1 Trastornos Hipertensivos en el EmbarazoPaola Andrea Múnera Carmona Medica U de A - Residente GO UPB

2 Generalidades Trastornos hipertensivos complican10 % de los embarazosLa preeclampsia ocurre en 3 a 14 % de todos los embarazos Pacientes con preeclampsia o hipertensión gestacional tienen riesgo elevado de hipertensión arterial crónica

3 Hipertensión ArterialPresión > 140 y/o 90 mmHg en dos tomas con al menos 4-6 horas de diferencia, ó una sola toma con Presión arterial diastólica > 110 mmHg.

4 Clasificación Hipertensión Gestacional Preeclampsia EclampsiaHipertensión Arterial Crónica Hipertensión Arterial Crónica más preeclampsia sobreagregada

5 Hipertensión GestacionalHipertensión arterial después de las 20 semanas de gestación Sin proteinuria asociada Sin antecedentes de hipertensión antes del embarazo La presión sanguínea retorna a lo normal antes de las doce semanas posparto; usualmente se normaliza en el puerperio. Tiene un curso benigno y buen pronostico, con una tendencia recurrir en los siguientes embarazos y mayor riesgo de desarrollar hipertensión posteriormente

6 Hipertensión Gestacional SeveraHTG Severa > 160 y/o 110 mmHg

7 Pronóstico de HG Preeclampsia HTA Gestacional transitoria HTA crónicaSi desarrollan proteinuria positiva HTA Gestacional transitoria Resolución de la hipertensión en las primeras 6 semanas posparto HTA crónica Cifras tensionales persistentemente elevadas después de 6 semanas posparto

8 Preeclampsia Presión arterial > de 140/90, después de la semana 20 de gestación (más temprano en caso de mola hidatidiforme o hidrops) Proteinuria Presencia de más de 300 mg de proteínas en orina de 24 horas

9 Fisiopatología PreeclampsiaRespuesta vascular anormal a la placentación Incremento en la resistencia vascular sistémica Activación del sistema de coagulación Disfunción endotelial Vasoespasmo y alteración sistemas humorales* * Relacionados con control del volumen y la presión sanguínea Los cambios patológicos en este desorden son primariamente de naturaleza isquémica y afectan la placenta, el riñón, el hígado y el cerebro.

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12 Epidemiología de preeclampsiaLa frecuencia de preeclampsia en nulíparas es 2 al 7% En multíparas del 1 al 5% Embarazo gemelar al 14% Pacientes con preeclampsia previa 18% HTA crónica 25% Antecedente de preeclampsia temprana 50%

13 Preeclampsia Moderada o No SeveraPA > 140 / 90 pero < de 160 / 110 Proteinuria < de 5 gr en orina de 24 horas Débito urinario > 400 c.c en 24 hr. Ausencia de síntomas premonitorios Ausencia de complicaciones.

14 Preeclampsia Severa PA > 160/110 Proteinuria > 5 gr en 24 horasTrombocitopenia < plaquetas CID Alteración de pruebas hepáticas Premonitorios HELLP

15 Preeclampsia Severa Oliguria < 400 cc/ 24 horas Creatinina > 1.2ACV, IRA Edema Agudo de Pulmón Abrupcio de placenta RCIU Oligoamnios

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17 Eclampsia 0,5% de preeclámpticasActividad convulsiva (tónico-clónica focal o generalizada) o coma no relacionada con otra condición cerebral en paciente obstétrica con preeclampsia

18 Hipertensión crónica con preeclampsia sobreagregadaHipertensa crónica sin proteinuria previa que presente proteinuria luego de las 20 semanas

19 Hipertensión crónica con preeclampsia sobreagregadaHipertensa crónica + proteinuria antes de las 20 semanas que: Aumente súbitamente la proteinuria (1 gr) Aumento súbito de PA en paciente que venia controlada. Trombocitopenia (< ) Aumento de las aminotransferasas

20 HELLP Hemólisis Aumento de enzimas Hepáticas Plaquetas BajasFrotis sangre periférica. Esquistocitos, Bilirrubina > 1.2, LDH > 600 Aumento de enzimas Hepáticas AST > 70 ó mayor a 3DS Plaquetas Bajas Plaquetas <

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22 Factores de Riesgo PreeclampsiaPreeclampsia Previa Diabetes Embarazo múltiple Nuliparidad Historia familiar de Preeclampsia IMC > 35 Embarazo Molar Enfermedad Renal LES y Enf Tejido conectivo Edades extremas

23 Diagnóstico HLG con recuento de plaquetasExtendido de sangre periférica Creatinina Enzimas hepáticas Citoquimico de orina Proteinuria y depuración creatinina en 24 horas Pruebas de coagulación: Fibrinógeno TP TPT Bilirrubina

24 Prueba InterpretaciónHB-HCTO Hemoconcentración sugiere hipertensión con o sin proteinuria y se correlaciona con severidad; La Disminución abrupta sugiere hemólisis Plaquetas (> ) < Trombocitopenia; sugiere severidad Proteinuria en 24 horas Confirma el diagnóstico de preeclampsia o nefropatia, indica severidad Creatinina (< 0.8 mg/dl) Anormalidad o incremento, sumados a oliguria sugieren deterioro Ácido úrico (<4.5 m/dl) Poco específico. Su elevación indica progresión. Marcador de disfunción tubular ALT - AST (<35 U/L) Su elevación al doble indica severidad y compromiso hepático DHL ( U/L) Su elevación indica compromiso hepático o hemólisis. Indica severidad TP, TPT, Fibrinógeno y extendido de sangre periférica Alteradas indican severidad. No de rutina sino en cuadros de preeclampsia severa o sospecha de CID

25 tratamiento

26 Hipertensión GestacionalDeterminar gravedad de la hipertensión Evaluar signos y síntomas de Preeclampsia Evaluar el bienestar fetal No usar antihipertensivo de rutina Manejo ambulatorio (control por ARO cada 8 días). No requiere maduración fetal. Parto hasta el término.

27 Hipertensión gestacional severaComplicaciones equiparables con PE severa. Maduración fetal Antihipertensivos No control de cifras tensionales o Complicaciones  Terminación del embarazo

28 Manejo de HTA crónica con o sin PE sobreagregadaManejo ambulatorio Paraclinicos antes de las 20 semanas EKG, ecocardiografia, Pruebas de función renal Mayor incidencia de abrupcio de placenta y RCIU Proteinuria mensual: Vigilar desarrollo de preeclampsia sobreagregada. Terminación del embarazo >37 semanas.

29 Manejo PE Moderada Hospitalizar para DxSeguimiento de laboratorio: 1 – 2 veces /semana (HLG plaquetas creatinina, AST, ALT, LDH) Control de líquidos administrados y eliminados Evaluar Bienestar Fetal 1 – 2 veces por semana

30 Manejo de PE Severa Manejo debe ser todo el tiempo hospitalario, la gravedad de la situación no permite un manejo ambulatorio por el estrecho control que debe tenerse

31 Manejo de PE Severa Manejo en Nivel IIIPremonitorios  Prevenir convulsiones mientras se logra el parto Manejo antihipertensivo: Indicado con cifras de PA mayores a 160/110

32 Manejo de PE Severa Seguimiento de Laboratorio interdiario o según gravedad Pruebas de Bienestar Fetal: máximo cada 3 días Medidas Generales: control de líquidos, tromboprofilaxis

33 Sulfato de Magnesio Aumenta el flujo sanguíneo placentarioControla el 95% de las convulsiones eclámpticas Aumenta el flujo sanguíneo placentario

34 Sulfato de Magnesio Indicado en pacientes con síntomas premonitorios: Cefalea, fotopsias, escotomas, visión borrosa, epigastralgia, dolor en hipocondrio derecho, ROT exaltados Se administra durante el trabajo de parto, parto y se debe continuar hasta 48 horas posparto

35 Mecanismo de acción AnticonvulsivanteSulfato de Magnesio Mecanismo de acción Anticonvulsivante Produce vasodilatación cerebral Inhibe la enzima NMDA disminuyendo el daño hipóxico celular Bloquea el impulso del nervio motor al músculo periférico Tiene acción depresora central y periférica

36 Sulfato de Magnesio Dosis de carga: 4 – 6 gr IV Mantenimiento1 – 3 gr hora Dosis terapéuticas: 4.8 a 8.4 mg/dl. Pérdida de ROT: 9-12 mg/dL Depresión respiratoria 12-17 mg/dL Coma 13-17 mg/dL Paro cardiaco: mg/dL Signos de Toxicidad: 1gr IV de gluconato de calcio lentamente

37 Contraindicaciones del Sulfato de MagnesioHipersensibilidad documentada Bloqueo cardiaco Enfermedad de Addison Daño miocárdico Hepatitis severa Miastenia gravis

38 Terminación del Embarazo37 semanas Preeclampsia No Severa 34 semanas o antes si aparecen complicaciones Preeclampsia Severa

39 PE Severa Manejo según Edad GestacionalTerminar el embarazo, maduración cervical e inducción con oxitocina >34: monitoreo fetal intraparto Mayor de 34 o menor de 26 semanas Pruebas para definir la madurez pulmonar entre 32 y 34 semanas 26 – 32 sem ó Prueba negativa: Intentar Manejo expectante hasta las 34 semanas Entre semanas

40 Vía del parto Inducción con maduración cervical u oxitocinaCesárea por indicación obstétrica o no respuesta a la Inducción

41 Interrumpir manejo expectante siAparecen complicaciones Inestabilidad en la PA a pesar de tratamiento hipotensor (PA > de 160/105 mmHg) Recuento plaquetario < de / ml Deterioro de la función renal: incremento en la proteinuria y/o en la creatinina, disminución del débito urinario a < de 400 cc / día. Aumento de la deshidrogenasa láctica: > 1000 Un / ml Signos de S.F, R.C.I.U, oligoamnios, Doppler alterado, disminución de movimientos fetales Inicio espontáneo del trabajo de parto o ruptura de membranas.

42 Antihipertensivos Medicación Dosis usual Efectos adversos ComentariosAfametildopa Tab 250 – 500 mg 250 a 500 mg vo c/ hs Máximo 3 gr/día Efecto : 4 a 6 horas Persiste por 10 a 12 h Xerostomia, retención de líquidos, sedación, depresión, hipotensión postural, elevación de las enzimas hepáticas Agonista alfa 2 central = disminuye el tono simpático y la presión arterial. Potencia leve. Ideal en HTAC esencial Labetalol Ampollas 100 mg 100 a 400 mg vo c/ 2 h. Máximo vo mg/día  Cefalea, bloqueo cardíaco, Xerostomia. Disminuye la RVS con poco efecto en el GC y ninguno útero-placentario Bloqueador alfa y beta. No usar en asma, ICC. Precaución en diabetes. Es moderadamente potente y causa menos hipotensión que la hidralazina. Nifedipina Cápsulas mg Mínimo 30 mg - Max 120 mg /día No usar sublingual Cefalea, fatiga, edema, constipación, flush Calcio antagonista Hidralazina Tab: 10, 25, 50, 100 mg – Amp 20 mg c/ 6-8 hs Inicia el efecto en 30 min. Dura 6 a 8 hs. Máximo 300 mg/día.   Taquicardia, cefalea. Retención de líquidos, síndrome similar al Lupus Vasodilatador arteriolar y disminución de la RVP. Usar por periodos cortos cuando la PA es mayor 160/110 Tiazidas Tabletas: 25 – 50 mg 12.5 mg a 25 mg/día Máximo 50mg/dl Alteración hidroelectrolítica, disminución del volumen plasmático No usarlo en preeclampsia, RCIU,

43 Preeclampsia ComplicadaObjetivo : Prevenir la muerte de la madre ó del feto Siempre que se detecte alguna complicación deberá terminarse el embarazo por la vía más idónea en un lapso de tiempo prudencial después de mejorar las condiciones de la madre que le permitan afrontar mejor el parto

44 Medidas Específicas Eclampsia 70% Ocurre antes del parto5% Durante el trabajo de parto 25% Ocurre después del parto

45 Eclampsia Medidas GeneralesControl de la vía aérea: aspirar secreciones Lateralizar la paciente Hiperextensión Cánula para evitar lesiones de la lengua. Aplicar venturi al 50%

46 Manejo Eclampsia Control de la convulsión: sulfato de magnesio es la droga de elección Sangrar para evaluar función renal, hematológica y hepática completa Control de la hipertensión Monitorizar el estado neurológico, signos vitales, gasto urinario, respiraciones. Insertar sonda foley

47 Eclampsia Monitoreo fetal:La bradicardia es común luego de la convulsión eclámptica y dura de unos 30 segundos a 9 minutos Puede ocurrir taquicardia transitoria luego de la bradicardia, perdida de la variabilidad latido a latido y desaceleraciones tardías Considerar abruptio de placenta si la hiperactividad uterina permanece y la bradicardia fetal persiste

48 Tratamiento EclampsiaSi persiste la convulsión: Fenilhidantoina Anestesia general TAC de Cráneo Tratamiento Definitivo: parto luego de la estabilización de la paciente