1 Tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en Anorexia NerviosaJA Gómez del Barrio UTCA Servicio de Psiquiatría HUMV Santander

2 Introducción Bibliografía sobre anorexia bastante limitadaEnfermedad rara Individuos bastante enfermos con necesidades múltiples (ingreso , tratamiento médico..) Poca atención a otras variables psicopatológicas más allá del peso Escasa conciencia enfermedad= escasa colaboración con tratamientos y menos con ensayos clínicos

3 Anorexia nerviosa: tratamiento farmacológicoTres situaciones: Influir sobre los síntomas de la patología alimentaria cuando falla psicoterapia o nutrición Estrategia de prevención de recaídas Tratar la psicopatología comórbida tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa

4 Comorbilidad: problemas en la definición¿Síntomas propios de la enfermedad? ¿Etiología compartida? ¿Es una complicación de la enfermedad? tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa

5 Comorbilidad en AnorexiaComorbilidad específica o no específica mayor que en otros trastornos psiquiátricos. Aumento gravedad del trastorno Aparece antes , durante o después Asociada a situación aguda (obsesionabilidad y depresión) con mejoría cuando mejora la desnutrición TCA pudieran compartir transmisión con tr. de ansiedad y depresión (Wade et al,2000) Complica el pronóstico: Calidad de vida Adherencia Recaídas Jordan et al , 2008 tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa

6 tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosaMental Orgánica Osteoporosis Diabetes Mellitus Sindromes de Malabasorción (intolerancia al glúten o la lactosa) Enfermedad de crohn, colitis ulcerosa. Enfermedades del tiroides. tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa

7 Trastornos más frecuentesAbuso de sustancias Trastorno obsesivo compulsivo Trastornos de ansiedad Tr. Afectivo Tr. de Personalidad Otras: osteopenia, diabetes tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa

8 tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosaThe Prevalence and Correlates of Eating Disorders in the National Comorbidity Survey Replication James I. Hudson, Eva Hiripi, Harrison G. Pope, Jr., and Ronald C. Kessler BIOL PSYCHIATRY 2007;61:348– N=9282 Comorbilidad a lo largo de la vida entre el 56,2 % de pacientes con AN. 47,8% Tr. Ansiedad (fobia simple 26,5%; fobia social 24,8%; TEP 12%; Ansiedad generalizada 7%; TOC 0%) 42,1% Tr. Afectivo (depresión mayor 39,1%, bipolar 3%) 30,8% Tr. Control impulsos (16,2% TDAH; Tr. Oposicionista-desafiante 10,5%; Tr. Conducta 9,8%) 27% Abuso de sustancias (alcohol 24,5%) Asociado a deterioro funcionamiento tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa

9 Estudios de seguimiento controlado a 12 años (Sullivan et al,1998)tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa

10 Cuestiones previas al tratamientoMomento de aparición del trastorno comórbido. Predisposición Complicación/concurrencia Evolutivo Estado físico, edad, riesgo autolítico Colaboración/conciencia de enfermedad. tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa

11 tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosaTr. afectivo Tr. Bipolar poco frecuente (entre 3-10%) Alta prevalencia depresión a pesar de problemas metodológicos (24%- 90%) O´Brien et al,2003; Godart et al,2007 Antes, durante o después Posible forma atípica de depresión Desnutrición –elevación CRH-depresión melancólica Cambios en 5 HT funcionamiento Genética compartida tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa

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14 Tratamiento Depresión en ANExiste alguna evidencia de menor eficacia de los antidepresivos en el contexto de niveles bajos de estrógenos (Halbreich & Kahn, 2000). También podría influir los niveles bajos de triptófano. Las complicaciones físicas como deshidratación o hiperhidratación, desnutrición y vómitos podrían alterar la farmacocinética alterando su absorción con riesgo de toxicidad y complicaciones cardiacas. tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa

15 Estudios randomizados (fluoxetina-placebo)1. N=31 mujeres de años (Attia el al, 1998) 60 mg en pacientes con 65% peso ideal. IMC medio 15 No diferencias en clínica depresiva ni ansiedad 2. N=39 antes del alta (Kaye et al, 2001) Dosis desde durante 52 semanas No diferencias Alta tasa abandono tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa

16 Estudios randomizados (amitriptilina-placebo)Biederman et al, 1985 25 (11-27) ingresados y ambulatorios. No diferencias tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa

17 Estudios randomizados (amitriptilina-ciproheptadina-placebo)Halmi et al, 1986 N= 72 (13-36) ingresados Diferencias en grupo de ciproheptadina con menos sintomas depresivos que placebo tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa

18 Estimulantes del apetito: CiproheptadinaAntagonista de la serotonina. Antihistamínico Estudios randomizados y controlados Golberg y cols, 1979; Halmi y cols, 1986; Vigersky y Loriaux. 1977 Beneficio potencial en paciente hiperactivo sin atracones ni purgas. Mejoría en sintomas depresivos. No efecto en anorexia con sintomas bulímicos. Posible efecto sobre estados hiperserotoninérgicos y no sobre hiposerotoninérgicos. Líquido, 4 mg dos veces al día pudiendo aumentar hasta 8 mg tres veces al día si es necesario No evidencia científica suficiente otros tratamientos en los TCA

19 tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosaCitalopram Fassino et al, 2002. N=52 mujeres con AN r ambulatorias comparadas con lista de espera. Entre años IMC:16,1 12 semanas 13 abandonos Mejoría significativa en clínica depresiva, obsesiva y ansiedad. tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa

20 tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosaSertralina Santonastaso et al, 2001. N=22 mujeres con AN r ambulatorias comparadas con grupo control similar. Entre años IMC 16,1 14 semanas Mejoría significativa en clínica depresiva en grupo de sertralina. tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa

21 Estudios randomizados (testosterona-placebo)Miller et al, 2005 N=38 (18-50) mg transdermico en tres semanas Menos sintomas depresivos en grupo testosterona tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa

22 TetrahidrocannabinolIngrediente activo de la marihuana. Estimulador del apetito Gross y cols, 1983 estudio controlado 11 pacientes ingresados se les administró THS mg versus Diazepam 3-15 mg 2 semanas No diferencias en ganancia de peso o psicopatología. Varios con disforia, paranoia o alteraciones del sueño Se aplicó también terapia conductual. otros tratamientos en los TCA

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24 tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosaOtros Antidepresivos Precaución con citalopram el cuál pudiera causar aumento del QT en sobredosis. Bupropión con contraindicación a causa de aumento riesgo de convulsiones. Riesgo hepatotoxicidad Ac Valproico en niños (Dreifuss et al, 1987) tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa

25 tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosaTr. bipolar Precaución con sobrediagnóstico (irritabilidad, hiperactividad, no sensación fatiga, verborrea, euforia) en pacientes con bajo peso. Hipomanía secundaria a tto con antidepresivos. Precaución con uso de litio en pacientes con hipopotasemia (monitorizar) Ac. Valproico no relacionado con ganancia de peso (posible mejor aceptación) tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa

26 Trastornos de Ansiedad en ANPrevalencia entre 20 y 55% (Godart et al, 2000, 2002) Los más frecuentes son la fobia social y el TOC Frecuentemente el inicio es anterior a el TCA, casi el 50% tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa

27 tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosaTr. ansiedad Prevalencia Vida Tr. Obsesivo-complusivo 40% Fobia Social 20% Fobia específica 15% Tr. Pánico 11% Ansiedad Generalizada 10% T.E.P 13% Woodside, CNS Drugs 2006; 20 (8) tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa

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30 tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosaAnsiolíticos Utilizados antes de las comidas para reducir la ansiedad anticipatoria. (grado de recomendación III de la APA) Riesgo de dependencia. tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa

31 TOC: Estrategia de tratamiento1ª ISRS (Fluoxetina hasta mg) esperar uno o dos años. 2ª Cambiar a clormipramina, combinar ISRS 3ª Añadir antipsicótico (risperidona, olanzapina o quetiapina) ó combinar con buspirona, litio o clonacepan. 4ª Usar anticonvulsivantes (Ac Valproico, oxcarbacepina, gabapentina o topiramato) tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa

32 tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosaUso de antipsicóticos Olanzapina : 22 publicaciones de casos, 2 estudios retrospectivos y 3 estudio de caso-control Buena respuesta en reducir obsesionabilidad, ansiedad y depresión pero controvertidos efectos en ganancia ponderal. Quetiapina: tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa

33 Trastornos de personalidadEl diagnóstico más frecuente en Anorexia Restrictiva es el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad (22% ) Seguido del Tr. Evitativo (alrededor de un 19%) Trastorno límite o dependiente (alrededor del 10%) En el subtipo purgativo el más frecuente es el trastorno límite de la personalidad (25%) seguido de Tr. Evitativo o dependiente en el 15% y Tr. Histriónico en un 10% Sansone RA et al. Eating Disord 2005 tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa

34 Tratamiento osteoporosistratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa

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36 tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosaCalcio y vitamina D Grado I Golden, 2003 tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa

37 Bifosfonatos (alendronato)No demostrada eficacia Pudiera suprimir el recambio óseo Odvina el al, 2005 tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa

38 Terapia Hormonal sustitutivaNo demostrada eficacia Riesgo de interpretación errónea Robison et al 2000; Golden et al, 2002 tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa

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40 tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosaGeneralmente drogas estimulantes Asociado a control peso, ausencia de cansancio Mayor frecuencia en subtipo purgativo tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa

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42 Abuso de sustancias (Nicotina)Mayor prevalencia que en población normal (Haug et al ,2001) Relacionada con comorbilidad psiquiátrica (Jonh et al,2005) Utilización para control peso y apetito (Croll et al, 2002) Mayor prevalencia en subtipo purgativo y asociado a rasgos de impulsividad. (Azengruber et al, 2006) tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa

43 Productos saciantes, quemagrasas y para perder pesotratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa

44 tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosaPrevalencia superior al 50% en TCA Menos frecuente en subtipo restrictivo Asociado a mayor comorbilidad psiquiátrica tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa

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46 Características de los “productos milagro”No demostrada su eficacia ni seguridad científicamente Suelen tener varios ingredientes (frecuentes ≥ 10) Frecuente el etiquetado erróneo o incompleto No suelen informan sobre sus efectos secundarios y contraindicaciones La frase “de venta en farmacias” no asegura su eficacia Categoría de “ complementos alimenticios” Múltiples presentaciones Publicidad agresiva y engañosa tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa

47 Clasificación suplementos dietéticos1. Estimulantes, agentes termogénicos

48 2. Moduladores del metabolismo de grasas y carbohidratos3. Saciantes 4. Bloqueantes absorción grasas

49 5. Laxantes 6. Diuréticos

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51 tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosaalimentacion/aprender-a-comer-bien/perder-peso tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa

52 tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosaConclusiones Poca evidencia eficacia/utilidad psicofármacos en anorexia nerviosa Valorar riesgo-beneficio Dificultad adherencia Considerar comorbilidad como factor importante dentro de la estrategia multimodal de tratamiento Necesidad estudios controlados y prospectivos tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa

53 Fármacos para el tto de la obesidad

54 tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosaThe Prevalence and Correlates of Eating Disorders in the National Comorbidity Survey Replication James I. Hudson, Eva Hiripi, Harrison G. Pope, Jr., and Ronald C. Kessler BIOL PSYCHIATRY 2007;61:348– N=9282 Trastorno por atracón asociado con obesidad en el 40% de los casos a lo largo de la vida. tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa

55 Fármacos usados en obesidadHormonas tiroideas Dinitrofenol Anfetaminas Fumarato de aminorex Fentermina Efedrina Cafeína Fenilpropanolamina Dietilpropion Píldoras arco iris Fenfluramina/ dexfenfluramina Fluoxetina y otros ISRS Zonisamida Topiramato Rimonabant Sibutramina Orlistat

56 Fármacos en el tto de la obesidadFármacos aprobados: ORLISTAT, SIBUTRAMINA Usarlos con ejercicio físico, dieta y terapia No se suman sus efectos al combinarlos Indicadas sólo si IMC  HTA DM Dislipemia Enfermedad Coronaria Apnea del sueño o + IMC > 27

57 Sibutramina (Reductil®)Aprobado en 1999 Acción CENTRAL, bloqueo captación de serotonina/ noradrenalina  apetito,  saciedad Efecto termogénico (3 - 5%) Efectos 2os: HTA, taquicardia, cefalea, sudoración, estreñimiento Contraindicaciones: HTA severa, hipertiroidismo, epilepsia, antidepresivos, cardiopatía Uso en mayores de 18 años

58 Orlistat (Xenical®/ Alli)Aprobado en 1999 Mecanismo de acción periférico Bloqueo lipasa intestinal  30% No afecta al apetito Efectos 2os : flatulencia, incontinencia anal, diarrea, malabsorción vitaminas liposolubles Contraindicaciones: malabsorción, Enf. Inflamatoria intestinal, colon irritable Uso en mayores de 12 años

59 Dosis 60 mg, 3 veces/día Se vende sin receta en farmacias Dosis 120 mg 3 veces/día Sólo con receta médica FDA (24 agosto 2009) Sospecha relación orlistat-casos de insuficiencia hepática

60 Resumen

61 “La desesperanza está fundada en lo que sabemos, que es nada, y la esperanza sobre lo que ignoramos, que es todo” Maurice Maeterling