1 TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIS EN LA HEPATOPATÍA CRÓNICA Dra. E. Thomas, Dr. M. Elizondo Asistentes Dr. M. Yandian, Dr. A. Fernández Prof. Adj. Dra. L. Servioli Sala Serratosa – Clínica Médica 1 Agosto 2014

2 HISTORIA CLÍNICA FP: SF, 52 años, procedente de Rivera MC: Pancitopenia y esplenomegalia. EA: En valoración preoperatoria de hernia inguinal se constata pancitopenia y esplenomegalia. Hb 8,4 g/dL VCM 88,2 fL CHCM 30,3 g/dL ADE 17,4%. PQT 20.000/Ul. GB 3.300/uL Neutrofilos 2.160/uL Linfocitos 910/uL AP: Sin patologías previas, sin hábitos tóxicos

3 HISTORIA CLÍNICA Examen físico PyM: Hipocoloreadas, equímosis y petequias. Palmas hepáticas. ABD: Distensión abdominal, matidez de flancos desplazable, esplenomegalia grado III. Edemas MMII hasta rodilla.

4 PLANTEOS HEPATOPATÍA CRÓNICA CIRROSIS HEPÁTICA Sindrome hidropígeno edematoso Elementos de insuficiencia hepatocítica Hipertensión Portal Esplenomegalia Pancitopenia SINDROME MIELOPROLIFERATIVO Pancitopenia Esplenomegalia

5 PARACLÍNICA F y E Hepático: BT 0,98; TGO 14; TGP 24; GGT 35; FA 155. Colinesterasa: 4.146 U/L (VN 4.400 y 13.400) PEF: Hipergammaglobulinemia policlonal. Albuminemia 2,95. Crasis: TP 63,7%; INR 1,28: KPTT 32,6; Fibrinógeno 249. Perfil lipídico: Colesterol total 148; LDL 93; HDL 41.

6 PARACLÍNICA Ecografía de abdomen Hígado cirrótico. Esplenomegalia gigante Aumento del eje venoso espleno-portal. Flujo hepatópeto FGC Várices esofágicas GII y III, techo y cuerpo gástrico. Gastritis erosiva aguda Liquido de ascitis Trasudado.

7 PARACLÍNICA VHC y VHB No reactivos Autoinmune ANA 1/160, nuclear puntillado fino denso ASMA positivo débil Anti ADN 116 positivo fuerte Anti LKM negativo AMA negativo PBH Cirrosis hepática con moderada actividad Necrosis de interfase Infiltrado inflamatorio mixto con plasmocitos y acúmulo linfoide

8 DIAGNÓSTICO PARÁMETROVALORPUNTUACIÓN ANA ó ASMA +>1:40 > 1:80 +1 +2 Ig G ó nivel total de inmunoglobulina > límite normal > 1.156 mayor límite normal +1 +2 Histología HepáticaCompatible con HAI Típica de HAI +1 +2 Ausencia de hepatitis viralNo Si 0 +2 Hennes EM et al. Simplified criteria for the diagnosis of autoimmune hepatitis. Hepatology 2008; 48: 169-76 6 Puntos: HAI probable 7 ó + Puntos : HAI cierta HAI CIERTA

9 PARACLINICA BMO: Discreta diseritropoyesis Jak2: Ausencia de la mutación Se descarta Síndrome Mieloproliferativo

10 EN SUMA Hepatopatía Crónica Etapa de cirrosis Hepatitis Autoinmune tipo I. Child Pugh B (8 ptos) - MELD 11 Tratamiento: Diuréticos. Banding y propanolol. Azatioprina y prendnisona.

11 EVOLUCIÓN Genitorragia

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15 EVOLUCIÓN Genitorragia

16 TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIS EN LA HEPATOPATÍA CRÓNICA

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18 HEMOSTASIS Plaquetas Sistema de la coagulación Sistema fibrinolítico Otros actores  Disfunción endotelial Francisco Pérez-Gómeza y Ramón Boverb La nueva cascada de la coagulación y su posible influencia en el difícil equilibrio entre trombosis y hemorragiaRev Esp Cardiol. 2007;60(12):1217-9

19 Armando Tripodi, Pier Mannuccio Mannucci. The Coagulopathy of Chronic Liver Disease. N Engl Med 2011; 365: 147-56.

20 HEMOSTASIS Inhibidores naturales de la coagulación Antitrombina Inhibe a la trombina y a los F IXa y Xa Proteína C Endotelial – Trombomodulina Circulante - Receptor endotelial TFPI (Inhibidor de la Vía del Factor Tisular) Inhibe al FT-FVII Proteina C a + Proteina S Inhiben al Factor V y VII

21 HEMOSTASIS EN EL CIRRÓTICO Patrón hemostático complejo Trombocitopenia y trombocitopatía Disminución o aumento de factores procoagulantes y anticoagulantes Hiperfibrinolisis e hipofibrinolisis Balance hemostático “precario”

22 HEMOSTASIS EN EL CIRRÓTICO Otros factores Alteraciones Hemodinámicas HTP Disfunción endotelial Infecciones bacterianas Factores simil heparina Falla renal

23 HEMOSTASIS EN EL CIRRÓTICO Otros factores Armando Tripodi, Pier Mannuccio Mannucci. The Coagulopathy of Chronic Liver Disease. N Engl Med 2011; 365: 147-56.

24 ANALÍTICA SANGUÍNEA Principales alteraciones Trombocitopenia TP prolongado KPTT prolongado Disminución del fibrinógeno INR gran variabilidad intra e interindividual Poca correlación con eventos clínicos No se dispone de paraclínica para valorar el estado hemostático de manera fiel en el cirrótico Sohail Ahmed Siddiqui, Mubashir Ahmed, Muhammad Hanif Ghani, Muhammad Anwar Memon, Ghulam Mustafa, Muhammad Aslam Ghori. Coagulation abnormalities in patients with chronic liver disease in Pakistan. JPMA 2011; 61: 363.

25 HEMORRAGIAS Formas de presentación Várices esofágicas Gastropatía Hipertensiva Úlceras gastroduodenales Otros sangrados Plaquetopenia y plaquetopatía Alteración de la coagulación Hiperfibrinolisis

26 TROMBOSIS Aumento del riesgo trombótico Desequilibrio hacia la trombosis Aumenta Trombofilias asociadas Estados procoagulantes Sindrome metabólico Factores anticoagunlantes Factores procoagulantes

27 TROMBOSIS Macrotrombosis Trombosis de la vena porta TVP-TEP Trombosis arteriales Microtrombosis Intrahepática – Extinción parenquimatosa Pulmonar – Hipertensión portopulmonar

28 TROMBOSIS DE LA VENA PORTA Prevalencia en cirróticos: 0,6 – 15,8% Más detección con TC o RM que Ecodoppler Aumenta con la severidad de la hepatopatía Varía según la etiología de la Hepatopatía Lendoire J y col. Liver transplantion in adult patiemts with thrombosis: risk factores, mangament and outcome. HPB, 2007;9: 352-356

29 TROMBOSIS DE LA VENA PORTA Tríada de Virchow: Bajo flujo (estasis) Balance procoagulante: Propia Hepatopatía. Trombofilia congénita o adquirida. Factores intercurrentes como infecciones bacterianas. Alteraciones en la pared vascular

30 TROMBOSIS DE LA VENA PORTA Aguda o Crónica Difícil establecer la "edad“ Presencia de circulación colateral y signos de HTP Complicaciones Sangrado esofagogástrico Isquemia intestinal aguda (extensión a la mesentérica superior). Puede contraindicar el trasplante hepático o aumentar la mortalidad post trasplante

31 TROMBOSIS DE LA VENA PORTA Tratamiento Escasa evidencia actual Tratar elementos que aumenten el riesgo de sangrado Anticoagulación Primera línea Recanalización en 36-74% Alto riesgo de retrombosis Duración? HBPM o Warfarina (no hay consenso del rango de INR) Nuevos anticoagulantes? Profilaxis primaria con HBPM en pacientes en espera de trasplante hepático (cirrosis avanzada)

32 TROMBOSIS DE LA VENA PORTA Tratamiento TIPS Segunda línea Indicado por la HTP Trombolisis No se recomienda

33 TROMBOSIS ETEV – TVP – TEP Mayor riesgo de TVP Menor que insuficiencia renal, falla cardiaca y enfermedades oncológicas 0,5 – 6,3 % en hospitalizados Albumina predictor independiente INR no es un valor predictivo del riesgo de trombosis Coagulopathy Does Not Protect Against Venous Thromboembolism in Hospitalized Patients With Chronic Liver Disease CHEST / 137 / 5 / MAY, 2010; 1149-1149.

34 TROMBOSIS Tromboprofilaxis Pacientes con escaso riesgo de sangrado variceal Sin evidencia de sangrado clínico Expuestos a situaciones de alto riesgo trombótico Inmovilización prolongada Cirugías mayores Cáncer Hipoalbuminemia

35 BIBLIOGRAFÍA Armando Tripodi, Pier Mannuccio Mannucci. The Coagulopathy of Chronic Liver Disease. N Engl Med 2011;365: 147-56. Hoff man M. A cell-based model of coagulation and the role of factor VIIa. Blood Rev 2003; 17(Suppl 1): S1-5). Saavedra Y, et al. Alteraciones de la coagulación en cirrosis, viejos y nuevos paradigmas Rev Col Gastroenterol / 27 (2) 2012 Hennes EM et al. Simplified criteria for the diagnosis of autoimmune hepatitis. Hepatology 2008; 48: 169-76 Francisco Pérez-Gómeza y Ramón Boverb La nueva cascada de la coagulación y su posible influencia en el difícil equilibrio entre trombosis y hemorragiaRev Esp Cardiol. 2007;60(12):1217-9 Armando Tripodi, Pier Mannuccio Mannucci. The Coagulopathy of Chronic Liver Disease. N Engl Med 2011; 365: 147-56. Susana Seijoa Ángeles García-Criadob, Anna Darnellb y Juan Carlos García-Pagán Diagnóstico y tratamiento de la trombosis portal en la cirrosis hepática Gastroenterol Hepatol. 2012;35(9):660-666 Sohail Ahmed Siddiqui, Mubashir Ahmed, Muhammad Hanif Ghani, Muhammad Anwar Memon, Ghulam Mustafa, Muhammad Aslam Ghori. Coagulation abnormalities in patients with chronic liver disease in Pakistan. JPMA 2011; 61: 363. Ousama Dabbagh, MD, MSPH, FCCP; Aabha Oza; Sumi Prakash, MD; Ramez Sunna, MD; and Timothy M. Saettele, MD Coagulopathy Does Not Protect Against Venous Thromboembolism in Hospitalized Patients With Chronic Liver Disease CHEST / 137 / 5 / MAY, 2010; 1149-1149. M. Tejedor Bravo y cols, Avances en la etiopatogenia, diagnostico y tratamiento de la hepatitis autoinmune, Medicine 2012; 11(9): 541-8

36 Muchas gracias