1 Trastornos del crecimiento luego de un traumatismo del cartílago de conjugaciónCon la colaboración del Dr. F. CHOTEL

2 Potencial de crecimiento de las diferentes fisis

3 Rodilla 60 % 40 % Fémur 1,2 cm /año Tibia 0,8 cm /año 2 cms /añoPresenta la tasa de crecimiento mas importante del organismo 2 cms /año 60 % 40 % Fémur 1,2 cm /año Tibia 0,8 cm /año

4 Consecuencias de la EpifisiodesisEpifisiodesis total o parcial central Desigualad sin desviación En rodilla: varo por crecimiento del peroné Epifisiodesis periférica Desviación en varo o en valgo En recurvatum En flexum

5 Desigualdad en el 25 % de los casosepifisiodesis contra-lateral alargamiento Defecto del eje: 20% Desepifisiodesis Osteotomías

6 Trastornos del crecimiento: Conducta a seguirTentativas de desepifisiodesis? Crecimiento residual > 2 años Importancia de un puente óseo <30 % Complemento de la epifisiodesis? Según el crecimiento residual Técnica de distracción fisiaria? Corrección de la desigualdad? Rodilla contra-lateral según las previsiones de longitud Osteotomías de corrección del eje ?

7 Deformaciones diversas de rodilla luego de una epifisiodesis parcial del fémurGenu valgo Genu varo Genu recurvatum Genu flexum

8 Genu valgo por epifisiodesis asimétricaAl final del crecimiento no existe otra solución aparte de las osteotomías correctoras Osteotomía femoral de varización al final del crecimiento.

9 Recurvatum tibial asociado a una grapa mal posicionada

10 Epifisiodesis producida por un traumatismo del cartílago de conjugación de la tibiaNormal Epifisiodesis anterior recurvatum

11 Radiografía pre-operatoria antes de la osteosíntesisLa paciente concurre a la consulta al final de su crecimiento, el recurvatum es de 30° Radiografía pre-operatoria antes de la osteosíntesis Una sola posibilidad: la osteotomía de apertura anterior con injerto Corrección de un recurvatum por osteotomía de apertura anterior

12 Una epifisiodesis es susceptible de tratamiento quirúrgico durante el transcurso del crecimientoSe debe evaluar la importancia del puente oseo y localizarlo en forma precisa Tomografía Axial Computarizada Centellografía ósea Tomo-centellografía ósea RMN (reconstrucción en 3D del cartílago de crecimiento)

13 Epifisiodesis del tobillo ubicación del puente óseo de la epifisiodesis La TAC permite localizar el puente óseo de la epifisiodesis

14 Técnica de “desepifisiodesis” percutáneaRadioscopia Visor para la introducción de una clavija Clavijas /Curetas

15 Técnica: 2 pequeñas incisionesIntroducción de una clavija bajo control radioscópico

16 Técnica de la ”desepifisiodesis”Cureteado del puente óseo Interposición de material inerte

17 Reanudación del crecimientoVaro residual: osteotomía de realineación a prever

18 Vigilancia después de la desepifisiodesisVigilancia por medio de la líneas de Park y Harris

19 Otro ejemplo de una desepifisiodesis distal del femurTomografía Salter-Harris tipo II. Extremidad inferior del fémur a la edad de 6 meses

20 Derecha Izquierda Síndrome de Silvermann

21 Epifisiodesis CentralA 12 meses. La previsión de desigualdad de los miembros a la maduración es de 20 cms M +6 Oct.82 Tomografias

22 La periferia del cartílago es funcionalCentellografía Ósea La periferia del cartílago es funcional

23 Desepifisiodesis : exégesis del puente de epifisiodesis y luego interposición de cemento- 2cm

24 8 años

25 Restablecimiento del crecimientoEl cemento se aleja del cartílago de crecimiento

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27 3 años 8 años 18 años La desigualdad es de 2,5 cm, para una previsiónde 20 cms en ausencia de tratamiento 3 años años años

28 Diferencia de longitud : 12 mmEjemplo de una epifisiodesis central Echappe à la surveillance =>revue à 9 mois Diferencia de longitud : 12 mm

29 RMN: evaluación del puente óseoCrecimiento residual escaso Puente óseo importante No se debe realizar una desepifisiodesis

30 Centellografía Ósea : actividad del cartílago periféricoNo hay indicación de epifisiodesis complementaria

31 Previsión de la desigualdad de longitud de los miembros y técnicas de correcciónEdad ósea: 11 años 6 meses (-1,7 ds) Edad cronológica: 12 años 9 meses Desigualdad de los miembros inferiores: mm  mm Alargamiento femoral al final del crecimiento

32 Diagrama del crecimiento e indicacionesFemenino En el niño, el perfil es similar pero con una diferencia de 2 años, inicio de la pubertad a los 13 años

33 Relación del crecimiento lineal y angularNociones trigonométricas  Tablas de Bowen Ancho de la fisis (r) Crecimiento residual (arc) Deformación angular (e)

34 Crecimiento dependiente de la tibia distal45 % del crecimiento es tibial Crecimiento global ~ 8 mm /año Niñas 13 años y niños 15 años  Crecimiento residual Niñas 15 años y Niños 17años  Maduración ósea del tobillo

35 Crecimiento medio de la tibia

36 Curva de crecimiento restante de la tibia en las mujeresEpifisis superior Epifisis inferior Niñas

37 Curva de crecimiento restante de la tibia en los niños

38 Relaciones entre los trastornos del crecimiento y las formas de Salter-HarrisSalter-Harris tipo I , III y IV no desplazadas: No hay trastornos del crecimiento Salter-Harris tipo II  riesgo por la asociación al tipo V Tillaux / Triplana (torsión): poco riesgo Salter-Harris tipo III desplazada: Peligro Salter-Harris tipo IV muy desplazada y fractura conminuta : epifisiodesis constante Salter-Harris tipo V: Peligro ++

39 Vigilancia regular y precoz hasta la maduración óseacon el fin de tratar una desviación antes de la degradación articular 3 meses meses años 1/2

40 + 13 meses 10 años Osteosíntesis percutánea Desepifisiodesis?

41 Ejemplo: paciente de 11 años, crecimiento residual: 1,3 cmLa desepifisiodesis no es posible: indicación de una osteotomía de corrección

42 Osteotomía de apertura interna con interposición de un injerto de la cresta iliaca

43 Salter-Harris tipo V + interposicion : epifisiodesisRol de una interposición del periostio Fractura en PEER Salter-Harris tipo V + interposicion : epifisiodesis

44 Evolución espontánea favorable3 años después : Sin molestias Sin diferencia de longitud

45 Factores que favorecen la epifisiodesisTrauma violento Exposición del foco de fractura Infección Error de tratamiento Reducción forzada Osteosíntesis inapropiada

46 Paciente de 13 años Derecha Izquierda Droite

47 La mejor prevención de la epifisiodesis es obtener una reducción anatómica de la forma menos traumática posible. Derecha Izquierda

48 Agradecimientos a F. CHOTEL por sus documentos

49 Alargamiento de Miembro Inferior.

50 Grapas Alargamiento de fémur

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54 Alargamiento de la tibia por método de Wagner.Con injerto

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59 Callotasis = Callo-taxisLimb Lengthening by callus distraction (callotasis) DE BASTIANI Giovanni and al. Journal of Pediatric Orthopedics 1987:7: C’est à vérone en Italie qu’apparaît la notion de callotasis Callotasis = Callo-taxis