, Stofer RC, Hurley EJ, Shumway NE. Complete homograft replacement of the heart and both lungs. Surgery 1961; 50: ) Reitz BA, Burton NA, Jamieson SW, Bieber CP, Pennock JL, Stinson EB, Shumway NE. Heart and lung transplantation, autotransplantation and allotransplantation in primates with extended survival. J Thorac Cardiovasc Surg 1980; 80:

25 REFERENCIAS (cont) 5) Reitz BA, Wallwork JW, Hunt SA, Pennock JL, Billingham ME, Oyer PE, Stinson EB, Shumway NE. Heart-lung transplantation: Succesful therapy for patients with pulmonary vascular disease. N Eng J Med 1982; 306: ) Toronto Lung Transplant Group: Unilateral lung transplantation for pulmonary fibrosis. N Engl J Med 1986; 314: ) Patterson GA, Cooper JD, Goldman B, et al. Technique of succesful clinical double lung transplantation. Ann Thorac Surg 1988; 45: ) Kaiser LP, Pasque MK, Trulock EP, et al. Bilateral sequential single lung transplantation: The procedure of choice for double lung replacement. Ann Thorac Surg 1991; 52:

26 REFERENCIAS (cont) 9) Goldsmith MFREFERENCIAS (cont) 9) Goldsmith MF. Mother to child: First living donor lung transplant. JAMA 1990; 264: ) Smith C. Patient selection, evaluation, and preoperative management for lung transplant candidates. Clin Chest Med 1997; 18: ) Trulock EP. Lung transplantation. Annu Rev Med 1992; 43: ) McCarthy PM, Rosenkranz ER. White RD, et al. Single lung transplantation with atrial septal defect repair for Eisenmenger’s syndrome. Ann Thorac Surg 1991; 52: ) Karajgi B, Rifkin A, Seshagiri D, et al. The prevalence of anxiety disorders in patients with chronic obstructive disease. Am J Psychiatry ; 147: 14)Manzetti JD, Hoffman LA, Sereika SM, et al. Exercise, education and quality of life in lung transplant candidates. J Heart Lung Transplant 1994; 13: 15)Williams TJ, Snell GI. Early and long-term functional outcomes in unilateral, bilateral and living-related transplant recipients. Clin Chest Med 1997; 18: 16) United Network of Organ Sharing 2000; 28.