1 TRASTORNOS HEMORRAGICOS CONGENITOSMedicina II U.C.R.

2 Fisiología de la coagulaciónEs Sistema hemostático: Componente vascular Componente plaquetario Proteínas de la coagulación

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5 Fisiología de la coagulación

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7 Relevancia En el momento del diagnósticoEn el abordaje del paciente con sangrado

8 Generalidades Patrón de herencia Antecedentes hereditariosAutosómica recesiva (vW) Antecedentes hereditarios No siempre presentes Edad a la que inician las manifestaciones Casi siempre en la infancia Patrones específicos de manifestaciones Frecuencia

9 Enfermedad de von WillebrandPatrón autosómico dominante Mayor frecuencia (1%) Disminución cuantitativa o por alteración cualitativa del factor vW Principales manifestaciones en piel y mucosas Diagnóstico, laboratorio

10 Factor de von WillebrandFunciones: Unirse a plaquetas y al subendotelio, actúa como un puente en las reacciones de la hemostasia primaria Unirse al factor VIII, evitando su proteólisis

11 Factor de von WillebrandGlicoproteínea multimérica de gran tamaño Se sintetiza en las células del endotelio y en los megacariocitos Estructura genética localizada en el cromosoma 12

12 Manifestaciones clínicasFrecuentes en casos moderados o severos Aparentes desde la infancia o la adolescencia Afecta por igual ambos géneros

13 Pruebas de laboratorioAg factor vW Actividad del factor vW (cofactor de ristocetina, unión al colágeno) Actividad factor VIII Medición de la habilidad del factor vW para formar el tapón plaquetario (PFA-100 o el tiempo de sangrado) RIPA, multímeros de vW

14 Clasificación Tipo 1: Deficiencia cuantitativa parcial 70-75%Autosómica dominante Sangrado leve o moderado Disminución en actividad del factor vW

15 Tipo 2A Autosómico dominante 10-15% Sangrado de moderado a severoDefecto en el ensamblaje de la molécula o mayor proteólisis por ADAMTS 13 Disminución de los grandes multímeros

16 Tipo 2B Autosómico dominante 5% Moderado a severoMutaciones en la región de unión a la GP Ib, unión de grandes multímeros a las plaquetas Trombocitopenia

17 Tipo 2M Poco común Autosómico dominante Moderado a severoUnión defectuosa a la GP Ib Presencia de todos los multímeros

18 Tipo 2N Disminución del nivel del factor VIII Moderado a severoDisminución a la unión al factor VIII y menor protección a éste con disminución de su vida media Autosómico dominante

19 Tipo 3 Deficiencia severa del factor vW RaraHerencia homocigota o doble heterocigota Manifestaciones mucocutáneas severas, en tejidos blandos y hemartrosis

20 Tratamiento Su objetivo es normalizar el valor delF VW plasmático y así evitar los episodios hemorrágicos: Antifibrinolíticos Estrógenos DDAVP Terapia sustitutiva

21 Deficiencia de factor VIITransmisión autosómica recesiva Cromosoma 13 Sintomática en homocigotos o heterocigotos compuestos (factor X) Síntomas variables Cursa con TP prolongado y TPTa normal

22 Deficiencia factor VIIEl TP prolongado corrige con plasma normal Diagnóstico: Medición de los niveles de actividad del factor Diferenciar de: deficiencia adquirida del factor VII como enfermedad hepática, deficiencia vitamina K, uso de warfarina

23 Deficiencia factor X Transmisión autosómica recesivaSus manifestaciones se relacionan con el nivel de factor Déficit grave: <1% puede presentar sangrados espontáneos Es frecuente la historia de menorragias

24 Deficiencia Factor X Cursa con TP y TPTa prolongadosTP y TPT prolongados, con corrección Tiempo de víbora Russell prolongado Tiempo de trombina normal Diferenciar de la deficiencia de protrombina, deficiencia del factor V, deficiencias combinadas, enfermedad hepática, deficiencia vitamina K y anticoagulante lúpico

25 Deficiencia Factor XI De transmisión autosómica recesivaSe manifiesta en homocigotos y heterocigotos compuestos Ocurre una tendencia hemorrágica de leve a moderada, dependiendo de la lesión La aparición de manifestaciones en heterocigotos puede asociarse a otras alteraciones hemostáticas

26 Deficiencia Factor XI Cursan con TP normal y TPTa prolongadoEl diagnóstico se establece por estudio combinado de la coagulación con plasma deficiente en factor XI

27 Deficiencia factor XIIICursa con manifestaciones hemorrágicas de moderada a grave y con cicatrización alterada de las heridas Se transmite en forma autosómica recesiva Es frecuente la consanguinidad

28 Deficiencia del factor XIIIProvoca la formación de coágulos menos estables y más susceptibles a la degradación fibrinolítica Hay una tendencia hemorrágica aumentada y es frecuente el sangrado por el muñón umbilical La incidencia de sangrado intracraneal es alta

29 Deficiencia factor XIIICursan con TP y TPTa normales Pueden aumentar los productos de degradación de la fibrina El tiempo de trombina puede estar ligeramente prolongado Hay una solubilidad aumentada del coágulo a la solución de urea 5M

30 Tratamiento Uso de plasma fresco congeladoUso de concentrados de factor derivados del plasma sanguíneo (Complejo Protrombínico) Crioprecipitados

31 HEMOFILIAS Deficiencias congénitas de la actividad de los factores VIII (hemofilia A) o IX (hemofilia B), de la coagulación Patrón de herencia recesiva ligada al Cromosoma X

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33 Hemofilia A Hay una deficiencia en la actividad coagulantes del factor VIII Gen ubicado en el brazo largo del cromosoma X Síntesis principalmente hepática Incidencia 1:5000 varones nacidos vivos

34 Hemofilia B Deficiencia plasmática del factor IX de la coagulación, el cual es de síntesis hepática Gen localizado en el brazo largo del Cromosoma X Incidencia 1: varones nacidos vivos

35 Manifestaciones clínicasHemorragias que aparecen por traumatismos mínimos De localización interna o externa Manifestación desde edades tempranas Complicaciones asociadas: Salud oral, artropatías, síndrome compartimental, discapacidad, hemorragias severas

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43 Diagnóstico BiológicoSe basa en la dosificación de la actividad pro-coagulante correspondiente aTTP prolongado Según la dosificación de la actividad del factor se clasifican en: Leve (6-30%) Moderada (1-5%) Severas (<1%)

44 Tratamiento Antifibrinolíticos Terapia sustitutivaConcentrados del factor Modalidad a demanda Modalidad de profilaxis Tratamiento de soporte a nivel odontológico, ortopédico, de fisioterapia y psicológico

45 Tratamiento Complicaciones del tratamientoTransmisión viral: Hepatitis B, Hepatitis C y VIH Aparición de Inhibidores (20%)

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