1 TRASTORNO BIPOLAR UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA Dr. Luis Feijóo18/04/2017

2 Grupo de desórdenes del estado de ánimo por lo general graves TRASTORNO BIPOLAR Grupo de desórdenes del estado de ánimo por lo general graves Trastornos depresivos de larga evolución con episodios maníacos, hipomaníacos o mixtos Cuadro clínico a lo largo de la vida Tratamiento a lo largo de la vida 18/04/2017 2

3 CLASIFICACION DE PREVALENCIA Estudio ECA (Weisman, 1980) 0.8%NCS (Kessler, 1984) % USA (Lewinsohn, 1995) % Suiza (Angst, 1998) % Suiza (Angst, 2002) % 18/04/2017 3

4 DEMOGRAFIA DE TRASTORNOS BIPOLARESUrbano  rural Ninguna diferencia de género o étnica Otro > casado Inicio promedio temprano

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6 GENETICA BIPOLAR Alta heredabilidad Paciente con TB % de posibilidades de tener un pariente cercano con TB o DM Parientes de primer grado : 25% Ambos padres/Gemelos idénticos : 75-90% Cromosomas 4, 12, 18, 21, X

7 DEPRESION UNIPOLAR vs. BIPOLARBipolar comienza más temprano Historia familiar Abuso de sustancia Distribución de género

8 Alteraciones de los sistemas endocrinos ETIOPATOGENIA Alteraciones de los sistemas endocrinos H-P-A, H-P-T ( hipotiroidismo: ciclaje rápido y resistentes) Alteraciones a nivel de los neurotransmisores Dopamina, serotonina, norepinefrina, GABA, glutamato, acetilcolina. Neuropeptidos (endorfinas, somatostatina, vasopresina, oxitocina) Alteraciones a nivel de los segundos mensajeros Fosfatidilinositol, Ca+ + ( plaquetas y linfocitos) 18/04/2017 8

9 La neuroglia afecta a varios procesos: Almacenamiento y metabolismo de la glucosa Absorción del glutamato Regulación de potasio extracelular Todos los cuales son cruciales para la actividad neuronal. Proc Natl Acad Sci U S A Oct 27;95 (22): (P,S,E,B) Cited:6 Glial reduction in the subgenual prefrontal cortex in mood disorders. D Ongür, W C Drevets, J L Price

10 Pérdida glial y neuronalDisminución de la disponibilidad de nutrientes y otros factores esenciales para la neuroprotección Pérdida glial y neuronal Disfunción Lóbulo frontal -Manejo de los estímulos -Modulación de los impulsos -Organización de respuestas apropiadas Lóbulo temporal -Hipocampo: Memoria -Amígdala : Impulsividad Regulación del humor 18/04/2017 10

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12 Características de la bipolaridadEpisodios depresivos: Breves, recurrentes, atípicos, años Resistentes al tto. Antidepresivo Antidepresivos : manía o hipomanía Historia familiar: bipolar, abuso de substancias, esquizofrenia Personalidad hipertímica

13 Estudios de linkage : han identificado señales de importantes vínculos SZ – BPD en varias regiones cromosómicas ( 13q, 22q, 18 y 6q ) y algunos de ellos claramente se superponen en ambos trastornos.  Estudios de expresión : apoyan la participación de los mismos genes en SZ y la DBP ( DAOA , DISC1, NRG1, COMT, GRK3 )

14 ¿QUE ES EL TRASTORNO BIPOLAR?Una enfermedad de toda la vida que genera episodios maniacos y/o hipomaniacos

15 Los síntomas depresivos predominan sobre los síntomas maniacos/hipomaniacos y mixtosMitchell P. 5th International Conference on Bipolar Disorder. Pittsburg June 12-14, 2003 Los pacientes bipolares pasan más días de su enfermedad en la fase depresiva que maníaca/hipomaníaca Judd LL,Akiskal HS,Schetter PJ et al. Arch Gen Psychiatry. 2002;59:

16 Tip Se puede tener muchos episodios depresivos, pero solo se requiere de un episodio maníaco o hipomaníaco para hacer el diagnóstico de depresión bipolar.

17 PRESENTACIONES DE LA MANIAACTIVIDAD PSICOMOTORA Disminución de la necesidad de sueño Hiperactividad Gran energía y vitalidad Exaltación de la libido Hiper comunicación Tono elevado

18 Tip El criterio maníaco más fiable y útil es la reducción de la necesidad de dormir. Identifique primero ello durante la entrevista, y luego, dentro de ese marco, evalúe el resto de síntomas relacionados con la manía.

19 PRESENTACIONES DE LA MANIAAFECTO Exaltación afectiva Aumento de la autoestima Sensación de omnipotencia Alegría exagerada Irritabilidad Generosidad sin límites Imprudencia

20 PRESENTACIONES DE LA MANIAPENSAMIENTO, PERCEPCION Aceleración del pensamiento Verborrea Poca autocrítica Megalomanía Delusiones persecutorias , referenciales Alucinaciones Pobre concentración

21 SINTOMAS MANIACOS ESPECIFICOSNecesidad disminuida de sueño Estado de ánimo elevado o irritable Hiperactividad Distracción

22 Tip La diferencia clave entre la manía y la hipomanía es que la manía se asocia con una significativa disfunción social o laboral ( gastos excesivos, indiscreciones sexuales, conducción temeraria e impulsividad), mientras que la hipomanía no.

23 EPISODIOS MIXTOS Depresión y manía combinados Más probable en mujeres Problema severo Mayor hostilidad, agitación y deterioro cognoscitivo

24 TRASTORNOS DEL ANIMO DSM-IV –TR (2000)Bipolar - Trastorno Bipolar I - Trastorno Bipolar II - Trastorno Ciclotímico - Bipolar NOS Unipolar - Trastorno Depresivo Mayor - Trastorno Distímico - Trastorno Depresivo NOS 18/04/2017 24

25 Los ciclados rápidos son comunes en el especialmente entre las mujeresTip Los ciclados rápidos son comunes en el Trastorno Bipolar II, especialmente entre las mujeres

26 BP I ½ Hipomanía Prolongada BP II Hipomanía EspontáneaESPECTRO BIPOLAR Akiskal H, 1999 BP I Manía Depresión + Cuadros maníacos BP I ½ Hipomanía Prolongada Depresión + Hipomanía prolongada BP II Hipomanía Espontánea Depresión + Hipomanía breve 18/04/2017 26

27 BP II ½ Depresión Ciclotímica Habitualmente mujeres con temperamento ciclotímico de base, ciclos muy rápidos (inestabilidad afectiva) BP III Hipomanía Asociada con AD Hipomanía inducida por antidepresivos y por otros factores como la exposición al sol, alteración del ritmo circadiano, privación del sueño, TEC. Trastorno distímico de base. 18/04/2017 27

28 BP III ½ Hipomanía estimulada por el OH Bipolaridad enmascarada por el alcoholismo o la drogadicción. Antecedentes familiares. BP IV Depresión Hipertímica Varones de edad avanzada jubilados con temperamento hipertímico de base que desarrollan episodios depresivos con agitación y gran impulsividad 18/04/2017 28

29 Desorden Bipolar II 0.2% - 3.0% Espectro Bipolar 2.6% - 6.5%PREVALENCIA Desorden Bipolar I % - 1.7% Desorden Bipolar II 0.2% - 3.0% Espectro Bipolar % - 6.5% Angst J. The Emerging epidemiology of hypomania and bipolar II disorder. J Affect Disord. 1998;50: 18/04/2017 29

30 INDICADORES DE POBRE PRONOSTICOCaracterísticas psicóticas Deterioro académico, ocupacional, social Abuso de sustancia Episodios mixtos Inicio después de los 65 años de edad 18/04/2017 30

31 80% a 90% de los pacientes bipolares tienen repeticiones múltiples La duración del intervalo libre de síntoma disminuye con la edad y el número de episodios anteriores Del 10% al 19% de los bipolares cometen suicidio. El riesgo es 15 veces mayor que en la población general. Las tasas son más altas que en la depresión unipolar. 18/04/2017 31

32 Antecedentes familiaresInicio temprano Humor inestable Antecedentes familiares 18/04/2017 32

33 Tip La hipomanía puede ser difícil de distinguir de la felicidad normal, sin embargo, recuerde que los episodios repetidos sin una causa que los justifique usualmente reflejan un desorden del humor subyacente

34 COMORBILIDAD La comorbilidad es muy frecuente en el desorden bipolarEl desorden bipolar “puro” es muy raro Desordenes de ansiedad 92.1% Consumo de substancias 71.0% Desordenes de conducta 59.4% Conducta antisocial 29.0% Regier et al.1990; Robbins 1991; Kessler et al. NCS 1997 18/04/2017 34

35 Factores de Protección Factores de Riesgo Medicación profiláctica Alcohol Abstinencia de alcohol Drogadicción Abstinencia de drogas recreativas Antidepresivos Sueño y vigilia regulares Trastornos del sueño Familia Conflicto interpersonal Amigos Husos horarios Psicoterapia Estrés 18/04/2017 35

36 Diagnóstico diferencialTRASTORNO FRONTERIZO DE LA PERSONALIDAD Cambios de ánimo relacionados con acontecimientos que evocan la vivencia de abandono y/o frustración Menos frecuente la alteración del apetito y el sueño Ausencia de historia familiar de bipolaridad

37 Diagnóstico diferencialEsquizofrenia Curso de la enfermedad Aplanamiento afectivo Transmisión y control del pensamiento Ausencia de historia familiar de bipolaridad

38 POBLACIONES ESPECIALESAdolescentes Maternidad Ancianos Secundaria 18/04/2017 38

39 ADOLESCENTES 1/3 de los pacientes bipolares se inician en la adolescencia < 18 años de edad: 20% < 13 años de edad: 30% Alta carga genética Varones > mujeres (sobretodo si el inicio es < 13) Se inicia más a menudo con un episodio depresivo 18/04/2017 39

40 Tip Niños o adolescentes con depresiones resistentes al tratamiento pueden estar padeciendo un TB no reconocido y deben explorarse.

41 ADOLESCENTES El diagnóstico y tratamiento tempranos disminuye el impacto en el desarrollo Curso más pobre 10% - 60% de los bipolares son diagnosticados en la infancia como trastorno de hiperactividad y déficit de la atención 18/04/2017 41

42 irritables, con episodios prolongados de rabia y agresividadTip Más que eufóricos, los niños bipolares han sido descritos como propensos a ser irritables, con episodios prolongados de rabia y agresividad

43 Riesgos de tratamiento MATERNIDAD Riesgos de tratamiento -Teratogenicidad (espina bífida, defectos craneofaciales, hipoplasia digital), toxicidad neonatal, toxicidad materna Riesgos de la enfermedad - Suicidio, imprudencia, pobre nutrición, privación del sueño, abuso de sustancia 18/04/2017 43

44 1% - 3% tienen un inicio tardío ANCIANOS 1% - 3% tienen un inicio tardío La historia familiar es positiva con menos frecuencia La manía secundaria es más común Ciclo rápido Resistencia al tratamiento Curso más pobre El suicidio es frecuente 18/04/2017 44

45 Trastorno de ánimo inducido por sustancias: - PCP, LSD, THC SECUNDARIA Trastorno de ánimo inducido por sustancias: - PCP, LSD, THC - Cortisol, tiroides - Agonistas dopaminérgicos - Anticolinérgicos - Alcohol - Cocaína - Antidepresivos, ECT 18/04/2017 45

46 Tip Los esteroides son, probablemente la clase de medicamentos que con mayor frecuencia se relacionan con cambios de ánimo.

47 Trastorno de ánimo secundario a otra condición médica: SECUNDARIA Trastorno de ánimo secundario a otra condición médica: - Epilepsia Periparto - Esclerosis múltiple SIDA - ACV Influenza - Neo cerebral Sífilis terciaria - TEC 18/04/2017 47

48 Tip Las condiciones médicas que frecuentemente están relacionadas con cambios del ánimo son las de orígen cardíaco, endocrinológico y neurológico

49 ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTOManía Aguda - Haloperidol I.M - Olanzapina I.M - Ziprazidona I.M 18/04/2017 49

50 ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO Estabilizadores del HumorLitio -Tratamiento profiláctico del Desorden Bipolar -Tratamiento adyuvante con otros estabilizadores del ánimo -Comenzar con dosis bajas (300 mg. tid) -Titular hasta concentraciones en suero de 0.5 – 1.2 mEq/Lt 18/04/2017 50

51 ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO Estabilizadores del HumorLitio Predictores del buen resultado con litio: - Buena reacción anterior - Manía pura - Niveles en sangre > 0.8 mEq/Lt. - Relativamente pocos episodios 18/04/2017 51

52 ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO Estabilizadores del HumorLitio Predictores de pobre resultado con litio: - Cuadro mixto, severo - Abuso de sustancias - Ciclo rápido - Intolerancia previa 18/04/2017 52

53 ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO Estabilizadores del HumorLitio Efectos secundarios: - Tremor - Pérdida del cabello - Trastornos GI - Acné - Poliuria/polidipsia - Edema - Aumento de peso - Psoriasis - Sedación - Hipotiroidismo 18/04/2017 53

54 ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO Estabilizadores del HumorCarbamazepina: 200 – 600 mg. (4-12 ug/ml) Divalproato de sodio: mg. ( ug/ml.) Lamotrigina: mg./día Oxcarbazepina: mg./día J Clin Psychiatry Aug;64(8):943-5 18/04/2017 54

55 ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO Antipsicóticos atípicos- Quetiapina mg./día - Olanzapina mg./día - Clozapina mg./día - Aripiprazol 15 –30 mg./día - Ziprasidona mg./día 18/04/2017 55

56 ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTOMantenimiento Estabilizadores del humor Antipsicóticos atípicos Estabilizadores + AA 18/04/2017 56

57 ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTOReconocer que el curso de la enfermedad puede cambiar con el tiempo Aliviar los síntomas agudos y prevenir/reducir las repeticiones Evaluar y tratar condiciones comórbidas Máxima adherencia terapéutica 18/04/2017 57

58 UPCH 18/04/2017