1 Trastorno Obsesivo Compulsivo Mitos y realidadesDesayuno de trabajo S.P.B.U. Sábado 7 de mayo 2016 Dra. Carina Ricciardi

2 Juntos intentaremos revisar y responder algunas preguntas sobre el TOC?

3 1- ¿Es poco frecuente?

4 Prevalencia a lo largo de la vida: 2,5% 1% en niños y adolescentes(50 a100 veces mayor a la estimada en los ‘80) Prevalencia a lo largo de la vida: 2,5% (25 a 60 veces mayor que la estimada) 1% en niños y adolescentes  Epidemiological Catchment Area study Karno M, Golding JM, Sorenson SB, Burnam MA. The epidemiology of obsessive-compulsive disorder in five US communities. Arch Gen Psychiatry Dec. 45(12):1094-9 Cifras confirmadas por estudios epidemiológicos transculturales Steven A. Rasmussen - Jane L. Eisen

5 Se estima que lo padecen 50 millones de personasSería el 4º trastorno psiquiátrico más frecuente, siguiendo a: trastornos fóbicos abuso de sustancias depresión mayor

6 Causas de discapacidadDepresión unipolar %         Anemia                   % Traumas                 % Uso de alcohol etílico % Enfermedades pulmonares    % Depresión bipolar                % Defectos del nacimiento         2.9 % Osteoartritis                    % Esquizofrenia                    2.6 % TOC %

7 Igual Prevalencia hombre / mujerEdad de inicio típica: 10 a 24 años Tiende a debutar más precozmente en varones No es raro comienzo en el embarazo/puerperio Es común peoría pre - menstrual

8 Dr. José Aníbal Yaryura TobíasTOC: Epidemia oculta “LA EPIDEMIA OCULTA TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO” Dr. José Aníbal Yaryura Tobías Dra. Fugen Neziroglu

9 2- ¿Todos somos un poco “TOC”?

10 Más de 1 de cada 4 adultos (más de 60 millones) han experimentado síntomas de TOC en algún momento de su vida infographic-obsessive-compulsive-disorder

11 Diferencia cualitativa

12 Dr. Paul McHugh TOC ENFERMEDAD NARRACION CONDUCTA DE VIDA DIMENSIONMcHugh PR, Slavney PR.  The Perspectives of Psychiatry.  Baltimore, MD: Johns Hopkins University Press; 1998. DIMENSION

13 DSM - 5 Separado de los trastornos de ansiedad“TOC y trastornos relacionados” Aportan una mayor consistencia fenomenológica y tienden a buscar patrones etiológicos, etiopatogénicos y neurobioquímicos cada vez más homogéneos REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA. El espectro obsesivo-compulsivo en el DSM5. Tomás Castelló Pons

14 Trastornos relacionados: “espectro”Trastorno dismórfico corporal Tricotilomanía Trastorno de acumulación Trastorno de excoriación TOC relacionados a / inducidos por sustancias o medicamentos y debidos a otras condiciones médicas. 

15 DSM – 5: TOC Y/O Pensamientos obsesivos, molestos,intrusivosAcciones compulsivas repetitivas (que pueden ser físicas o actos mentales)

16 DSM – 5: Obsesiones Pensamientos, impulsos o imágenes mentales recurrentes y persistentes percibidos como intrusivos / inapropiados generan marcada ansiedad y malestar La persona trata de suprimirlos, ignorarlos o neutralizarlos con otro pensamiento o acción

17 DSM – 5: Compulsiones Comportamientos repetitivos (lavarse las manos, ordenar, verificar) O actos mentales (rezar, contar, repetir palabras) En respuesta a una obsesión o de acuerdo a reglas que deben ser aplicadas rígidamente Propósito de prevenir o reducir el malestar o impedir un evento o situación temida Sin embargo, o no están conectados de manera realista con lo que pretenden neutralizar, o resultan claramente excesivos

18 Categorías frecuentesOBSESIONES Temor a la contaminación Necesidad de simetría, orden preciso Escrupulosidad / Pensamientos o imágenes indeseadas, sexuales, agresivas, de daño a otros Seguridad / Dudas sobre la propia percepción o memoria COMPULSIONES Lavar, limpiar Arreglar, enderezar, equilibrar Rezar, “deshacer acciones”, verificar, solicitar reaseguro, evitar, contar, tocar o golpetear objetos Verificación repetitiva (gas, cerraduras, plancha)

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20 DSM – 5 En algún momento del curso del trastorno la persona reconoce que las obsesiones o compulsiones son excesivas o irracionales (no aplica a niños) No son resultado directo de sustancias / enfermedades médicas generales Si la persona padece otro trastorno al mismo tiempo, las obsesiones o compulsiones no se relacionan exclusivamente con los síntomas de ese trastorno adicional

21 DSM – 5: EspecificadoresINSIGHT Bueno o adecuado pobre ausente/delirante (completa convicción de que las creencias del trastorno obsesivo compulsivo son ciertas) relacionado con TICS

22 Dr. Eric Hollander Impacto mayúsculo en el funcionamientoMount Sinai Hospital, New York  Impacto mayúsculo en el funcionamiento Afecta familia y otros vínculos Interfiere con logros académicos Causa dificultades sustanciales en el trabajo / Pérdida promedio de 2 años de desempeño laboral 13% intentan suicidarse por los síntomas O – C Gran impacto en calidad de vida y costos Problema mayor que la esquizofrenia Investigación muchísimo menor Autores sugieren que el nivel de funcionamiento de una persona con TOC resistente es similar al de un paciente con esquizofrenia.

23 3- ¿Es fácil de diagnosticar para el psiquiatra experimentado?

24 VERGÜENZA/CULPA MOTIVO DE CONSULTA COMORBILIDADES COMUNICACIÓN MÉDICO PACIENTE DIGNÓSTICOS DIFERENCIALES

25 Subdiagnosticado o diagnosticado como otra cosaPromedio 9 años de consultas antes del diagnóstico Promedio 17 años desde el debut de los síntomas al tratamiento efectivo Aún si son interrogados específicamente, los pacientes pueden ser reacios a revelar sus síntomas por vergüenza Si consultan por comorbilidades, su tratamiento no necesariamente mejora el TOC.

26 No identificar las compulsiones mentales es un error frecuente en el diagnóstico y tratamiento del TOC. Palabras, números, imágenes, frases, rezos, que los pacientes repiten mentalmente para neutralizar la ansiedad o impedir sucesos temidos. Gillihan, Seth J. et al. “Common Pitfalls in Exposure and Response Prevention (EX/RP) for OCD.” Journal of obsessive-compulsive and related disorders 1.4 (2012): 251–257.

27 Comorbilidad La mayoría (57%) de los pacientes con TOC que consultan psiquiatra presentan otro trastorno de eje I comórbido al momento de la primera consulta 77% tienen historia de otro diagnóstico de eje I, siendo a menudo difícil, si no imposible, distinguir cuál es el diagnóstico primario y cuál el secundario 20% de los pacientes con TOC tienen historia de tics De los que tienen tics, se ha reportado que hasta 59% de tienen TOC (hasta 90% en G. de la Tourette) A mayor comorbilidad, peor pronóstico (refractariedad, abuso de sustancias, suicidalidad, peor funcionamiento, etc.)

28 Comorbilidad Depresión: 1/3 fobia social: 1/3 Abuso de OH: 1/4fobias específicas 1/10 TAG: 1/10 Trastornos de la imagen corporal: 1/10 David Veale, Alison Roberts  BMJ 2014;348:g2183 doi: /bmj.g2183

29 Comorbilidad Es frecuente su presencia en personas que padecenesquizofrenia (10%), trastorno bipolar (10%), trastornos alimentarios (20%), TEA. David Veale, Alison Roberts  BMJ 2014;348:g2183 doi: /bmj.g2183

30 Comorbilidad 1 2+ (n=123) Blanco y col.% de trastornos de eje I comórbidos % de trastornos de eje II comórbidos 13,5 66,7 1 44,4 32,1 2+ 42,1 1,2

31 Comorbilidad Desde el DSM-IV se permite hacer diagnóstico comórbido con esquizofrenia Aunque algunos hablan de sindrome “esquizo-TOC”, no se han podido comprobar bases biológicas comunes Algunos expertos sugieren que las obsesiones pueden ser un signo preliminar de esquizofrenia, aunque no hay evidencia contundente que pruebe mayor % de evolución a esquizofrenia en sujetos con TOC (asociado a CLZ / pobre respuesta al tto.)

32 TOC-TOC

33 APA: Establecer y mantener una alianza terapéuticaAdaptar el estilo de comunicación a las necesidades y habilidades del pte. Dar tiempo a pacientes con preocupaciones y dudas excesivas, repitiendo las explicaciones. Considerar aspectos culturales, religiosos, creencias sobre la enfermedad, experiencias pasadas de tto.

34 Explorar TOC de rutina:Pacientes con síntomas depresivos o de ansiedad, uso de OH o drogas, trastornos alimentarios, dermatológicos: Explorar TOC de rutina: Se lava o higieniza mucho? Verifica o chequea mucho? Tiene pensamientos molestos de los cuales querría librarse pero no puede? Le lleva mucho tiempo finalizar tareas cotidianas? Se preocupa mucho por ordenar las cosas de manera especial o lo altera mucho el desorden ? Estos problemas lo afectan? D+ de TOC: valorar riesgo de autoagresión y suicidio

35 3- ¿Se da mayormente en personalidades obsesivas?

36 No sorprende que la historia de la personalidad obsesivo-compulsiva se mezcle con la de los síntomas obsesivo-compulsivos La concepción psicoanalítica clásica de neurosis obsesiva (rasgos más síntomas), se ve desafiada por el resultado de numerosos estudios que indican que la mayoría de los pacientes con TOC no tienen un TP O-C comórbido, siendo otros TP igual o más comunes (evitadores, dependientes, histriónicos o paranoides) Baer, Jenike, Black, Skodol, Stein

37 TOC no debería confundirse con TPOC TPOC: ordenado perfeccionista, tendencia al control, a expensas de la flexibilidad, la apertura y la eficiencia; A pesar de la similitud en las etiquetas, relativamente pocos individuos con TOC cumplen los criterios para TPOC viceversa. Obsessive-Compulsive Disorder Differential Diagnoses William M Greenberg, MD

38 Los rasgos OC, pero no el TP, sí serían comunes en pacientes con TOCCiertos autores sugieren que se trata de rasgos de personalidad que un niño o adolescente puede desarrollar para manejar los síntomas de un TOC. Otros hallazgos de la investigación clínica apoyan la hipótesis de que pacientes que no tienen un TP premórbido, pueden desarrollar rasgos de personalidad significativos (especialmente evitativos, compulsivos y dependientes), secundarios al TOC Swedo; Jenike

39 La literatura sugiere que ante TOC y TP O-C comórbidos, mientras el primero se puede tratar con éxito, el segundo no se modifica McKay, Yaryura-Tobías y col. La evidencia indica que los individuos con TOC más cualquier TP comórbido, responden menos a los tratamientos convencionales del TOC

40 5- ¿Es una neurosis?

41 Neurosis Afección psicógena cuyos síntomas son la expresión simbólica de un conflicto psíquico que tiene sus raíces en la historia infantil del sujeto y constituyen compromisos entre el deseo y la defensa.

42 Etiopatogenia En los últimos 30 años la conceptualización del TOC se ha contextualizado en un modelo más médico, en lugar del modelo psicológico que primaba anteriormente El TOC es un excelente ejemplo de cómo los nuevos desarrollos terapéuticos han contribuido a la mayor comprensión de la fisiopatología de las enfermedades

43 La investigación y los ensayos terapéuticos sugieren anomalías significativas en la neurotransmisión de serotonina (Década de los 90) Alteraciones en la transmisión dopaminérgica al menos en algunos subgrupos de pacientes. En el sindrome de Tourette los síntomas de TOC muestran una respuesta preferencial a ISRS + antipsicóticos. Bloch MH, Landeros-Weisenberger A, Kelmendi B, Coric V, Bracken MB, Leckman JF. A systematic review: antipsychotic augmentation with treatment refractory obsessive-compulsive disorder.  Mol Psychiatry Jul. 11(7):

44 La evidencia sugiere fallas en la inhibición de circuitos de conexión orbitofrontal-subcortical que median emociones y respuestas emocionales Aunque son moduladas por 5HT y otros neurotransmisores, las sinapsis de los circuitos córtico-estriado-tálamo-corticales, centrales en la fisiopatología del TOC, emplean principalmente glutamato y GABA Tourette: alteraciones en la modulación de la activación de los ganglios basales

45 Neuroimágenes: RM funcional y PET Tienden a normalizarseDebe aclararse que tienen un rol limitado en el diagnóstico de TOC Hiperactividad (aumento del flujo y metabolismo) de corteza órbito-frontal , cíngulo, estructuras límbicas, caudado y tálamo, Anomalías volumétricas sutiles en el caudado Tienden a normalizarse con el tratamiento: ISRS / TCC Baxter LR Jr,, et al. Caudate glucose metabolic rate changes with both drug and behavior therapy for obsessive-compulsive disorder.  Arch Gen Psychiatry Sep. 49(9):681-9

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48 Genética Evidencia aún escasaTOC podría compartir diátesis con el resto de los trastornos de ansiedad Sería un trastorno heterogéneo, con orígenes diferentes para diversos subtipos Múltiples estudios reportan su relación con genes serotoninérgicos, dopaminérgicos y glutamatérgicos Datos provisionales: vínculo con genes de COMT, MAO–A, BDNF, receptor µ… William M Greenberg, MD

49 Genética: Estudios de gemelosFuerte heredabilidad*: 45-65% niños 27-47% adultos *porción de la vulnerabilidad** debida a los genes **conjunto de factores de riesgo genéticos y ambientales que determinan el riesgo de padecer una enfermedad “Viene en todos los talles”: no es una categoría binaria. Las intervenciones farmacológicas y psicosociales reducen su tamaño Faraone y col.

50 Genética: Estudios de gemelosConcordancia: Monocigotos: 80-87% Dicigóticos: 47-50%   William M Greenberg, MD

51 Enfermedades infecciosas y TOCReportes de casos de TOC con y sin tics en niños y jóvenes post infecciones por estreptococo del groupo A. Mejoran con antibióticos. Hipótesis: respuesta autoinmune PANDAS: pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections Escasas comunicaciones: herpes simplex como agente precipitante William M Greenberg, MD

52 Estilo de crianza tampoco parece ser factor causalCasos raros de TOC como manifestación de injuria neurológica: TEC, abuso de estimulantes, intoxicación por CO… Los síntomas de TOC pueden empeorar por el stress, pero éste no parece ser un factor etiológico Estilo de crianza tampoco parece ser factor causal William M Greenberg, MD

53 Psicoeducación Educar sobre la naturaleza y tratamiento del TOC es esencial Proveer información sobre la cualidad neuropsiquiátrica de los síntomas para evitar culpas innecesarias en las familias  William M Greenberg, MD

54 6- ¿Han surgido nuevas opciones terapéuticas?

55 NICE Guideline review Edición de la guía: 2005 1ª revisión : 2007Recomendación de la revisión 2011 : “La guía no debería ser actualizada en este momento y debería revisarse nuevamente cuando corresponda”

56 APA watch 2013 Resume nueva evidencia y desarrollos desde la publicación de las guías de 2007: “Hallamos que la guía continúa siendo sustancialmente correcta. Algunas recomendaciones son ahora apoyados por evidencia más fuerte.”

57 Psicoterapia IRS Cognitivo Conductual APA / NICE / Expertos 1ª LÍNEA:(ISRS/CMI) Psicoterapia Cognitivo Conductual

58 APA: Individualizar Naturaleza y severidad de lo síntomasComorbilidades psiquiátricas y médicas Disponibilidad de TCC AP de respuesta a tratamientos previos Otra medicación actual Preferencias y capacidades del paciente

59 prevención de respuestaSólo TCC: Exposición y prevención de respuesta Cuando el paciente puede colaborar con la TCC (no está tan severamente enfermo) Cuando el paciente no desea tomar medicación

60 Sólo IRS: Cuando el paciente no puede cooperar con la TCCAP de buena respuesta a medicación

61 IRS + TCC Respuesta no satisfactoria a monoterapiaComorbilidades que se beneficien de IRS Cuando el paciente desea medicación por un tiempo (TCC podría mitigar o diferir recaída luego de discontinuación de IRS)

62 Tratamiento farmacológicoPsicoeducar Comenzar de a poco Llegar a dosis máximas Dar tiempo: 12 semanas mínimo, al menos 4 a 6 con dosis máximas Buscar efectos secundarios y tratarlos Compliance Valorar riesgo suicida

63 NICE NO USAR en TOC sin comorbilidad:Tricíclicos (y ATD relacionados) diferentes a clorimipramina Inhibidores recaptación 5 HT y NA (venlafaxina) IMAO Ansiolíticos (excepto con cautela por períodos breves para contrarrestar la acción activadora inicial de los ISRS). Antipsicóticos en monoterapia

64 ISRS FDA Fluoxetina: 60 - 80 mg./día Sertralina: 200 mg./díaParoxetina: mg./día Fluvoxamina: mg./día (citalopram, escitalopram) ESTUDIOS DE EFICACIA CONTUNDENTES PARA TODOS RESPUESTA PLENA LUEGO DE 12 SEMANAS

65 Clorimipramina (CMI) Inhibidor no selectivo de la recaptación de 5HTTrabajo de López-Ibor con CMI i/v hace más de 30 años Reconocida ampliamente para TOC desde los ´80 Jenike cita ensayos que incluyen 600 pacientes, de los cuales: 85% mejoran 50% mejoría moderada DOSIS: 250 – 300 mg./día RESPUESTA PLENA LUEGO DE 12 SEMANAS

66 ¿Cuál IRS elegir? Perfil de efectos secundarios Vida mediaEn estudios comparativos no hay diferencias significativas en la eficacia Considerar: Perfil de efectos secundarios Vida media Interacciones Seguridad AP de respuesta

67 Fármacoterapia + TCC EL TRATAMIENTO COMBINADO ES EL ÓPTIMO PARA TOC, con mayor eficacia que para c/u por separado, pero no es necesario para todos los pacientes

68 APA: mala evolución SRI + TCC Potenciar IRS con antipsicóticoCambiar de IRS Cambiar a venlafaxina

69 APA Watch: AntipsicóticosEstudios recientes de potenciación de ISRS con antipsicóticos de 2ª generación: Serias dudas sobre quetiapina Apoyarían risperidona Aripiprazol (no descrito en 2007) podría ser eficaz

70 Antipsicóticos Atypical antipsychotic augmentation in SSRI treatment refractory obsessive-compulsive disorder: a systematic review and meta- analysis Veale et al. BMC Psychiatry 2014, 14:317 14 estudios con 500 pacientes Dos estudios positivos para aripiprazol en plazo corto Modesto beneficio con risperidona Quetiapina y olanzapina no eficaces CONCLUSIÓN: En pacientes que no responden a IRS y TCC: Potenciar con risperidona y aripiprazol con cautela y a dosis bajas Monitorizar a las 4 semanas

71 CONSIDERAR HOSPITALIZACIÓNAPA: aún no respuesta Potenciar ISRS con: clorimipramina, buspirona, pindolol, morfina... D - anfetamina, tramadol, IMAOs, estimulación magnética transcraneal, estimulación cerebral profunda Neurocirugía ((cíngulotomía anterior, cápsulotomía anterior) CONSIDERAR HOSPITALIZACIÓN EN TODAS LAS ETAPAS

72 PARA LA MAYORIA DE LOS EXPERTOS EL TRATAMIENTO NO TERMINA NUNCAConsenso de Expertos / APA Mantenimiento No pensar en reducir medicación antes de 1 o 2 años de tratamiento eficaz Interrupción muy gradual (disminuir de a 25% de la dosis cada 2 meses) A largo plazo o de por vida ante varias recaídas PARA LA MAYORIA DE LOS EXPERTOS EL TRATAMIENTO NO TERMINA NUNCA

73 Embarazo / Lactancia Riesgo / beneficio TCC sola Interconsultar Apoyar

74 TOC + Trastorno BipolarRevisión literatura (2006): Litio: no eficaz en potenciación; podría ser útil en ptes. con TOC e inestabilidad afectiva Valproato: podría ser útil para tratar síntomas de ansiedad inespecíficos Carbamacepina: resultados contradictorios Topiramato: requiere más estudio Risperidona: eficaz adjunto a ISRS Olanzapina y quetiapina: datos sugieren eficacia sólo como adjuntos a ISRS

75 7- ¿Es de mal pronóstico, aún con tratamiento?

76 ¿Qué esperar? LA REMISIÓN ES LA EXCEPCIÓN EN TOC (10%) Y LA RESPUESTA PARCIAL ES LA REGLA Reducción del 30 al 60% del puntaje de Y-BOCS en 40 a 60% de los pacientes Hasta 90% se beneficiarían en diverso grado Jenike

77 ¿Qué esperar? Buena evolución no implica remisión completa:Y-BOCS < 16 sólo en 10% de los pacientes Respuesta = reducción ≥ 25% en Y-BOCS Resistencia = falló un adecuado ensayo farmacológico Refractariedad = fallaron tres ensayos adecuados, al menos uno con CMI, asociando siempre TCC

78 ¿Qué esperar? TOC = trastorno crónico70% logran mejoría significativa con tratamiento 15% empeoran 5% remisión completa William M Greenberg, MD

79 Resistencia / RefractariedadAlgunas razones comunes para el fracaso: Diagnóstico incorrecto (esquizofrenia, TP O-C, trastorno orgánico) Tratamiento inadecuado (elección del fármaco, duración, dosis; ausencia de TCC) Mala compliance Comorbilidad Beneficios secundarios Stress psicosocial

80 Mindfulness 37% to 50% no se benefician de EPROtras alternativas: Mindfulness PRÁCTICA PARA APRENDER A OBSERVAR LAS EXPERIENCIAS INTERNAS DE FORMA CONSCIENTE, SIN JUZGAR, ESTANDO PRESENTE Disminuye la actividad de la corteza órbito – frontal luego de 10 semanas: NEUROPLASTICIDAD AUTODIRIGIDA; LA MENTE PUEDE CAMBIAR AL CEREBRO Dr. Jeffrey Schwartz y col., UCLA

81 ¿Cómo tratamos al TOC los psiquiatras?Denys – 2002: 35% nunca habían recibido fármacos 16% habían recibido drogas inadecuadas 50% nunca habían recibido dosis eficaces de IRS

82 ¿Cómo tratamos al TOC los psiquiatras?Blanco – 2006: 65% recibían un IRS, pero sólo 39% a las dosis recomendadas (o sus dosis estaban siendo tituladas) 7,5% recibían TCC, con o sin medicación La prescripción de benzodiacepinas y antipsicóticos fue común, a menudo en ausencia de IRS

83 ¿Cómo tratamos al TOC los psiquiatras?“Solo aproximadamente un tercio de los pacientes con TOC reciben farmacoterapia adecuada, y menos del 10% recibe psicoterapia basada en la evidencia” Jon E. Grant, N Engl J Med 2014; 371:646-53 Menos del 10% reciben tratamiento basado en la evidencia Hannah C. Levy, Carmen P. McLean, Elna Yadin, Edna B. Foa, (2013)

84 ¿Cómo tratamos al TOC los psiquiatras?Conclusión: a pesar de la probada eficacia de los tratamientos farmacológicos y psicológicos para el TOC, el seguimiento de estos pacientes continúa siendo un área con oportunidades sustanciales para mejorar la calidad de la asistencia.

85 Los pacientes al volanteNew NICE guidelines help put patients in the driving seat Professor David Haslam, Chair of NICE , 11 Marzo 2016 Importancia de desiciones compartidas Tratamiento personalizado Aunque las guías deberían ser muy tomadas en cuenta y se han desarrollado de acuerdo a la mejor evidencia disponible, la visión del paciente y la experiencia del profesional deben considerarse.

86 Revisar nuestras prácticas constantementePsicoeducar Dar esperanza

87 TOC: Realidades EPIDEMIA OCULTA SEVERAMENTE INCAPACITANTEDE DIFÍCIL DIAGNÓSTICO NO NECESARIAMENTE EN PERSONALIDADES OBSESIVAS ENFERMEDAD DEL CEREBRO RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO VIGENTES DESDE HACE MÁS DE UNA DÉCADA ALTAMENTE TRATABLE

88 Gracias!