1 Tratamiento de los tumores renalesLuis Martínez-Piñeiro Sección de Urología Hospital Infanta Sofia Madrid M.Alvarez J.Díez A.Linares J.Lpz-Tello E.Ríos J.Sánchez J.Vallejo

2 La introducción de la ecografía hace 40 años supuso el inicio del diagnóstico precoz de los tumores de riñón

3 TRATAMIENTO DE ELECCIÓN en TUMORES DE < 4 cm es la NEFRECTOMÍA PARCIAL O TUMORECTOMIA con cirugía abierta convencional RECIDIVA A LOS 10 AÑOS 5% TIEMPO MEDIO DE LA RECIDIVA 65 meses (310 pts. Tumores < 4 cm) HAFEZ J UROL 162:1930,1999

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6 NEFRECTOMÍA PARCIAL ABIERTA vs NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSC.ABIERTA LAPAROSC. PACIENTES DIAMETRO (cm) 3,3 2,8 TIEMPO QUIRÚRICO MEDIO (min) TIEMPO MEDIO DE ISQUEMIA CALIENTE 18 28 COMPLICACIONES 13% 16% GILL J UROL 170:64,2003

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11 Búsqueda de tratamientos menos agresivosEn los últimos 15 años se ha incrementado la incidencia de tumores renales x 10 Dicha incidencia ha ocurrido principalmente en pacientes > 70 años y tamaño tumoral pequeño Búsqueda de tratamientos menos agresivos Chow JAMA 281:1628, 1999

12 DIAMETRO TUMORAL vs. HISTOLOGÍACARCINOMA DIAMETRO n BENIGNO CEL.CLARAS PAPILAR CROMOFB. < 2 cm 65 24,6% 66,6% 29,2% 3,1% 2, ,4% 65,4% 21% 4,9% 3, % 75,5% 16,3% 3,4% Remzi J Urol 176:896,2006

13 DIAMETRO TUMORAL vs. FUHRMANDIAMETRO n G1 G2 G3/4 < 2 cm 48 20,8% 75% 4,2% 2, ,5% 76,5% 5,1% 3, ,2% 64,3% 25,5% 227 15,4 70,9% 13,7% Remzi J Urol 176:896,2006

14 OPCIONES TERAPÉUTICAS ENTUMORES < 4 CM SEGUIMIENTO ACTIVO ULTRASONIDOS FOCALIZADOS DE ALTA FRECUENCIA (HIFU) ABLACIÓN CON RADIOFRECUENCIA (RFA) CRIOABLACIÓN

15 TRATAMIENTOS MÍNIMAMENTE INVASIVOSObjetivos a cumplir RESULTADOS ONCOLÓGICOS SIMILARES AL TTO. QUIRÚRGICO de ELECCIÓN 95 – 100% Superv. Libre de Enf. a los años 5% Recidiva local a los 10 años MENOS MORBILIDAD PRESERVACIÓN DE FUNCIÓN RENAL

16 PAPEL DEL SEGUIMIENTO ACTIVOPocos estudios y solo retrospectivos En cohortes muy seleccionada de pacientes La mayoría sin biopsia Seguimiento muy corto No existe una definición común de ‘éxito terapéutico’

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18 HIFU DE TUMORES RENALESExperiencia de Vienna (Marberger BJU int 95:51, 2005) 16 pacientes 2 con signos radiológicos de ablación 14 con nefrectomía parcial subsiguiente 14/14 con tumor residual Experiencia de Oxford (Illing Br J Cancer 93:890, 2005) 10 pacientes 4/6 con signos radiológicos de ablación 1/4 sin tumor en biopsia posterior

19 (ablación por radiofrecuencia)RFA PERCUTÁNEA (ablación por radiofrecuencia) Aprobada inicialmente por la FDA para tumores hereditario (VHL, Birdth Hodge Dubbe..) y posteriormente en 2002 para tumores esporádicos

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28 Estudio preablación que muestra un pequeño tumor cortical.Estudio control inmediato tras la RF, donde se aprecia una zona de ablación amplia. Estudio a los dos años, donde persiste tejido no viable (sin captación de contraste)

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30 META-ANALISIS DE ABLACIÓN PERCUTÁNEARFA CRIO crio lap. No. de estudios No. de pacientes Tamaño tumoral medio cm 2,76 2,9 2,4 Edad media ,4 Biopsia pre-tto./ %cancer 58% - 45% 70% - 47% 93% - 70% Complicaciones totales – mayores 11,3% - 4% 13,9% - 4% 12% - 3% Seguimiento medio meses 18, Persistencia tumoral en biopsia 15,5% 12% 4,9% Remzi Universidad de Viena

31 ABLACIÓN EN RIÑONES ÚNICOSMUNVER SHINGLETON+JACOBSOHN CADDEDU TECNICA CRIO ABIERTA CRIO PERC RFA PERC PACIENTES TAMAÑO TUMORAL COMPLICACIONES 0 28% 25% SEGUIMIENTO meses PERSISTENCIA tumoral 10% 23% 12% Adv in Urol ID , BJU int 92:237,2003, Urology 89: 819,2007, Can J Urol 15:3980,2008

32 ABLACION DE TUMORES RENALESTécnica segura y con poca morbilidad en tumores periféricos de < 3 cm Menos segura oncológicamente que la nefrectomía parcial Es necesario un seguimiento estrecho de los pacientes, haciendo biopsia percutánea en caso de captación de contraste y no disminución de tamaño

33 Media-corta (>70 años con co-morbilidad)RFA percutánea Tumor renal < 3 cm Vigilancia oncocitoma Expectativa de vida oncocitoma Larga (< 70 años sin co-morbilidad) Media-corta (>70 años con co-morbilidad) Fuhrman 1-2 Fuhrman 3-4 Riesgo anestésico- quirúrgico bajo Riesgo anestésico- quirúrgico alto Carcinoma mal acceso por laparosc. cortical-accesible por laparoscopia Fácil acceso percutáneo Fuhrman 1 Tumorectomía abierta Tumorectomía laparoscópica Ablación laparosc. Crio o RFA RFA percutánea

34 CONCLUSIONES Diagnóstico de tumores renales es cada vez más precozLa tumorectomía o nefrectomía parcial abierta es actualmente el tratamiento de elección para los tumores pequeños (< 4 cm) La tumorectomía o nefrectomía parcial laparoscópica será el tratamiento de elección para los tumores pequeños en el futuro cercano Las terapias mínimamente invasivas extracorpóreas o percutáneas jugarán un papel muy relevante en la siguiente década. El tratamiento farmacológico encontrará su lugar como tratamiento adyuvante o neoadyuvante a los tratamientos mínimamente invasivos.