1 TRASTORNOS DE LA INFANCIA Ps Jaime E Vargas M

2 Contenido de esta Presentación 1. Semblanza 2. Trastornos hacia el Exterior – Trastorno de Déficit de Atención con Hiperactividad (ADHD), Trastorno Oposicionista Desafiante (ODD), y Trastornos de Conducta (CD) 3. Trastornos hacia en Interior – Trastorno de Ansiedad de Separación (SAD) 4. Otros Trastornos – Presencia de tics, Trastornos de Eliminación

3 SEMBLANZA En el Estudio de Salud Infantil de Ontario (Offord et al., 1987) se estudiaron las tasas de ocurrencia de 4 trastornos (trastornos de conducta, hiperactividad, trastornos emocionales y somatizaciones) con niños de entre 4 y16 años de edad la tasa de prevalencia para todos ellos fue de 18% durante 6 meses los niños tuvieron tasas más altas de trastornos de conducta (8%) e hiperactividad (9%) que las niñas (3% en ambos casos)

4 las niñas tienen tasas más altas de trastornos emocionales (14%) y de somatización (11%) que los niños (8% y 5%) en los niños, las tasas de los desordenes de conducta aumentan con la edad, mientras que las tasas de hiperactividad y problemas emocionales disminuyen en las niñas, las tasas de problemas emocionales aumentan con la edad

5 DEFICIT DE ATENCION E HIPERACTIVIDAD (ADHD) inicialmente se le llamó MBD (disfunción cerebral mínima), luego Reacción Hiperkinética de la Infancia es el problema más frecuente en las clínicas de salud mental para niños es más frecuente en los niños que en las niñas (3:1 y 5:1)

6 Características Principales para la edad del niño hay niveles inapropiados de falta de atención (e.g., no se concentra en las tareas escolares, se distrae facilmente) impulsividad (e.g., no espera su turno, da las respuestas antes de tiempo) hiperactividad (impaciente, no deja de retorcerse, habla en exceso)

7 Subtipos Los niños diagnosticados con ADHD pueden ser predominantemente faltos de atención o predominantemente hiperactivos-impulsivos La investigación realizada por Virginia Douglas en McGill, demostró que los rasgos principales de este desorden son el déficit atencional y el pobre control de los impulsos y no los altos niveles de actividad

8 ADHD y otros trastornos se dan tasas altas de comorbilidad con el trastorno oposicionista desafiante (80%), con los trastornos de conducta (40%), y con los trastornos de personalidad antisocial (25%) en adolescentes también hay tasas altas de comorbilidad con los trastornos del aprendizaje estos problemas se detectan fundamentalmente aplicando pruebas (e.g., Connors)

9 Pronóstico a largo plazo Los estudios de seguimiento con niños con ADHD muestran tasas elevadas de problemas escolares, desordenes de conducta o personalidad antisocial, abuso de sustancias y comportamiento delictivo Esta trayectoria se observa sobretodo cuando hay comportamiento agresivo asociado con ADHD

10 Más aún, algunos niños crecen y continúan con el problema ADHD a la edad de 10 años, hay 250 casos por cada 1000 niños con ADHD en el caso de los varones; esto baja a < 50 casos por cada 1000 a la edad de 20 años las niñas se mantienen con tasas bajas (75 casos por cada 1000) a las edades entre 10 y 20 años

11 ADHD – Etiología es posible que haya una predisposición biológica con entre 30 y 50% de componente hereditario se dice que puede ser causada por los colorantes artificiales de algunos dulces – sin que haya evidencia de eso los estudios con PET y MRI sugieren algunas normalidades cerebrales, tales como un metabolismo reducido de la glucosa

12 ADHD – Tratamiento los medicamentos estimulantes como el Ritalin, la Dexedrina y el Cylert reducen la impulsividad y la hiperactividad mejorando la atención, pero hay poca evidencia de que mejoren el rendimiento académico

13 se ha dado una gran proliferación de estos tratamientos farmacológicos del ADHD en Canadá las tasas de uso se han cuadruplicado de 1990 a 1995, para aumentar un 85% cada año a partir de 1996-98 (McCubbin y Cohen, 1999) actualmente hay gran preocupación por los efectos secundarios de estos medicamentos

14 la alternativa es el manejo conductual en el hogar y en la escuela estas estrategias también pueden ayudar, aunque parecieran menos poderosas y demanden mayor participación de los adultos la combinación de los medicamentos con el manejo conductual puede resultar lo más benéfico

15 DESORDEN OPOSICIONISTA DESAFIANTE (ODD) Se diagnostica cuando el niño se comporta negativamente generando problemas en su relación con otros y en la escuela, siendo hostíl o desafiante los síntomas se presentan antes de los 8 años 1 de cada 4 niños también tendrá problemas de conducta

16 PROBLEMAS DE CONDUCTA (CD) “patrones de comportamiento repetitivos y persistentes, violatorios de los derechos básicos de otros y de las normas sociales apropiadas a la edad de los niños” la preocupación mayor es con la agresividad, también el vandalismo, la mentira, el robo y la comisión de infracciones estos niños generalmente tienen además, pocas habilidades interpersonales y son rechazados por sus compañeros

17 El Diagnóstico de ODD y CD es más frecuente en los varones (2:1) muchos niños con ODD no muestran CD la minoría que sí tienen CD no desarrollan trastornos de personalidad antisocial los CD se asocian con ADHD y los problemas de consumo de sustancias

18 Etiología de ODD y CD signos neurológicos subclínicos son enojones estos problemas los han tenido algunos de sus ancestros las familias suelen tener conflicto marital, divorcios e historia de abusos suele haber problemas de desapego de los padres y de una mala crianza de los hijos

19 Desarrollo a largo plazo de ODD y CD la forma de la conducta cambia con el tiempo, pasando de ser abierta a ser encubierta la severidad y la frecuencia de los problemas son buenos predictores de la problemática futura muchos niños mejoran con el tiempo

20 Tratamiento de ODD y CD Se dan procesos coercitivos – Gerry Patterson padres e hijos intercambian estímulos aversivos en las familias con niños ODD o CD, los padres carecen de habilidades para manejarlos y con frecuencia terminan en interacciones coercitivas que salen de control y que reinciden en ellas

21 Efecto de los padres sobre el niño Si los niños están jugando Y su juego es cooperativo Los padres los ignoran Y extinguen su juego cooperativo Si los niños están jugando Y se peleean Los padres les prestan atención y los regañan Reforzando positivamente sus pleitos

22 Efecto de los niños sobre los padres Los niños se pelean Los padres les prestan atención y los regañan Los niños dejan de pelearse (por el momento) Los padres reciben reforzamiento negativo por estar regañando

23 El entrenamiento de los padres de hijos con ODD y CD según Patterson Definición de la conducta-meta “Quiero que Johnny sea buen estudiante” “Que Johnny deje de ser agressivo” “Que Johnny deje de pegarle a sus compañeros”

24 Enfocarse en los comportamientos positivos que resulten incompatibles con las conductas de gritar quejarse y lloriquear interrumpir no aceptar

25 Hay que enfocarse en obtener la aceptación del niño dar instrucciones, en lugar de preguntarle qué quiere reforzar positivamente su buena conducta con premios ignorar su mala conducta (extinguir) castigar la mala conducta peligrosa (tiempo fuera o costo de respuesta)

26 Programa Comunitario de Educación para Padres con hijos con ODD y CD (COPE) – Cunningham et al. (1993) los padres se entrenan en las escuelas o en los centros comunitarios se diseñan intervenciones basadas en la escuela

27 Otros tratamientos para ODD y CD entrenamiento en solución de problemas terapia familiar – terapia multisistémica entre más temprano se de el tratamiento, mejor será el pronóstico a largo plazo

28 Trastorno de Ansiedad de Separación (SAD) Aparece en el DSM-IV como un desórden de ansiedad único en la infancia el niño se inquieta por estar separado de sus padres o teme que algo les haya pasado se presenta promedio a la edad de 9 años generalmente ocurre luego de una experiencia muy estresante

29 SAD – Diagnóstico y asesoramiento ocurre una ansiedad severa y excesiva al enfrentar la separación de sus padres también se relaciona con problemas del modo emocional, rechazo a ir a la escuela, pretextos de estar enfermo requiere de asesoría multidisciplinaria

30 SAD – Desarrollo a largo plazo aislamiento social, bajo rendimiento escolar no se sabe mucho sobre lo que ocurre a largo plazo si no se trata este desorden, posiblemente se relacione con los trastornos de ansiedad del adulto, tales como la agorafóbia y las crisis de pánico

31 SAD – Etiología hay un fuerte componente hereditario, la concordancia con un trastorno de ansiedad es 3 veces más alta en gemelos MZ (monosigóticos) que en gemelos DZ (disigóticos) temperamento inhibido (penosos, tímidos, se sienten vigilados y muestran tendencia la evitación) el apego a sus padres es inseguro

32 SAD – Tratamiento terapia cognitivo-conductual terapia de juego medicamentos sobretodo, los niños tímidos y ansiosos responden bien al tratamiento y siempre es mejor darlo lo antes posible hay muy poca investigación en este problema en comparación con los desórdenes externos

33 Otros trastornos presencia de tic – Síndrome deTourette, muestra buena respuesta con medicamentos anti psicóticos como el Haldol trastornos de eliminación – enuresis y encopresis, el timbre de Mowrer y el entrenamiento con un tapete basado en el condicionamiento clásico resultan tratamientos útiles

34 RESUMEN los trastornos de la infancia tienen una alta prevalencia los trastornos externalizantes (ADHD, ODD, CD) han recibido mayor atención por su impacto negativo en otros y sus efectos a largo plazo indeseables se sabe menos de los trastornos internalizantes como el SAD