1 TRATAMIENTO HCV: SOC diferencias EASL/AASLD/AAEEHDr. Ezequiel Ridruejo. Sección Hepatología, Departamento de Medicina Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas Norberto Quirno “CEMIC”. Unidad de Hepatología y Trasplante Hepático, Hospital Universitario Austral. Comisión Hepatitis Virales AAEEH. AAEEH. Octubre 2014
2 HCV en 2014: Guías AASLD/EASLAASLD / IDSA EASL
3 HCV en 2014: Guías AAEEH
4 HCV en 2014: Guías ¿A quién tratar? ¿Con qué tratar?
5 HCV 2014: ¿A quién tratar? AASLD EASL AAEEHTreatment is recommended for patients with chronic HCV infection. EASL All treatment-naive and -experienced patients with compensated disease due to HCV should be considered for therapy AAEEH Todos los pacientes con hepatitis crónica por HCV (incluyendo co-infectados HBV y/o HIV y pacientes trasplantados hepáticos) y que no presenten contraindicaciones, pueden ser considerados candidatos a recibir tratamiento.
6 AASLD 2014: ¿A quién tratar? Altísima Prioridad Alta Prioridad(alto riesgo de complicaciones severas) Alta Prioridad (riesgo de complicaciones) Metavir F3/F4 Receptores de THO Crioglobulinemia esencial mixta tipo 2/3 con manifestaciones de daño de organo (ej, vasculitis) Proteinuria, nefrótico síndrome, o gromerulonefritis membranoproliferativa Metavir F2 Coinfección HIV Coinfección HBV Otras enfermedades hepáticas concomitantes (ej, NASH) Fatiga debilitante Diabetes mellitus Tipo 2 Porfiria cutánea tarda HSH; DIV; Prisión, Hemodiálisis Alto riesgo transmisión HCV
7 Tratamiento JustificadoEASL 2014: ¿A quién tratar? Tratamiento Prioritario Tratamiento Justificado Metavir F3/F4 Receptores de THO y cirrosis descompensada (IFN free) Metavir F2 Metavir F0-1 Tratamiento Individualizado
8 AAEEH 2014: ¿A quién tratar? Tratamiento Tratamiento PrioritarioIndividualizado Metavir F3/F4 Enfermedad extra-hepática indep de F Metavir F0-2 La decisión se definirá de acuerdo a cada paciente de manera individual, considerando la severidad de la enfermedad, co-morbilidades, probabilidad de respuesta virológica, el tipo de respuesta y tolerancia a tratamientos previos.
9 HCV 2014: ¿A quién tratar? AASLD EASL-AAEEHMarcadores no invasivos: elastografía + biomarcadores. Alternativa: APRI >2.0 o FIB-4 >3.25 (alta especificidad fibrosis avanzada o cirrosis) PBH: resultados discordantes EASL-AAEEH Evaluación no invasiva. PBH: resultados discordantes u otras etiologías. Aspartate aminotransferase/platelet ratio index (APRI): AST/ULN X 100/plaquetas (109/L) . FIB-4: edad [años] x AST [U/L])/((PLT [109/L]) X(ALT [U/L])1/2)
10 HCV 2014: ¿A quién tratar? Genotipo Naïve o previamente tratadoIntolerante o no elegible para IFN Enfermedades AI Enfermedad hepática descompensada Hipersensibilidad a PEG IFN Trastorno psi o cardíaco severo Neu <1500, plaq <90.000, Hb < 10
11 HCV 2014: ¿A quién tratar? FDA & AASLD EMA & EASL ANMAT & AAEEHPEG IFN Ribavirina Boceprevir (5/11) Telaprevir (5/11) Sofosbuvir (12/13) Simeprevir (11/13) Daclatasvir (??) PEG IFN Ribavirina Boceprevir (7/11) Telaprevir (7/11) Sofosbuvir (1/14) Simeprevir (5/14) Daclatasvir (8/14) PEG IFN Ribavirina Boceprevir (6/12) Telaprevir (6/12) Sofosbuvir (??) Simeprevir (??) Daclatasvir (??)
12 Gt 1 naïve IFN elegible IFN no elegible AASLD & EASLSofosbuvir + P/R (12 sem) Alternativa: Simeprevir + P/R (24 sem) Sofosbuvir + Simeprevir ± RBV (12 sem) Alternativa: Sofosbuvir + RBV (24 sem) EASL Sofosbuvir + Daclatasvir (12 sem) Alternativa: Daclatasvir + PEG/R (24 sem), solo G1b
13 Gt 1 previamente tratado (PR)IFN elegible IFN no elegible AASLD & EASL Sofosbuvir + Simeprevir ± RBV (12 sem) Alternativa: Sofosbuvir + RBV (24 sem) Alternativa: Sofosbuvir (12 sem) + PR (12/24 sem) Alternativa: Simeprevir (12 sem) + PR (48 sem) EASL Sofosbuvir + Daclatasvir (24 sem)
14 Gt 1 previamente tratado (PR + IP)IFN elegible IFN no elegible AASLD AASLD & EASL Sofosbuvir (12 sem) + PR (12-24 sem) Sofosbuvir + RBV (24 sem) EASL Sofosbuvir + Daclatasvir (24 sem) Alternativa: Daclatasvir + PEG/R (24 sem), solo G1b
15 Gt 1 tratamientos no recomendadosAASLD Naïve o previamente tratados con PR : PEG/RBV ± telaprevir o boceprevir Monoterapia con PEG, RBV, o un AAD Previamente tratados con PR + IP: PEG + Simeprevir Cirrosis descompensada: PEG o Simeprevir
16 Gt 1 tratamientos no recomendadosEASL El panel reconoce la heterogeneidad de los ingresos per cápita y los sistemas de salud en Europa y en otras regiones (Latam y Argentina), y considera posible la necesidad de continuar utilizando el “standard of care” actual con pegIFN y ribavirina, con o sin inhibidores proteasa de primera generación telaprevir o boceprevir. Sin embargo, con la aparición de los AAD estos regímenes no pueden ser considerados de primera elección en 2014.
17 Gt 1 naïve IFN elegible IFN no elegible AAEEHPeg IFN/RBV + BOC (28-48 sem) Peg IFN/RBV + TVR (24-48 sem) TGR Peg IFN/RBV (24 sem) TGR Casos seleccionados: IL28BCC, F0-1, RVR, carga viral basal <
18 Gt 1 previamente tratado (PR) TGR según respuesta previaIFN elegible IFN no elegible AAEEH Peg IFN/RBV + BOC (28-48 sem) Peg IFN/RBV + TVR (24-48 sem) TGR según respuesta previa
19 Gt 1 previamente tratado (PR + IP) Esperar futuros tratamientosIFN elegible IFN no elegible AAEEH Esperar futuros tratamientos
20 Gt 2 naïve o previamente tratadoIFN elegible IFN no elegible AASLD & EASL Sofosbuvir + RBV (12 sem) Alternativa: Sofosbuvir + PR (12 sem, si F4 y NR) EASL Sofosbuvir + RBV (16-20 sem si F4)
21 Gt 2 tratamientos no recomendadosAASLD Naïve o previamente tratados con PR : PEG/RBV por 24 sem Monoterapia con PEG, RBV, o un AAD Tratamientos basados en telaprevir , boceprevir, o simeprevir Cirrosis descompensada: PEG
22 Gt 2 naïve o previamente tratadoIFN elegible IFN no elegible AAEEH Peg IFN/RBV (24-48 sem) TGR Alternativa: en NR esperar nuevos tratamientos
23 Gt 3 naïve o previamente tratadoIFN elegible IFN no elegible AASLD & EASL Sofosbuvir + RBV (24 sem) Alternativa: Sofosbuvir + PR (12 sem) EASL Sofosbuvir + Daclatasvir (12-24 sem)
24 Gt 3 tratamientos no recomendadosAASLD Naïve o previamente tratados con PR : PEG/RBV por sem Monoterapia con PEG, RBV, o un AAD Tratamientos basados en telaprevir , boceprevir, o simeprevir Cirrosis descompensada: PEG
25 Gt 3 naïve o previamente tratadoIFN elegible IFN no elegible AAEEH Peg IFN/RBV (24-48 sem) TGR Alternativa: en NR esperar nuevos tratamientos
26 HCV 2014-2015: ¿A quién tratar? FDA & AASLD EMA & EASL ANMAT & AAEEHPEG IFN Ribavirina Boceprevir (5/11) Telaprevir (5/11) Sofosbuvir (12/13) Simeprevir (11/13) Daclatasvir (??) Sofosbuvir/ Ledipasvir (10/14) PEG IFN Ribavirina Boceprevir (7/11) Telaprevir (7/11) Sofosbuvir (1/14) Simeprevir (5/14) Daclatasvir (8/14) PEG IFN Ribavirina Boceprevir (6/12) Telaprevir (6/12) Sofosbuvir (??) Simeprevir (??) Daclatasvir (??)
27 HCV 2014: AAEEH vs EASL/AASLDAASLD & EASL vs AAEEH Similares recomendaciones sobre decisión de tratar y como evaluar a quien tratar Grandes diferencias sobre esquemas terapéuticos disponibles
28 HCV 2014: AAEEH vs EASL/AASLDAASLD & EASL Guías actualizadas online AAEEH Consensos cada 3-4 años (2013) Guías de Practica Clínica (2012)
29 HCV 2015: AAEEH vs EASL/AASLDAASLD, EASL & AAEEH Guías actualizadas online Actualizaciones periódicas (6 meses) Anticipar con recomendaciones científicas futuras terapias por aprobarse
30 MUCHAS GRACIAS Dr. Ezequiel Ridruejo. Sección Hepatología, Departamento de Medicina Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas Norberto Quirno “CEMIC”. Unidad de Hepatología y Trasplante Hepático, Hospital Universitario Austral. Comisión Hepatitis Virales AAEEH. AAEEH. Octubre 2014