1 Trastorno por Estrés PostraumaticoJorge Andrés Niño García MD Psiquiatra de Enlace
2 Trastorno por Estrés PostraumaticoUn trastorno que surge como respuesta tardía o diferida a un acontecimiento estresante o a una situación (breve o duradera) de naturaleza excepcionalmente amenazante o catastrófica, que causarían por sí mismos malestar generalizado en casi todo el mundo.
3 Presentación clínica El individuo ha presenciado un evento que CALIFICA como traumático y abrumador: Desastres naturales: terremotos, avalanchas, inundaciones. Violencia: secuestro, extorsión, violación. Enfermedades que requieran tratamientos dolorosos: biopsia de medula osea.
4 Presentación clínica Factores moduladoresCaracterísticas del acontecimiento: tipo de acontecimiento, proximidad, duración de la exposición, e intensidad de la amenaza. Mas grave cuando el evento traumático es causado por un familiar. El papel activo o pasivo del individuo frente al evento traumático. Estructura de personalidad y antecedentes de enfermedad mental.
5 Presentación clínica Síntomas nuclearesEl sello característico del TEPT es la reexperimentación del evento traumático que se manifiesta a través de imágenes, pensamientos y sueños que se acompañan de síntomas autonómicos como palpitaciones, sudoración, temblor etc. Flashback, pesadillas, juegos (niños) Evitación de recuerdos (actividades, lugares, pensamientos, conversaciones) asociados al trauma que se acompaña de embotamiento emocional y fenómenos de despersonalización. Hipervigilancia persistente que se manifiestan como sobresaltos, irritabilidad y una respuesta exagerada ante los estímulos visuales o auditivos.
6 Epidemiologia En Colombia, la prevalencia anual es de 3,5% y la 4,3% a lo largo de la vida. Aunque es mas probable que los hombres estén expuestos a eventos traumáticos, son las mujeres las que tienen mayor probabilidad de recibir este diagnostico. Puede variar según la región y el tiempo en el cual se realizó el estudio, dependiendo del grado de exposición. Golfo pérsico en 1990 vs 2013 Medellín guerra de carteles en la década de los 80s.
7 Consideraciones especialesEvaluar la resiliencia (capacidad de adaptarse y hacer frente con éxito) ante eventos potencialmente traumáticos.
8 Aproximación psicodinamicaLa experiencia traumática revive el trauma infantil y genera comportamientos regresivos que vulneran la capacidad del YO y de sus mecanismos de defensa para elaborar el trauma. Alexitimia reactiva como respuesta a lo abrumador del evento traumático.
9 Aproximación cognitivo conductualCondicionamiento clásico Los estímulos próximos al evento traumático que inicialmente eran neutros, se asocian con este y adquieren la capacidad de producir, por si mismos, las respuestas que provoco la situación traumática. El miedo se almacena en una red que contiene información acerca de estímulos relacionados con el peligro, y dado que el trauma se relaciona con una respuesta emocional de gran magnitud, el esquema de temor se mantiene activado de manera intensa, alterando la capacidad del individuo para diferenciar entre lo que es peligroso y no lo es.
10 Diagnostico diferencialReacción al Estrés agudo Trastorno Adaptativo Trastorno de Pánico Los síntomas aparecen inmediatamente y resuelven en el mes siguiente. El factor estresor NO es calificado como traumático y suele corresponder a un evento del ciclo vital individual o familiar. Metacognición es miedo al miedo, y en TEPT es miedo al recuerdo.
11 Trastorno Adaptativo
12 ¿Quién es la persona que esta enferma? ¿Qué significa estar enfermo para cada tipo de personalidad? ¿Comprenden el paciente y su familia las dimensiones reales de lo que les esta ocurriendo?
13 La forma como se acepta y se afronta el hecho de estar enfermo tiene un carácter decisivo para la evolución del tratamiento de dicha enfermedad.
14 Adaptación al hecho de estar enfermoMecanismos de Defensa Estrategias de Afrontamiento Son una serie de disposiciones cognitivas y actitudinales conscientes y dependientes de la voluntad, que se desarrollan para manejar las exigencias especificas. 2 tipos Centradas en la emoción Centradas en el problema Son mecanismo inconscientes con los que el YO reduce la ansiedad 4 categorías: Nivel I (psicóticas) Negación psicótica Nivel II ( inmaduras) Fantasía, proyección, acting out Nivel III ( neuróticas) Formación reactiva, disociación Nivel IV (maduras) Humor, sublimación, anticipación
15 Afrontamientos mas deseables Afrontamientos menos deseablesOptimismo. Sentido practico de la vida, enfocándose en la solución de problemas. Mecanismos de defensa variados y versátiles. Flexibilidad cognitiva. Alta responsabilidad sobre si mismos, sus decisiones y auto cuidado. Confianza en el manejo de las situaciones por parte de si mismos y de los demás. Pesimismo. Inhabilidad para enfocarse en los problemas principales. Baja tolerancia a la frustración. Negación excesiva Resistencia a comprometerse y buscar ayuda. Expectativas del comportamiento propio y de otros estrechas y absolutas
16 ¿Cómo generar un mejor afrontador?Escuchar atenta y respetuosamente al paciente, sin juzgar sus estrategias de afrontamiento, y luego inducirlo a reflexionar sobre la eficacia de los mecanismos instaurados, dándole elementos para la autocritica; a través de la autopercepción, autoinstrucción y autocorrección.
17 Estilos de afrontamientoPueden ser variables; de una enfermedad a otra, y a lo largo del tiempo, en el transcurso del tratamiento, pero finalmente tienden a cristalizarse en un estilo predominante, mas cercano al conjunto general de la personalidad en interacción con el entorno.
18 Estilos de afrontamiento dilucidados por Greer y WatsonEspíritu de lucha Acepta completamente el diagnostico, adopta una actitud positiva, se decide a luchar contra la enfermedad y quiere participar en las decisiones relacionadas con el tratamiento. Evasión El paciente rechaza el diagnostico, o minimiza su severidad y evita pensar en la enfermedad.
19 Estilos de afrontamiento dilucidados por Greer y WatsonFatalismo El paciente acepta el diagnostico de un modo irremediable y asume una actitud de resignación. Preocupación ansiosa El paciente constantemente esta intranquilo con relación a la enfermedad, esta hipervigilante y teme que cualquier molestia signifique una recaída o diseminación de la condición medica. Impotencia El paciente se siente derrotado por la enfermedad y considera que nada puede hacer por mejorar su estado de salud.
20 El significado de estar enfermoLa enfermedad tiene un significado completamente diferente, dependiendo de las características de la enfermedad, el nivel de madurez psicológica y el momento del ciclo vital en el cual se encuentra el individuo.
21 La enfermedad Como desafío positivo Como evento negativo PerdidaReto No darse por vencido Experiencia valiosa Reflexionan sobre su fortaleza y se sorprenden de su resiliencia y valentía para afrontar circunstancias difíciles. Alivio Por tener una enfermedad y no otra mas grave Estrategia Para manipular su familia y modificar su entorno Perdida Por el cambio en el estilo de vida. Debilidad Agotamiento físico y psicológico para enfrentar una situación nueva. Fuerza enemiga Sienten que la vida tiene algo en su contra. Castigo Por errores del pasado.
22 Trastorno AdaptativosEs un trastorno no psicótico y de corta duración (no superior a 6 meses), que se puede presentar a cualquier edad y se caracterizado por una constelación de manifestaciones emocionales, cognitivas y comportamentales que aparecen en los 3 meses siguientes a la instauración de un factor estresor claramente identificable.
23 Trastorno AdaptativosLos síntomas pueden persistir por un periodo prolongado (mas de 6 meses) en respuesta a un factor estresante crónico o a un estresante con consecuencias duraderas (secuelas). Subtipos: Con animo depresivo Con ansiedad Mixto con ansiedad y animo depresivo Con perturbación de la conducta Mixto con perturbación de emociones y conducta Inespecífico
24 Epidemiologia La prevalencia es variable según el escenario donde se realice el estudio, va de 3 a 5% en pacientes ambulatorios y de 11 a 21% en pacientes hospitalizados. Son mas comunes en las mujeres con una relación de 2 a 1 respecto a los hombres, pero en la adolescencia y niñez son igualmente prevalentes en ambos sexos.
25 Controversias Diagnostico “papeleta”Aquí se clasifican todos los pacientes que no reúnen criterios para otro trastorno del eje I. Medicalización de una respuesta normal ante un estresor, como juzgar cuando la angustia es superar a la esperada, si la vivencia es diferente en cada individuo. Esta subordinado a otros trastornos del eje I. No se puede realizar este diagnostico en presencia de otro trastorno del eje I. Ausencia de estudios bien diseñados, indican que hay pobre evidencia que soporten las intervenciones farmacológicas.
26 Diagnostico diferencialDepresión Trastorno Adaptativo Reacción al estrés agudo Puede o no haber un estresor. La anhedonia y perdida del interés son los síntomas nucleares. Ideas de muerte y visión acortada del futuro. El estresor es usualmente identificado pero no es calificado como un evento traumático (eventos del ciclo vital familiar e individual). El estresor es calificado como traumático. Los síntomas se desarrollan a los pocos días y resuelven en el mes siguiente.
27 (modelo de diátesis – estrés)Pronostico Dependerá de la magnitud del estresor (factor precipitante) y la vulnerabilidad del individuo (factor predisponente – ALTOS NIVELES DE NEUROTICISMO) (modelo de diátesis – estrés)