1 TrastornosTrombóticosDr. Guillermo Jiménez Cruz

2 Elementosvinculados Anomalías de los vasossanguíneosProducciónexcesiva de sustanciastromboplásticas Defectosheredados de los factores de la coagulacíon

3 Trastornos Vinculados con Tendencia TrombóticaAnomalíasplaquetarias Defectos de vasossanguíneos Enfermedadsistémica /coagulopatías

4 Trastornos Vinculados con Tendencia TrombóticaAnomalíasplaquetarias Trombocitosis / SMP DM Trombocitopeniainducidaporheparina Anticoagulantelúpico Defectos de vasossanguíneos Enfermedadsistémica /coagulopatías

5 Trastornos Vinculados con Tendencia TrombóticaAnomalíasplaquetarias Defectos de vasossanguíneos Enf. Venosa, estasis, inmovilización Ateroesclerosis / IAM Fibrilación auricular Superficies de prótesis Hiperviscosidad TTP/SUH/vasculitis Enfermedadsistémica /coagulopatías

6 Trastornos Vinculados con Tendencia TrombóticaAnomalíasplaquetarias Defectos de vasossanguíneos Enfermedadsistémica /coagulopatías Traumatismo/fractura de huesos largos Cx mayor uortopédica Cáncer Embarazo /ACO SdNefrótico Inyeccióncomplejoprotrombínico Drepanocitosis

7 EstadosHipercoagulabilidad HeredadosFactor V de Leiden Defectos del sistema fibrinolítico Mutación del gen de protrombina Deficit de t-PA Deficiencia de AT III Exceso de PAI Plasminógeno anormal Deficiencia de proteínas C y S Hipoplasminogenemia Hiperhomocisteinemia Disfibrinogenemia Deficiencia de factor XII

8 Pacientes con cáncer Principalmentepáncreas, ovario colon yestómagoPatogenia: Liberación de sustanciasprocoagulantes, queactivandirectamente al factor X Dañoendotelialporinvasióntumoral Estasissanguínea

9 Embarazo /ACO Incidencia de trombosis de 1:1500 embarazosRiesgo máximo en 3º trimestre y Postparto inmediato Principal causa de muerte materna Mujeres con déficit de ATIII requieren anticoagulación en embarazo

10 Embarazo /ACO Mayor riesgo en mujeres con ACO y:Tabaquismo Migraña Hipercoagulabilidad heredada Mayor riesgo de trombosis si se usan ACO en la menopausia

11 IndicacionesparavaloraciónporTrastornoHeredado de CoagulaciónManifestación<50 años, sin un factor predisponente Sucesos trombóticos recurrentes AHF de enfermedadtromboembólica Episodiotromboembólicoque pone en peligro la vida Tromboemboliadurante el embarazoomientras se consumenestrógenos

12 Factor V de Leiden Resistencia a APC secundaria a mutación de Leiden (mutación G1691A = Arg50 Gln) Puede ser homocigoto o heterocigoto Mayor incidencia de trombosis de venas cerebrales Mayor riesgo de pérdida fetal recurrente Cuando además hay mutación del gen G20210A debe considerarse anticoagulación a largo plazo

13 Mutaciones del gen de ProtrombinaGenotipo G20210A Protrombina > de lo normal > incidencia de trombosis recurrente Mujeres con la mutación >suceptibilidad a trombosis venas cerebrales si usan ACO Relacionado con IAM de inicio temprano

14 Deficiencia de AT III Herencia autosómica dominante1: 1000 a 5000 individuos Heterocigotos tienen 40-70% del nivel normal TVP y TEP recurrentes Afectación de sitios infrecuentes Seno cavernoso Venas humerales Venas mesentéricas

15 Deficiencia de proteínas C y SAumenta riesgo de enfermedad trombótica venosa recuerrente Inicio 2-3º decenio de la vida 50% de heterocigotos para proteina C presenta episodio trombótico sin un suceso predisponente a los 50 años

16 HiperhomocisteinemiaRelacionado con polimorfismos funcionales en: Sintasa de βcistationina Reductasa de metilentetrahidrofolato Sintasa de metionina Reductasa de la sintetasa de metionina Deficiencia de acido fólico, piridoxina y vitamina B12

17 HiperhomocisteinemiaFactor de riesgo independiente de enfermedad vascular periférica, arterias coronarias y trombosis venosa Factor de riesgo importante en trombosis de vena cerebral y AVC trombótico en pacientes jóvenes Daño directo de la célula endotelial > adhesión plaquetaria Pérdida de la función trombolítica Proliferación del músculo liso

18 Disfibrinogenemias La concentración plasmática de fibrinógeno es factor de riesgo independiente para arteriopatía coronaria e IAM Mayor incidencia de eventos trombóticos y abortos recurrentes Cicatrización deficiente de las heridas

19 AnticuerposAntifosfolípidosMayor trombosis venosa y arterial en pacientes con Anticoagulante lúpico Asociado a pérdidas gestacionales recurrentes (2º- 3º trimestre) Prolongación del TPT que no corrige con mezcla 1:1 plasma normal 30-60% de los pacientes presentan episodios trombóticos durante su vida

20 AnticuerposAntifosfolípidosEs una de las principales causas de enfermedad tromboembólica en personas jóvenes Aumenta riesgo de preclampsia, Sd, HELLP y parto pretérmino por insuficiencia placentaria Pueden aparecer en varios contextos clínicos en forma transitoria, por lo que deben realizarse mediciones seriadas durante 6-8 semanas antes de DX SAF

21 Anticoagulantes

22 Antiplaquetarios Prevención de trombosis arterial recuerrente en pacientes con ateroesclerosis avanzada AAS-dipiridamol-clopidogrel- abciximab- eptifibatida-tirofiban AAS es el más conocido y el más barato

23 AAS Inhibe actividad de la ciclooxigenasa y la producción de tromboxano A2 Inhibeagregaciónplaquetaria de forma permanente Una sola dosis de mg essuficienteparainhibir la función de la mayor parte de lasplaquetascirculantes No tieneefectosobre la adhesiónplaquetariani la secresión de de ADP

24 Clopidogrel Bloqueador de ADP de segunda generaciónInterfiere con la agregación plaquetaria

25 Abxicimab Se une de manera irreversible al receptor GPIIB/IIIaInhibe la agregación plaquetaria por bloqueo de la unión al fibrinógeneo y del FvW Más potente que ASA La agregación plaquetaria se inhibe por más de 24 horas después del Tx Su efecto dura toda la vida media de la Plq

26 Warfarina Bloquea enzima reductasa de vitamina K en las células hepáticas y así consume la vitamina KH2 celular Afecta la producción de factores K dependientes Protrombina Factores VII, IX y X Proteína C y S

27 Warfarina Cirrosis o congestión hepática pueden aumentar sensibilidad a la warfarina Interacciones farmacológicas Fenilbutazona, disulfiram, sulfas, metronidazol, amiodarona, omeprazol y cimetidina Aumentan la taza de depuración del farmaco Alcohol, barbitúricos, rifampicina, griseofulvina, CBZ

28 Warfarina La anticoagulación completa con warfarina requiere al menos 4 días Si se requiere anticoagulación urgente se debe iniciar heparina simultáneamente con la warfarina Pacientes con déficit de prot C o S tienen riesgo significativo de trombosis y/o necrosis cutánea, si se inicia la warfarina sin anticoagulación con heparina

29 Warfarina Trastorno INR Duración Trombosis venosa TratamientoPrevención 3-6 meses Crónica Fibrilación auricular Prevención embolias IAM Prevención embolias Prevenciónreinfarto 2-3 meses Valvulas cardiacas mecánicas Válvulashísticas Válvulas mecánicas Trombosis arterial Prevención de AVC

30 Reversión de anticoagulaciónReversion completa: Vitamina K Reversión transitoria: PFC

31 Heparina no fraccionadaActúa por unión a la ATIII y su potenciación mil veces para inactivar la trombina y el FXa Solo porinyección IV o SC Efectoanticoagulanteinmediato Vigilancia con TPT No atraviesabarreraplacentaria a diferencia de warfarina

32 Heparina no fraccionadaActúa por unión a la ATIII y su potenciación mil veces para inactivar la trombina y el FXa Solo porinyección IV o SC Efectoanticoagulanteinmediato Vigilancia con TPT No atraviesabarreraplacentaria a diferencia de warfarina

33 Reversión de la anticoagulaciónSulfato de protamina IV 1mg de protaminaneutralizacasi 100 U de heparina Se aplica a no más de 5mg por min Efectossecundarios Hipotensión Bradicardia anafilaxia

34 Heparina Trastorno TPT DOSIS Trombosis venosa /TEP TratamientoPrevención <1.5 5000 U en bolo seguido de U/h continua 5000U SC c/8-12h IAM Prevención de nuevas trombosis (con txtrombolitico) Con trombo mural 5000U en bolo,1000U/h en solución 8000U SC c/8h (iniciar Warf) Angina inestable 5000 U en bolo, 1000 U/h continua

35 Ajustedosisheparina PTT (NORMAL 27-35 SEG)INICIO 5000 U EN BOLO Y 1300U/H <50 REPETIR BOLO 5000 U. AUMENTAR LA SOLUCION 100 U POR HORA 50-60 AUMENTAR VELOCIDAD DE ADMINISTRACION 100 U POR HORA 60-85 SIN CAMBIO 85-100 DISMINUIR VELOCIDD DE ADMINISTRACION EN 100 U POR HORA INTERRUMPIR ADMINISTRACION DURANTE 30 MIN, DISMINUIR VELOCIDAD EN 100U/HORA >120 INTERRUMPIR ADMINISTRACION DURANTE 60 MIN, DISMINUIR VELOCIDAD EN 200 U/H

36 Heparinasbajo peso molecularMenos capacidad de unión a ATIII y trombina Capacidad de inhibición del factor X No inhibe la funciónplaquetarianiaumenta la permeabilidamicrovascular Vida media 2-4 X mayor queheparinas no fraccionadasvía IV y 3-6 X vía SC Mejorrelacióndosis-respuesta

37 Heparinasbajo peso molecularLa respuesta a la dosis es en extremo confiable por lo que no son necesarios controles de laboratorio excepto: Paciente de mas de 80kg Paciente con insuficiencia renal Vigilancia con FXa

38 Fondaparinux Se una a ATIII e inhibe de manere específica al FXaSe puedeadministrar sin necesidad de vigilancia con laboratorio Mayor riesgo de hemorragia en: Pacientes de < 50 kg Ancianos Pacientes con insuficiencia renal

39 Gracias… Preguntas ???