1 TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DEL SECTOR ILIACO Evidencia CientíficaBelén Ramírez Senent Cirugía Vascular Hospital Severo Ochoa

2 Cirugía abierta vs. EndovascularATP vs. Stent ATP vs. Stent en oclusiones ATP vs. Stent en TASC C y D Stent convencional vs. recubierto

3 Cirugía abierta vs. EndovascularATP vs. Stent ATP vs. Stent en oclusiones ATP vs. Stent en TASC C y D Stent convencional vs. recubierto

4 Cirugía abierta vs. Endovascular

5 Cirugía abierta vs. EndovascularEnsayo randomizado 263 hombres con dolor de reposo o claudicación limitante Bypass (n =123) ó ATP (n =129) Muertes: 3 en grupo cirugía Seguimiento 4 años: NO diferencias en permeabilidad, salvamento de la extremidad Conclusiones: < Morbi-mortalidad ATP; mismos resultados ATP de primera elección LIMITACIONES: No hay mujeres (arterias Muestras relativamente pequeñas

6 Cirugía abierta vs Endovascular

7 Cirugía abierta vs EndovascularEstudio observacional: Stents (n=65) , Qx (n=54) Comparación en enfermedad severa aortoiliaca: - Tasa de complicaciones - Permeabilidad primaria - Coste NO diferencias significativas en complicaciones tardías ni costes. Permeabilidad 1ª acumulada mejor en cirugía a: 18 m (93% vs. 73%) 30 m (93% vs. 68%) 42 m (93% vs. 68%)

8 Cirugía abierta vs. EndovascularATP vs. Stent ATP vs. Stent en oclusiones ATP vs. Stent en TASC C y D Stent convencional vs. recubierto

9 ATP vs STENT

10 ATP vs STENT Incluyen todos los ECR en inglés  2 ECR con 397 pacientes - 1º estudio: 95% estenosis - 2º estudio: 100% oclusiones Resultados similares ATP + stent selectivo vs. stent primario en: Mejoría grado isquemia (Rutherford) Mejoría calidad de vida Éxito técnico Permeabilidad En uno: ATP en oclusiones iliacas > tasa de complicaciones mayores (Embolización). Conclusiones: - Evidencia INSUFICIENTE para valorar diferencias en lesiones estenóticas y oclusivas - Menor riesgo de complicaciones en oclusiones iliacas con stent primario

11 Cirugía abierta vs. EndovascularATP vs. Stent ATP vs. Stent en oclusiones ATP vs. Stent en TASC C y D Stent convencional vs. recubierto

12 ATP vs STENT en OCLUSIONES

13 ATP vs STENT en OCLUSIONESECR: 112 pacientes; oclusiones iliacas ≤8cm Randomización: ATP ; 57 stent Éxito técnico: % ; 98% Complicaciones: % ; 5% No diferencias significativas en permeabilidad primaria o secundaria a 1 y 2 años

14 Cirugía abierta vs. EndovascularATP vs. Stent ATP vs. Stent en oclusiones ATP vs. Stent en TASC C y D Stent convencional vs. recubierto

15 ATP vs. STENT en TASC C y D

16 ATP vs. STENT en TASC C y D Meta-análisis: Series publicadas en inglés entre 2000 y 2010 16 artículos, 958 pacientes GLOBAL TASC C TASC D STENT PRIMARIO STENT SELECTIVO ÉXITO TÉCNICO 92.8% 93.7% 90.1% 94.2% 88.0% PERMEABILIDAD PRIMARIA (12 meses) 88.7% 89.6% 87.3% 92.1% 82.9% Faltan: Ensayos clínicos multicéntricos controlados Analizar resultados en función de los síntomas (claudicantes vs. isquemia crítica)

17 Cirugía abierta vs. EndovascularATP vs. Stent ATP vs. Stent en oclusiones ATP vs. Stent en TASC C y D Stent convencional vs. recubierto

18 Stents convencionales vs recubiertos

19 Stents convencionales vs recubiertosCOBEST. Ensayo multicéntrico randomizado 168 arterias. Grupo stent convencional vs recubierto Objetivos: Tasa de reestenosis y oclusión del stent Significación en TASC C y D: Recubiertos Limitaciones: - Diferentes tipos de stent convencional - Sólo 7% de TASC D en grupo stent convencional - Seguimiento con US: operador dependiente

20 Stents convencionales vs recubiertos

21 Stents convencionales vs recubiertosAnálisis retrospectivo COBEST Resultados a 60m 77 pacientes; 119 arterias (125/168 iniciales) Stent cubierto: mayor permeabilidad a 18,24, 48 y 60m No diferencias significativas en la tasa de amputación Conclusiones: Mejor permeabilidad Resultados aceptables para TASC C y D Menos procedimientos de revascularización

22 TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DEL SECTOR ILIACO Aspectos técnicosBelén Ramírez Senent Cirugía Vascular Hospital Severo Ochoa

23 Introducción Acceso Procedimiento Complicaciones

24 Método de revascularización:Riesgos vs. durabilidad y mejoría Localización, morfología y significación hemodinámica de la lesión Dudosa : 1. IVUS: escasa disponibilidad 2. Gradiente de presiones - Diferencia pre y postestenótica: 10mmHg - En hiperemia inducida: Prevasodilatación: 10mmHg Postvasodilatación: 15 mmHg

25 RESULTADOS FACTORES ANATÓMICOS VARIABLES CLÍNICAS- Severidad en vasos de salida - Longitud estenosis/oclusión - Número de lesiones tratadas - I.Renal - DM - Tabaquismo - Severidad de la isquemia

26 TASC A: Endovascular de elección B: Preferible endovascularC: Preferible cirugía D: Cirugía de elección

27 Introducción Acceso Procedimiento Complicaciones

28 Ipsilateral: Iliaca común, iliaca externa distal FEMORAL Ipsilateral: Iliaca común, iliaca externa distal Contralateral: Iliaca externa Contraindicaciones: - Ausencia de pulso palpable - Oclusión femoral severa - Intervención femoral reciente - Aneurisma/pseudoaneurisma - Material protésico: R infección, hemostasia difícil Izquierdo: Minimiza R complicaciones cerebrovasculares Material más largo Introductor ≤ 7F (diámetro arterial ± 4mm). BRAQUIAL

29 Introducción Acceso Procedimiento Complicaciones

30 Monitorización no invasiva:TA, FC, ECG, Sat O2 Anestesia local en el sitio de punción Acceso: femoral, braquial INTRODUCTOR 4F: Arteriografía 5F: Balones 6F: Mayoría de stents ≥7F: Stents cubiertos ANGIOGRAFÍA: Guía hidrofílica + catéter multiperforado en aorta abdominal

31 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÁNEA:Anticoagulación: HNF UI Mapa catéter Acceso contralateral o braquial: Introductor largo Cruzar la lesión: Guía hidrofílica y catéter de punta angulada Progresión del dispositivo y posicionamiento bajo radioescopia ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÁNEA: Duración angioplastia simple: ” Presión: ±8 atm. A >10atm riesgo de rotura Retirada del dispositivo, introducción de PT y angiografía Dolor = estiramiento de la adventicia. Riesgo de rotura arterial

32 ARTERIOGRAFÍA DE CONTROL¿Cuando parar? - Estenosis residual <30-50% - Gradiente de presion residual <10-15mmHg Compresión manual vs. cierre percutáneo

33 ANGIOGRAFÍA DE CONTROL TRAS ATP1. Estenosis residual >30-50% 2. Gradiente de presiones >10-15 mmHg 3. Disección tras ATP

34 TIPOS DE STENT AUTOEXPANDIBLE BALÓN-EXPANDIBLE RECUBIERTOS óENDOPRÓTESIS MATERIAL Nitinol Acero Acero inoxidable Cromo-cobalto PTFE Dacron VENTAJAS Flexibilidad Adaptabilidad Deformación elástica Fuerza radial Precisión > Radioopacidad Prevención reestenosis INCONVENIENTES < Fuerza radial < Precisión < Visibilidad Desplazamiento sobre el balón Rigidez Deformación plástica Material más grande Oclusión colaterales Coste Escasa fuerza radial INDICACIONES - Lesión larga - Tortuosidad Lesiones cortas, excéntricas y calcificadas Adyacentes a aorta Estenosis/oclusiones FAV Aneurismas Rotura

35 STENT Guía 0.035” Medidas: TC previo, catéter calibrado.Cubrir toda la lesión Anclaje en arteria sana Límite distal: epigástricas Stent balón expandibles: atravesar la lesión por dentro del introductor

36 OCLUSIONES Abordaje ipsilateral Si falla  ContralateralPredilatación  Riesgo embolización Stent primario autoexpandible + ATP No antibiótico rutinario: Infección rara Arteriografía final de control

37 Estenosis de aorta distal o lesiones bilaterales de AIC proximalKissing Estenosis de aorta distal o lesiones bilaterales de AIC proximal

38 Abordaje de ambos ejes iliacos (femoral bilateral, femoral y braquial)

39 KISSING BALLOON / STENT: doble y simultáneo (balón-expandible)

40 CONSIDERACIONES DOBLE aunque iliaca contralateral esté sanaDilatacion de un sólo ostium: compresión y trombosis contralateral Buenos resultados a corto plazo Arterias pequeñas: Permeabilidad a largo plazo peor que en stent uniiliaco Durabilidad: Limitar extensión de los stents en aorta

41 Introducción Acceso Procedimiento Complicaciones

43 2. En la zona tratada 3. Distales - Oclusión aguda: disección- Rotura: Más frecuente en AIE. Hematoma retroperitoneal 3. Distales Embolización: Más frecuente en oclusiones

44 Belén Ramírez Senent Cirugía Vascular Hospital Severo OchoaCASO CLÍNICO Belén Ramírez Senent Cirugía Vascular Hospital Severo Ochoa

45 ANTECEDENTES PERSONALES:Varón 56 años, alergia a Sulfamidas Fumador. Hipercolesterolemia. HTA ENFERMEDAD ACTUAL: Clínica de claudicación intermitente en muslo y pantorrilla derechos, a distancias de unos 100 metros, de 2 años de evolución. Parestesias ocasionales.

46 EXPLORACIÓN: TSA: Pulsos (+) sin soplos. MMSS: Pulsos (+) sin diferencia tensional. Abdomen: No masas pulsátiles ni soplos. MMII: MII: Pulsos (+) sin soplos ni masas pulsátiles. ITB 0.92 MID: Ausencia de pulsos a todos los niveles. ITB 0.45

47 ¿A qué nivel encontraremos lesiones arteriales significativas?A: Aorta terminal B: Iliofemoral C: Fémoro-poplíteo D: Distal

48 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:Doppler arterial MMII: estenosis severa ilíaca derecha y estenosis leve ilíaca izquierda. AngioTAC MMII: Estenosis severa iliaca común derecha y estenosis leve ilíaca común izquierda. Ateromatosis fémoro-poplítea bilateral y calcificaciones en troncos distales.

49 ¿Tratamiento? A: Angioplastia simple ICD B: Stent balón expandible ICDC: Kissing balloon D: Kissing stent E: Stent autoexpandible ICD

50 ¿Acceso? A: Braquial y femoral derechosB: Braquial y femoral izquierdos C: Braquial bilateral D: Femoral bilateral E: Poplíteo retrógrado derecho y femoral izquierdo

51

52 Kissing stent

53 ¿Tipo de stent? A: Balón-expandible B: Autoexpandible C: RecubiertoD: Liberador de fármacos

54 ¿Tipo de stent? Balón - expandible 8 x 50mm

55 Recupera pulso distal en MIDITB 1.02 bilateral

56 MUCHAS GRACIAS