1 TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD:Evaluación e Intervención Jaén, 23 de Mayo 2016 Ana Miranda Casas Catedrática Ps Evolutiva y Educación Universidad de Valencia

2 GUIÓN DE LA PONENCIA Visión Actual del TDAHDiagnóstico y Evaluación Multimétodo y Multicontextual Escalas de estimación del comportamiento para evaluar la sintomotología básica de TDAH y los problemas asociados. Test Neuropsicológicos para evaluar F.Ejecutivas. Baterías Intervenciones Psicosociales Programas de Intervención con los padres Programas de Intervención con los profesores Conclusiones

3 1ªs APROXIMACIONES Hoffman, (1845) Historia del Inquieto PhilJohn el distraido Fallos control. moral. Innatos. Still 1902 Severa Inatención Alta emocionalidad Agresividad Insensibilidad al castigo Riesgo C. antisociales

4 APROXIMACIÓN ACTUAL EN LA NEUROCIENCIA

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8 FE “frías”: inhibición, atención sostenida, MFE “frías”: inhibición, atención sostenida, M.Trabajo, planificación y flexibilidad. Mediadas por la red fronto-estrital dorsolateral y frontoparietal. FE “calientes”Implican incentivos y motivación. Mediadas por estructuras paralímbica orbito-medial y frontolímbica Alteraciones genéticas 75%

9 Sintomatología básica NEUROCIENCIA : INTERPRETACIÓN ACTUAL DEL TDAHFlexibilidad cognitiva (Marzocchi y cols., 2008) Planificación/Organizac (Mares y cols., 2007) Memoria de trabajo (Rommelse y cols., 2008) Control interferencia/ Inhibición (Wahlstedt y cols., 2008) Control de Atención (Biederman y cols., 2008) Sintomatología básica DSM-IV-TR (APA, 2000) Externalizantes (Barkley, 2007) Internalizantes (Barkley, 2006) Aprendizaje (Furman, 2005) Problemas comportamentales Funciones Ejecutivas NEUROCIENCIA : INTERPRETACIÓN ACTUAL DEL TDAH Inatención Hiperactividad/ Impulsividad ADEMÁS DE LA SINTOMATOLOGÍA básica los niños con TDAH suelen presentar otros problemas asociados. ADEMÁS DE ESTAS MANIFESTACIONES CONDUCTUALES, metaanálisis como los realizados por Doyle o Willcutt han constatado la presencia de déficits en diferentes DOMINIOS DEL FUNCIONAMIENTO EJECUTIVO de los niños con TDAH si se les compara con niños de la misma edad y nivel intelectual pero sin el trastorno. ENTRE LAS FUNCIONES ejecutivas más afectadas está la atención, el control inhibitorio, la memoria de trabajo, la capacidad de planificación y la flexibilidad cognitiva. EN LOS ÚLTIMOS AÑOS han aparecido desde la neuropsicología, diversos modelos teóricos explicativos, que a través de los endofenotipos tratan de explicar la relación entre las MANIFESTACIONES OBSERVABLES de un trastorno y las CAUSAS ORIGINARIAS. Los MODELOS MÁS DESTACADOS son el modelo de inhibición de Barkley, el de función ejecutiva de Pennington y Ozonoff, el de inhibición/activación conductual de Quay, etc. TDAH = Trastorno en el Desarrollo de las F. Ejecutivas Metaanálisis: T. neuropsicológico heterogeneo. Variabilidad intra y entre sujetos Castellanos et al, 2006; Doyle et al., 2000 9 9

10 PATRONES COMORBILIDAD: RESULTADOSOposicionismo Desafiante: 59% (Pelham, 2010) 2/3 de los que tienen O/D desarrollan T.Conducta Antisocial Trastornos de Ansiedad :25-35% Manifestación Depresión: 20/25%

11 IMPORTANCIA DE LA DETECCIÓN TEMPRANA TDAHSentimientos de inferioridad y de baja capacidad. Pérdida de motivación por el éxito y del deseo de aprender porque la escuela no se ajusta a sus NEE Alta probabilidad de tener una insuficiente formación, escasas H.Sociales y falta de seguridad personal. Las relaciones familiares pueden verse afectadas de forma irreparable por el estrés y la culpabilidad. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO MULTIMODAL Y MULTICONTEXTUAL 11

12 Enfoque actual  multidisciplinar¿QUÉ PROCEDIMIENTOS AYUDAN A LA EVALUACIÓN? Hasta los 80’ O. Clínicas y R. a Psicoestimulantes Enfoque actual  multidisciplinar MULTIMETODOLÓGICO MULTICONTEXTUAL DSM IV-TR y DSM-5 Escalas E. Conductual Niño Padres (familiar) Entrevista Obs. C. Naturales T. Neuropsicológicos Profesores (escolar)

13 Evaluación del TDAH No hay ninguna escala diagnóstica, prueba médica o prueba neuropsicológica que diagnostique o descarte un TDAH por sí misma.

14 ENTREVISTA CLÍNICA Indagar sobre historia evolutiva y clínica del niñoEmbarazo Hitos desarrollo H. médica H. del problema, de los síntomas … Temperamento del niño (humor negativo, exigente/demandante..) Estilos de disciplina H. familiar H. escolar H. social PADRES+PROFESORES

15 LISTADO CRITERIOS DEL DSM-5LISTADO DE CRITERIOS DEL DSM-5 (Padres y Profesores): 9 criterios en el factor atencional y 9 criterios en el factor de hiperactividad- impulsividad. Se pueden extraer distintas presentaciones de TDAH: Present. Inatento: Si cumple al menos 6 criterios de los 9 criterios del apartado de atención. Present Hiperactivo-Impulsivo: Si cumple al menos 6 criterios de los 9 criterios del apartado de hiperactividad-impulsividad. Present. Combinado: Si cumple al menos 6 criterios del apartado de atención y al menos 6 criterios del apartado de hiperactividad-impulsividad Inicio síntomas: antes de los 12 años. Persistencia: durante 6 meses Interferencia: vida escolar , familiar o personal. PADRES+PROFESORES 15

16 ESCALAS DE ESTIMACIÓN CONDUCTUALPADRES/PROFESORES 16

17 ESCALAS DE ESTIMACIÓN CONDUCTUALCUESTIONARIO DE CONNERS PARA PADRES Consta de 80 ítems agrupados en 14 subescalas. 3 basadas en los síntomas del DSM-IV del TDAH y 11 en los T. comorbidos: Oposicionismo, problemascognitivos/inatención, Hiperactividad, Ansiedad, Perfeccionismo, Problemas Sociales, P. psicosomáticos, I..Riesgo TDAH, Impulsividad, Labilidad Emocional, e I.global de problematicidad. CUESTIONARIO DE CONNERS PARA PROFESORES. Consta de 59 items. Las mismas subescalas excepto la de P. psicosomáticos. 17

18 ESCALAS DE ESTIMACIÓN CONDUCTUALESCALA EDAH PARA PROFESORES (Farré y Narbona): Aplicación: Individual. Duración: 5 a 10 minutos. Ámbito de aplicación: 6 a 12 años (1º a 6º de Primaria). Finalidad: Medida de los principales rasgos del TDAH (trastorno por déficit de atención con hiperactividad) y de los trastornos de conducta que puedan coexistir con el síndrome. Baremación: Baremos en centiles para las cuatro subescalas y la escala global. Establece puntos de corte . Estructura: Consta de 20 items. Contiene subescala Déficit de Atención, Hiperactividad, Hiperactividad + D. Atención, Trastorno de Conducta) y una escala Global (H+DA+TC). 18

19 BASC SISTEMA DE EVALUACIÓN DE LA CONDUCTA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES.ESCALAS DE ESTIMACIÓN CONDUCTUAL BASC SISTEMA DE EVALUACIÓN DE LA CONDUCTA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES. Autores: C.R. Reynolds y R.W. Kamphaus. Instrumento original. Población niños y adolescentes americanos. Adaptación española. Equipo I+D TEA y profesores U Complutense Traducción y adaptación de todos los materiales.

20 Cuestionario del sujeto S2.AUTOINFORME Listado de enunciados El niño responde: verdadero o falso. Dos niveles de edad: S2. Niños 6 – 11 años. S3. Adolescentes años. Cuestionario del sujeto S2. Ejemplo de elementos V F 6. La vida se está volviendo cada vez peor 8. Desearía ser otra persona 13. La mayor parte del tiempo estoy preocupado 38. Tapo mi trabajo cuando el profesor pasa por mi lado 47. No le gusto a mis compañeros de clase 57. Mis padres me echan la culpa de muchos de sus problemas

21 AUTOINFORME ESCALAS CLÍNICAS ESCALAS ADAPTATIVASActitud negativa hacia el colegio Actitud negativa hacia los profesores Búsqueda de sensaciones Atipicidad Locus de control Somatización Estrés social Ansiedad Depresión Sentido de incapacidad ESCALAS ADAPTATIVAS Relaciones interpersonales Relaciones con los padres Autoestima Confianza en sí mismo DIMENSIONES GLOBALES Desajuste escolar Desajuste clínico Ajuste personal y un índice general Índice de síntomas emocionales

22 CUESTIONARIO PARA PADRESListado de enunciados. Refieren conductas observables en el niño. Durante los 6 últimos meses. Tres niveles de edad: P1. Niños de 3-5 años. P2. Niños de 6-11 años. P3. Adolescentes años. Respuesta: A. nunca. B. Alguna vez. C. Frecuentemente. D. casi siempre. Cuestionario para padres. Ejemplo de elementos P2 A B C D 16. Se levanta de la mesa durante las comidas 31. Cuando se enfada se apacigua con facilidad 41. Dice: “Me pongo muy nervioso en los exámenes 42. Le perturban mucho los cambios de planes 43. Discute con sus padres.

23 CUESTIONARIO PARA PADRESCONDUCTAS DESADAPTATIVAS (Escalas clínicas) Agresividad Hiperactividad Problemas de conducta Problemas de atención Problemas de aprendizaje Atipicidad Depresión Ansiedad Retraimiento somatización ESCALAS ADAPTATIVAS Adaptabilidad Habilidades sociales Liderazgo Habilidades para el estudio DIMENSIONES GLOBALES Exteriorizar problemas Interiorizar problemas Problemas escolares Habilidades adaptativas Índice de síntomas comportamentales

24 CUESTIONARIO PARA TUTORESListado de enunciados. Refieren conductas observables en el niño. Durante los 6 últimos meses. Tres niveles de edad: T1. Niños de 3-5 años. T2. Niños de 6-11 años. T3. Adolescentes años. Respuesta: A. nunca. B. Alguna vez. C. Frecuentemente. D. casi siempre. Cuestionario para padres. Ejemplo de elementos T2 A B C D 4. Se desanima enseguida cuando tiene que aprender algo nuevo. 17. Se distrae fácilmente en clase. 30. Dice que se ríen de él. 32. Coacciona e intimida a otros. 38. Es nervioso.

25 CUESTIONARIO PARA TUTORESCONDUCTAS DESADAPTATIVAS (Escalas clínicas) Agresividad Hiperactividad Problemas de conducta Problemas de atención Problemas de aprendizaje Atipicidad Depresión Ansiedad Retraimiento somatización ESCALAS ADAPTATIVAS Adaptabilidad Habilidades sociales Liderazgo Habilidades para el estudio DIMENSIONES GLOBALES Exteriorizar problemas Interiorizar problemas Problemas escolares Habilidades adaptativas Índice de síntomas comportamentales

26 SDQ. Capacidades y LimitacionesDominios Descripción 1. Síntomas emocionales A menudo tiene rabietas o estallidos de mal genio 2.- Problemas de conducta Se pelea frecuentemente con otros niños o les pega 3.- Hiperactividad/Problemas de atención Es inquieto, muy movido, no puede estar parado mucho tiempo 4.- Problemas de Relación con los compañeros Otros niños se meten con él o le pegan 5.- Conducta Prosocial Ayuda si alguien se ha hecho una herida, está molesto o se siente enfermo.

27 Behavior Rating Inventory of Executive FunctionBRIEF: EVALUACIÓN DEL FE MEDIANTE ESTIMACIONES DEL COMPORTAMIENTO EN LA VIDA DIARIA Behavior Rating Inventory of Executive Function (Gioia et al, 2000) Preescolares, Niños y Adultos. Versión: Padres y Profesores; Auto-informe e Informe de otros

28 Funciones Ejecutivas: BRIEFDominios Descripción Inhibición Capacidad para resistir ante los impulsos y detener un comportamiento en el momento apropiado, teniendo en cuenta las posibles consecuencias de las acciones antes de actuar Cambio Habilidad para asumir transiciones y tolerar modificaciones en los planes o rutinas Control Emocional Regulación emocional ante diversas situaciones Automonitoreo La conciencia de la persona de los efectos que su conducta tiene en los demás Indice de Regulación comportamental

29 Funciones Ejecutivas: BRIEFDominios Descripción Iniciativa Capacidad para iniciar una tarea sin que alguien externo insista en que se realice Memoria de Trabajo Capacidad para mantener información activa en la mente a fin de completar una tarea que implica varios pasos Monitoreo de la Tarea La habilidad para revisar su propio desempeño durante o inmediatamente después de haber terminado una tarea, a fin de asegurarse de que la está realizando de forma adecuada Plan/Organización Establecimiento de una meta y determinación de las opciones para alcanzarla Organización de Materiales Orden y organización de espacios de uso propio Indice de Metacognición

30 EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA DEL FUNCIONAMIENTO EJECUTIVOA TRAVÉS DEL NIÑO Fluctuaciones dentro del propio individuo debido a aspectos personales (fatiga, motivación) como situacionales. No pueden ser divididos con precisión. No permiten realizar el diagnóstico pero son de gran ayuda. Complementan el diagnóstico, ayudan a ver la evolución del trastorno.

31 MEDIDAS FUNCIONAMIENTO EJECUTIVOCPT CARAS (Ávila y Parcet, 2001) Test Stroop 1) Conteo y Dígitos (Adaptación de Corsi) TSRT (Dubois y cols., 1995) Test de Rey (Shallice, 1982) Wisconsin (Heaton y cols., 1982) Atención Control Inhibitorio MT.Verbal Planificación Flexibilidad MEDIDAS FUNCIONAMIENTO EJECUTIVO Batería NEPSY. ENFEM Memoria viso-espacial

32 Atención Test de ejecución continua (CPT). Atención sostenida e inhibición (X precedida por una A). -Omisiones -Comisiones Subtest de Claves Test de Caras CSAT (Ejecución continua de Cervera :NUMEROS)

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34 TEST DE CARAS: Atención sostenida

35 TEST DE EJECUCIÓN CONTINUA (CPT)ATENCIÓN SOSTENIDA

36 A

37 Ya que la anterior era unaX Barra Espaciadora ¡¡PULSA!! Ya que la anterior era una “A”

38 R

39 A

40 Ya que la anterior era unaX Barra Espaciadora ¡¡PULSA!! Ya que la anterior era una “A”

41 C

42 Ya que la anterior NO era unaX ¡¡NO PULSAR!! Ya que la anterior NO era una “A”

43 “Pulse la barra espaciadora cuando aparezca una X precedida de una A”TEST DE EJECUCIÓN CONTINUA (CPT) “Pulse la barra espaciadora cuando aparezca una X precedida de una A” Errores de omisión Errores de comisión

44 CONTROL INHIBITORIO

45 TEST DE STROOP PREESCOLARESCONTROL INHIBITORIO-INTERFERENCIA

46 Stroop de niños preescolares (control inhibitorio)noche

47 día

48 TEST DE STROOP PRIMARIA EN ADELANTECONTROL INHIBITORIO-INTERFERENCIA

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52 TEST DE EMPAREJAMIENTO DE FIGURAS FAMILIARES (MFF)CONTROL INHIBITORIO-IMPULSIVIDAD Servera y Llabrés (2000)

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56 NO

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59 MEMORIA DE TRABAJO

60 MEMORIA DE TRABAJO VERBAL3 fases: -Presentación de estímulos (12 cuadrados azules) -Presentación de 2, 3, 4, 5 o 6 cuadrados rojos de los 12 azules. - Reproducción de la secuencia de aparición en la pantalla del ordenador

61 MEMORIA DE TRABAJO VERBAL.DÍGITOS ORDEN INVERSO WISC-IV MT: capacidad para mantener y manipular una cantidad limitada de información en la memoria a corto plazo necesaria para guiar una acción.

62 DÍGITOS INVERSOS WISC- IV

63 TEST MEMORIA DE FRASES (Siegel) MEMORIA DE TRABAJO VERBAL.Se le dice al niño: “Vamos a hacer un juego muy divertido de tarjetas con puntos. Te voy a enseñar tarjetas con puntos amarillos y puntos azules. Tú debes contar los puntos azules y decir la cantidad en voz alta para que la oiga yo. Deberás hacer eso con cada tarjeta que te presente y cuando te muestra una tarjeta totalmente blanca, deberás recordar las cantidades que me has dicho en voz alta y deberás decirlas en el mismo orden.

64 TEST DE MEMORIA DE FRASES«Cuando voy al parque me gusta ……………», 2) «Vamos al cine a ver una ……………», 3) «Mi madre compra el pan en la ……………».

65 MEMORIA DE TRABAJO VERBAL.TEST DE CONTEO MEMORIA DE TRABAJO VERBAL. Se le dice al niño: “Vamos a hacer un juego muy divertido de tarjetas con puntos. Te voy a enseñar tarjetas con puntos amarillos y puntos azules. Tú debes contar los puntos azules y decir la cantidad en voz alta para que la oiga yo. Deberás hacer eso con cada tarjeta que te presente y cuando te muestra una tarjeta totalmente blanca, deberás recordar las cantidades que me has dicho en voz alta y deberás decirlas en el mismo orden.

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69 RESPUESTA 8 – 3 – 5

70 MEMORIA DE TRABAJO VISOESPACIAL3 fases: -Presentación de estímulos (12 cuadrados azules) -Presentación de 2, 3, 4, 5 o 6 cuadrados rojos de los 12 azules. - Reproducción de la secuencia de aparición en la pantalla del ordenador

71 TEST DE MEMORIA ESPACIO-TEMPORALCONDICIÓN DE RECUERDO CON DEMORA 4 fases: -Presentación de estímulos (12 cuadrados azules) -Presentación de secuencias de cambio de color de 2, 3, 4, 5 o 6 cuadrados rojos de los 12 azules. -Pantalla en negro - Reproducción de la secuencia de aparición en la pantalla del ordenador 3 fases: -Presentación de estímulos (12 cuadrados azules) -Presentación de 2, 3, 4, 5 o 6 cuadrados rojos de los 12 azules. - Reproducción de la secuencia de aparición en la pantalla del ordenador

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79 PLANIFICACIÓN

80 TEST DE LA FIGURA DE REY PLANIFICACIÓN-ORGANIZACIÓN

81 PLANIFICACIÓN Y ORGANIZACIÓNTest Figura de Rey: Reproducción Copia Reproducción memoria

82 FLEXIBILIDAD COGNITIVA

83 FLEXIBILIDAD COGNITIVATEST DE CLASIFICACIÓN TARJETAS DE WISCONSIN FLEXIBILIDAD COGNITIVA Flexibilidad cognitiva: capacidad de alternar entre distintos criterios de actuación. Nos permite corregir errores o incorporar conductas nuevas en función de los estímulos del entorno. WCST- Evalúa la capacidad de clasificar objetos en categorías…

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85 RESPUESTA: 1

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87 RESPUESTA: 1 (Color)

88 WISCONSIN CARD SORTING TEST (WCST) nº errores perseverativos

89 FLEXIBILIDAD COGNITIVATEST DE FIGURAS ENMASCARADAS (CEFT) FLEXIBILIDAD COGNITIVA 89

90 TEST CEFT: Flexibilidad cognitiva/busqueda organizada

91 TEST CEFT: Flexibilidad cognitiva/busqueda organizada

92 OTRAS BATERIAS DE EVALUACIÓN DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS

93 ENFEN APLICACIÓN: INDIVIDUAL EDADES: 6-12 añosDURACIÓN: Variable, Aprox. 20 min FINALIDAD: Ev. del rto cognitivo en actividades relacionadas con FE BAREMACIÓN: Punt. Directas y Decatipos por grupos de edad (media:5.5 y D.T: 2)

94 Utilidad clínica y educativa en las siguientes POBLACIONES:ENFEN Utilidad clínica y educativa en las siguientes POBLACIONES: Niños con escolaridad normal: para conocer el desarrollo de sus funciones ejecutivas y sus puntos fuertes y débiles. Niños con fracaso escolar Muestras clínicas de niños con TDAH, TEA, dificultades de aprendizaje, tr. del lenguaje, etc… Niños que han sufrido TCE, con Epilepsia y con bajo peso al nacimiento Otras poblaciones pediátricas con riesgo de problemas en el desarrollo…..

95 PRUEBAS ENFEN FLUIDEZ SENDEROS ANILLAS INTERFERENCIA

96 PRUEBA DE INTERFERENCIAPRUEBA DE FLUIDEZ FLUIDEZ FONOLÓGICA FLUIDEZ SEMÁNTICA PRUEBA DE SENDEROS SENDERO GRIS SENDERO COLOR PRUEBA DE ANILLAS PRUEBA DE INTERFERENCIA

97 El sujeto dispone de un minuto para decir palabras PRUEBA DE FLUIDEZ Decir palabras que empiecen por la letra “M” FLUIDEZ FONOLÓGICA Decir palabras que pertenezcan a la categoría “animales” FLUIDEZ SEMÁNTICA

98 PRUEBA DE SENDEROS SENDERO GRIS SENDERO COLOR

99 Dibujar un sendero uniendo los números del 20 al 1SENDERO GRIS Dibujar un sendero uniendo los números del 20 al 1

100 SENDERO COLOR Dibujar un sendero uniendo los números del 1 al 21 pero alternando los que son de color amarillo y los que son de color rosa

101 PRUEBA DE ANILLAS Reproducción de un modelo que se presenta al sujeto en una lámina La prueba consta de 15 ensayos. Debe de tratar de hacerlos en el menor tiempo y con el menor número de movimientos posibles

102 PRUEBA DE INTERFERENCIAConsiste en una lista de 39 palabras que son nombres de colores (rojo, verde, amarillo y azul) dispuestas aleatoriamente en distintos colores de tinta La tarea consiste en que el sujeto diga en voz alta el color de la tinta en que está impresa la palabra.

103 RESUMEN DE RESULTADOS Y PERFIL EN LA ENFEN EN UN CASO DE TDAH (7años y 2 meses)

104 Atención y funciones ejecutivasEvalúa memoria de trabajo verbal. BATERÍA NEPSY-II Instrumento comprensivo diseñado para evaluar el desarrollo neuropsicológico de niños entre 3 y 16 años. Atención auditiva y flexibilidad cognitiva Clasificación de animales Inhibición Relojes Fluidez verbal Interferencia de lista de palabras El niño debe clasificar 8 cartas en 2 grupos de 4 cartas cada uno usando varios criterios por propia iniciativa. Evalúa flexibilidad cognitiva. El niño escucha una serie de palabras y debe tocar el círculo adecuado cuando oye la palabra-objetivo. A.A. evalúa atención selectiva auditiva y atención sostenida. F.C. requiere inhibición de la respuesta aprendida El niño debe nombrar la forma o dirección o una respuesta alternativa de una serie de figuras y flechas según el color (blanco o negro) de la forma. El niño debe dibujar la imagen de un reloj y poner las manecillas donde diga el evaluador. Evalúa entre otras cosas, planificación y organización. INSTRUMENTOS Atención y funciones ejecutivas Procesamiento visoespacial Percepción social Funciones Sensoriomotoras Memoria y aprendizaje Lenguaje