1 tratamiento psicológico del tabaquismoAntonio Baena Sevilla de Mayo de 2008

2 Índice Introducción: Epidemiología. Morbi-mortalidad del tabaquismo.Inicio, mantenimiento y abandono del consumo. La adición al tabaco. La entrevista motivacional. La evidencia en el tratamiento del tabaquismo. El tratamiento del tabaquismo: Perspectiva histórica. Tratamiento de menos intensidad. Tratamiento de intensidad intermedia. Tratamiento farmacológico. Tratamiento psicológico. Estrategías específicas de control del SAT. Conclusiones.

3 Introducción

4 El tabaco es la primera causa evitable de muerte prematura en el mundo

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6 Mortalidad del tabaquismoEN EL MUNDO de personas 4.9 millones de muertes en el 2000 ESPAÑA muertes anuales por tabaco 36% de jóvenes (16 años): fumadores Coste sanitario: millones de euros

7 y fallecieran todos sus ocupantesMuere tanta gente en España por causa del consumo de tabaco cada semana, como si 2 aviones Jumbo 747 se estrellaran y fallecieran todos sus ocupantes

8 Causas de muerte prematura en España

9 El humo del tabaco contiene más de 4.500 sustancias distintas.Morbilidad del Tabaquismo El humo del tabaco contiene más de sustancias distintas. Adicción Efectos C-V Efectos endocrinos ECV Cáncer Bronquio: EPOC Alveolo : Enfisema Nicotina Monóxido de carbono Nitrosaminas Benzo-a-pirenos Sustancias oxidantes

10 Módelo teórico BIO Tratamiento Psicológico PSICO SOCIAL TratamientoFarmacológico Tratamiento Psicológico PSICO SOCIAL

11 INICIO DEL CONSUMO Modelos Publicidad Predisposición genéticaEdad y género Modelos Publicidad Disponibilidad y precio Expectativas Positivas del consumo Estrategia de afrontamiento

12 Modelo bio-psico-social del mantenimiento del consumoAntecedentes (EE condicionados) Consecuentes (reforzadores/cond. Instrumental) Lugares Externos SS sociales Actividades, etc Señales abstinencia Internos Estados emocionales Estados fisiológicos Pensamientos Alivio señales de abstinencia Reducción ansiedad Mantenimiento del peso Mejora de concentración y memoria Modulación del humor y la activación Facilitación en la ejecución de tareas Facilitación del contacto social Sensación placentera RR fisiológicas Afrontamiento Conducta de fumar Externos:Intereses económicos, aceptación social, disponibilidad y precio, modelos, tec Aspectos disposicionales Individuales: Momento evolutivo, condiciones biológicas, creencias y expectativas, habilidades sociales y de afrontamiento Moreno JJ, Herrero FJ, Rivero A; 1998

13 ABANDONO DEL CONSUMO PRECONTEMPLACIÓN CONTEMPLACIÓN MANTENIMIENTOPREPARACIÓN ACCIÓN MANTENIMIENTO RECAÍDA

14 MANTENIMIENTO ABSTINENCIA: PREDICTORES DE ÉXITO POSITIVOSEntorno familiar, laboral y social favorable Apoyo social Confía en su habilidad para dejarlo Alta autoeficacia Piensa dejarlo en los próximos días Preparado para el cambio El fumador manifiesta su deseo de dejarlo Alta motivación Ejemplo Factor Fiore et al. Treating Tobacco Use and Dependence. Clinical Practice Guideline. U.S.D.H.H.S. 2000

15 MANTENIMIENTO ABSTINENCIA: PREDICTORES DE ÉXITO NEGATIVOSFactor Ejemplo Alta dependencia a la nicotina Fumador con intensos síntomas de abstinencia en intentos previos Comorbilidad psiquiátrica Historia de depresión, esquizofrenia, alcoholismo u otras dependencias Alto nivel de estrés Circunstancia reciente estresante (divorcio, cambio de trabajo…)

16 PRINCIPALES ÁREAS DE EVALUACIÓNSituaciones precipitantes Síntomas de abstinencia Factores cognitivos Emociones negativas Entorno social Marcadores bioquímicos SI ¿TIEMPO? NO Motivación Intentos previos de abandono Dependencia a la nicotina Consumo de otras sustancias Trastornos mentales Preferencia de tratamiento (Adaptado de Niaura, R. y Shadel, W.G., 2003)

17 DSM-IV-TR Patrón desadaptativo de consumo de la sustancia, expresado por tres (o más) de los ítems siguientes (12 m): (1) tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes ítems: necesidad de cantidades marcadamente crecientes el efecto disminuye claramente con su consumo continuado (2) síndrome de abstinencia (3) la sustancia es tomada en cantidades mayores o durante un período más largo de lo que inicialmente se pretendía (4) existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia (5) se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la sustancia, en el consumo de la sustancia (6) reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia (7) se continúa tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicológicos o físicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia

18 TEST FAGERSTRÖM DE DEPENDENCIA A LA NICOTINA1.- ¿ Cuantos minutos pasan entre el momento de levantarse y fumar el primer cigarrillo? 3.- 5 ó menos De 6 a 30. 1.- De 31 a Más de 60. 2.- ¿Encuentra dificultad para abstenerse de fumar en lugares donde está prohibido? 1.- SI 0.- NO 3.- ¿Qué cigarrillo le costaría más abandonar? 1.- El primero de la mañana. 0.- Otro. 4.- ¿Cuántos cigarrillos fuma al día? 3.- Más de Entre 21-30 1.- Entre Menos de 11 5.- ¿Fuma más durante las primeras horas de la mañana que durante el resto del día? 6.- ¿Fuma cuando no se encuentra bien como para guardar cama la mayor parte del día?

19 Criterios para el diagnóstico de F17.3 Abstinencia de nicotina [292.0]A. Consumo de nicotina durante al menos algunas semanas. B. Interrupción brusca o disminución de la cantidad de nicotina consumida, seguida a las 24 horas por cuatro (o más) de los siguientes signos: Estado de ánimo disfórico o depresivo Insomnio Irritabilidad, frustración o ira Ansiedad Dificultades de concentración Inquietud Disminución de la frecuencia cardíaca Aumento del apetito o del peso Ganas de fumar puntualmente intensas “craving” C. Los síntomas del Criterio B provocan un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. D. Los síntomas no se deben a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental

20 Dependencia psicológicaRelación con determinadas situaciones: Café Conducir Teléfono... El fumar como algo “normal”, no adictivo, que se compra en los comercios Estimulación psíquica Mantenimiento de las relaciones grupales Búsqueda del placer Disminución de las tensiones nerviosas (?) Control de peso en las mujeres Libertad, solidaridad...

21 Dependencia psicológicaPredisposición personal Fumar es cosa de adultos. Experiencias infantiles: publicidad, amigos, independencia, manejo del estrés... Glamorización del cigarrillo Fantasía de Control Ausencia de síntomas negativos aparentes Percepción alterada de los efectos negativos y de la amenaza

22 COMORBILIDAD PSIQUIÁTRICA(Meltzer, H et al. OPCS Surveys of Psychiatric Morbidity in Great Britain Report 1: The prevalence of psychiatric morbidity among adults living in private households. London: HMSO 1995 )

23 La entrevista motivacional

24 ¿Qué o cómo se provoca un cambio?: la confrontaciónOfreciendo consejo Provocando discrepancia Evitar la discusión Girar la resistencia Aumentar la autoeficacia Eliminando obstáculos Dando alternativas Disminuyendo la deseabilidad Mejorando la empatía Aportando feedback Aclarando objetivos Ayuda activa

25 La motivación como un problema de personalidadEsta idea errónea proviene del pensamiento psicoanalítico La motivación es un estado de disponibilidad o deseo de cambiar que puede ir fluctuando Depende del contexto

26 TEST DE RICHMOND Interpretación:¿Le gustaría abandonar el tabaco si fuera fácil? Sí No ¿Tiene realmente ganas de dejar de fumar? Ninguna Un poco Bastante Muchas ¿Cree que conseguirá dejar de fumar en las próximas 2 semanas? No creo Quizás Probablemente Seguro ¿Piensa que será ex-fumador/a dentro de 6 meses? Muy difícil Podría ser Es probable Interpretación: Menos de 5 puntos: Poca Motivación De 6 a 8 puntos: Mediana Más de 8 puntos: Buena

27 Utilización del chicle de nicotina a demanda1. Ofreciendo consejo Ser no directivo es negativo Diferenciar entre consejo y consejo estructurado: Objetivo claro Estructuración Finalista Coge los que necesites Utilización del chicle de nicotina a demanda Coge entre 3-6 al día

28 Trampa del experto

29 2. Eliminando obstáculosReducir los obstáculos de acceso al tratamiento (listas de espera) Cuidado con los límites, sobre todo del tratamiento psicológico Cuidado con el mensaje dejar de fumar es muy difícil

30 3. Ofrecer alternativas Aumentar la sensación de libertad con diferentes opciones La selección mejora el pronóstico Valorar alternativas eficaces y reales: “Es mejor fumar poco que la ansiedad que le provoca al feto” Harm Reduction Trampa del experto

31 4. Disminuir la deseabilidadAumentar la necesidad de cambio Costos percibidos: dejar de fumar es difícil Riesgos del cambio: no es un buen momento Aumentar la conciencia de lo malo que es el tabaco: Información Biofeedback Reducir las contingencias sociales Desnormalizar: Socialmente Familiarmente

32 5. Practicando la empatíaReduce las resistencias No significa aceptación La aceptación facilita el cambio La ambivalencia es normal

33 6. Ofreciendo un feedbackHay que saber dónde está uno para poder llegar al objetivo final: Estadios de Cambio Evolución posterior al abandono

34 7. Aclarando objetivos Especialmente lo que la persona detecta como normal. Percepción alterada de la sintomatología Realistas y alcanzables A corto y a largo plazo: Abandono total Reducción Aumentar la motivación

35 8. Crear discrepancia Tomar conciencia de las consecuencias es importante Disonancia cognitiva entre donde estoy y donde quiero ir Autoafirmaciones de razones para el cambio

36 9. Evitar la discusión Son contraproducentesDefender un argumento provoca defensividad La resistencia es la señal que hay que cambiar la estrategia Trampa pregunta y respuesta Trampa confrontación-negación Es peor la contaminación que el tabaco Si es tan malo por qué no lo prohíben

37 10. Darle un giro a la resistenciaNo imponiendo Cambiando las percepciones La resistencia del paciente es un problema del terapeuta (acción no adecuada a la fase del cambio)

38 11. Fomentar la autoeficaciaLa creencia en la posibilidad de cambiar es un factor motivacional importante El paciente es el responsable de su cambio

39 12. Ayuda activa Se necesita derivar a un paciente a otro servicio. Opciones: Se espera que lo haga él mismo El terapeuta llama y aporta el teléfono de su paciente para que lo llamen Tenemos que basarnos siempre en los estudios científicos ya que la psicología y el sentido común no son lo mismo Si esperamos a que lo haga él mismo querrá decir que está motivado. Lo ponemos a prueba Si le ayudamos nosotros mismo lo más probable es que asista al tratamiento. ¿Qué perdemos?

40 Provocar iniciativa es mejor que la mera pasividad:Una simple llamada de seguimiento provoca un aumento del 8% al 52% de pacientes que acudieron a otra sesión de seguimiento (Koumans, Muller y Miller, 1967)

41 La evidencia del tratamiento psicológico

42 Definición de tratamiento psicológico“Tratamiento psicológico es todo procedimiento que no emplea sustancia farmacológico alguna y se desarrolla bajo la dirección o supervisión de un psicólogo/a” Basada en la evidencia Demostrada eficacia científicamente Protocolizado Evaluación de la calidad de la intervención

43 ¿Siguen los psicólogos “Guidelines”?NO En EEUU 1 de cada 3 psicólogos no anota si su paciente fuma o no Todos anotan si bebe o consume drogas Do psychologist adhere to clinical practise guidelines for tobacco cessation? A Survey practitioners. K.M. Phillips & T.H. Brandon. Professional Psychology Research & practise, 2004, vol 35, n3,

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45 El tratamiento del tabaquismo. Perspectiva histórica

46 Obligación deontológicaLos diferentes códigos deontológicos de todas las profesiones de la salud obligan a seguir tratamientos que se hayan demostrado eficaces dentro de los límites del conocimiento actual (art. 6).

47 El papel de la psicología hasta hoy. De los años 50 a los 80Década años 50. Plan de 5 días para dejar de fumar. Iglesia Adventista del séptimo día. Década años 60. Técnicas aversivas Años Perfeccionamiento de las técnicas cognitivas y estrategias de prevención de recaídas.

48 El papel de la psicología hasta hoy. De los años 80 a la actualidad.Chicle de nicotina. Consejo mínimo. Programas multicomponentes Programas de autoayuda. Programas comunitarios. Años 90. Parche de nicotina. Programas multicomponentes ya validados. Más recientemente. Bupropión. Actualmente. Tratamientos multicomponente combinados (Farm + Ψ). Tratamientos a distancia. Otros fármacos: vareniclina

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50 Tratamientos futuros Nuevas formas de administración de TSN:Altas dosis Bebida Pastillas sublinguales Inhalador Spray Nasal Rimonabant (bloqueante de receptores canabionoides) Vacuna

51 Tratamientos psicológicos Eficaces (APA, 1996)Entrenamiento en Habilidades: Prevención de Recaídas Solución de problemas Habilidades de afrontamiento Manejo del estrés Control de Estímulos. Autoanálisis de motivos. Terapia Aversiva. Manejo de Contingencias. Refuerzo diferencial. Reestructuración cognitiva

52 Tratamientos psicológicos con no suficiente respaldo empírico (APA, 1996)Apoyo social. Exposición a Pistas (Cue Exposition). La Reducción Gradual de Nicotina (Nicotine Fading, RGINA). La Relajación. El Feed-back fisiológico.

53 Eficacia de los tratamientos del tabaquismoTécnica Odd Ratio Consejo Individual 1,55 (1,32-1,84) Relajación 1,0 (0,7-1,3) Contrato de contingencia 1,0 (0,7-1,4) Reduccion gradual 1,1 (0,8-1,3) Apoyo intratratamiento 1,3 (1,1-1,6) Apoyo Extratratamiento 1,5 (1,1-2,1) Resolución de Problemas 1,5 (1,3-1,8) Fumar Rápido 1,98 (1,36-2,90) Otras aversivas 1,15 (0,73-1,82)

54 Eficacia de los tratamientos del tabaquismo IITécnica Odd Ratio Materiales autoayuda no personalizados 1,24 (1,07-1,45) Materiales autoayuda personalizados 1,80 (1,46-2,23) Consejo Médico 1,69 (1,45-1,98) No Médico 1,50 (1,29-1,73) Consejo Telefónico 1,56 (1,3-1,77) Terapia de grupo 2,19 (1,42-3,37) Acupuntura 1,2 (0,99-1,49) Consejo individual 1,62 (1,35-1,94) Pacientes hospitalizados 1,82

55 Resumen eficacia La eficacia de diferentes tratamientos es bastante homogénea lo que sugiere que hay un hecho común a todas ellas: Tratamiento cognitivo-conductual Marco Bio-Psico-Social Los estudios científicos más recientes en terapias de deshabituación tabáquica han demostrado que la combinación de tratamiento farmacológico y pautas conductuales de intervención es la más eficaz para el abandono del tabaco. (Fiore, Barley, Cohen et al (2000); Anderson, Joremby, Scott, Fiore (2002)).

56 Características de las sesiones (Baker, Fox y Hasselbad, 2000)Duración superior a 10 minutos. Más de 4 sesiones. Tiempo de contacto total de más de 30 m.

57 Causas de la Variabilidad en psicologíaHeterogeneidad de fumadores. Heterogeneidad de las clasificaciones de evidencia. Criterio de éxito. No se han utilizado de forma sistemática. Definición de fumador. Definición de las intervenciones utilizadas. Variables a estudiar. Finalidad del tratamiento: reducción de riesgo o abstinencia. Periodo de estudio (2m, 4m, 6m o 12 m). No hay investigación de las técnicas psicológicas utilizadas aisladamente. No aleatorización. Poca citación. Mucha publicación pero poco factor de impacto.

58 Tratamiento de menor intensidad del tabaquismo

59 Las 3As Averiguar (Ask) si el paciente fuma. Preguntar y anotar sistemáticamente si todos y cada uno de los pacientes son fumadores, ex-fumadores o no fumadores. Aconsejar (Advise): Un consejo breve, acompañado de la entrega de material informativo, hace que un 5% de los fumadores atendidos a lo largo de un año, dejen el tabaco (Lancaster y Stead, 2004). Apreciar (Asses) y valorar la predisposición del paciente a dejar de fumar y en función de la misma programar una ayuda concreta.

60 Intervención intermedia

61 Las 5As Asistir (Assist) a todo fumador o fumadora que quieren realizar un intento de abandono. Si están preparados se les marcará un día de inicio y se le darán todas las recomendaciones. Acordar (Arrange) sesiones de seguimiento, la primera de las cuales se recomienda se produzca lo más pronto posible al intento, preferentemente durante la primera semana. La segunda durante el primer mes.

62 Tratamiento farmacológicoTerapia sustitutiva con nicotina (TSN)1 Acción prolongada1-3 Parche Acción corta1-3 Chicle Inhalador Aerosol nasal Pastillas sublinguales/comprimidos Antidepresivos4 Bupropión SR4 Nortriptilina3 (no aprobada para dejar de fumar) Vareniclina Idea principal Los tratamientos farmacológicos para dejar de fumar incluyen la TSN y los antidepresivos bupropión SR y nortriptilina. Antecedentes La TSN ayuda a los fumadores a dejar de fumar, al sustituir la nicotina que estos fumarían, y por lo tanto reduce la necesidad de fumar para obtener nicotina.1 La TSN se encuentra disponible en distintas fórmulas. Los chicles sustitutivos de nicotina, los comprimidos, las tablatas sublinguales, los inhaladores y los aerosoles nasales liberan nicotina a través de la mucosa oral o nasal. Los parches de nicotina, que liberan nicotina a través de la piel, suponen un sistmena pasivo de liberación prolongada.2,3 Una revisión Cochrane sistemática de las publicaciones sobre TSN encontró que todos los tipos de TSN aumentan significativamente la probabilidad de dejar de fumar, con poca diferencia entre los distintos métodos.1 Los tratamientos antidepresivos, concretamente el bupropión y la nortriptilina, se usan también para dejar de fumar. El antidepresivo bupropión SR es el compuesto más utilizado y estudiado.2,4 La nortriptilina no se ha estudiado tanto, y no se ha aprobado para dejar de fumar.4 Referencias 1. Silagy C, Lancaster T, Stead L, Mant D, Fowler G. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev ;(3):CD 2. Stead L, Lancaster T. Nicotine replacement therapy for smoking cessation: Cochrane systematic review. Int J Epidemiol. 2005;34:1001–1003. 3. Henningfield JE, Fant RV, Buchhalter AR, Stitzer ML. Pharmacotherapy for nicotine dependence. CA Cancer J Clin. 2005;55:281–299. 4. Hughes JR, Stead LF, Lancaster T. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(4):CD 1. Silagy C, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD Stead L, et al. Int J Epidemiol. 2005;34:1001– Henningfield JE, et al. CA Cancer J Clin ;55: Hughes JR et al. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(4):CD

63 Tratamiento psicológico

64 Técnicas Aversivas Principios básicos: Aversión vs. Reforzamiento.Paradigma de Condicionamiento Clásico (CC). Mejor los estímulos directamente relacionados con la conducta de fumar. Actualmente en deshuso y con su eficacia en entredicho. No es recomendable su uso.

65 RGINA Reducción gradual de la ingestión de nicotina y alquitrán (Foxx y Brown, 1979). ¿En qué consiste? Combina un procedimiento de cambio semanal de marcas de cigarrillos con menos nicotina y alquitrán.

66 Problemas RGINA Estandarización del contenido de nicotina.Cigarrillos que quedan son más reforzantes. Estandarización del contenido de nicotina. Prevenir las posibilidades de compensación nicotínica. Se ha magnificado su uso en nuestro país ya que no es referencial a nivel internacional. Los meta-análisis no respaldan su eficacia: OR= 1.1 ( ); 25 brazos

67 Control de Estímulos y ExtinciónObjetivo: Debilitar y/o extinguir la asociación entre los estímulos (internos o externos) y la conducta de fumar. Aislado no está claro (lenta y posibilidad de estancamiento), pero sí en contexto de prevención de recaídas.

68 Contratos de Contingencias¿En qué consiste? Acuerdo por escrito de particiapación en la terapia. Se puede extender más e incluir las consecuencias que se derivarán de determinadas conductas (contrato de contingencias con coste de respuesta). Limitación Eficaces mientras la contingencia está en vigor.

69 Estrategias de Afrontamiento y Ensayo Conductual¿En qué consisten? Identificar las situaciones en las que dejar de fumar pueder resultar más complicado. Paralelamente se desarrollan conductas, mejor si son incompatibles con fumar, que favorezcan afrontar dichas situaciones.

70 Resolución de problemasObjetivos: Identificar problema-causa del malestar. Enseñar a reconocer recursos de los que dispone el paciente o el entorno para solventar el malestar.

71 Reestructuración CognitivaObjetivo Modificar aquellas distorsiones cognitivas y creencias irracionales que tienen los pacientes y que interfieren en su proceso de abstinencia nicotínica.

72 Pensamientos sesgados: nunca discutirlosEstimación sesgada de probabilidades: Fuma mucha gente. Mi vecino murió con 90 años y era fumador Pensamiento absolutista o sobregeneralizado: Intenté dejar de fumar y no pude. No podré nunca El estrés de dejar de fumar es más nocivo que fumarse 4-5 cigarrillos en las mujeres embarazadas

73 También se podría incluir en entrenamiento en habilidades socialesApoyo Social Apoyo Intra- tratamiento Apoyo Extra- tratamiento También se podría incluir en entrenamiento en habilidades sociales

74 Prevención de Recaídas

75 PROCESO DE RECAÍDA Efecto de violación de la abstinencia Consumoinicial No afrontamiento RECAIDA Disminución autoeficacia Situación de riesgo Deseo de fumar MANTENI- MIENTO ABSTINENCIA No consumo Incremento autoeficacia Afrontamiento Marlatt - Gordon 1985

76 Las recaídas Posibles causas: Elevado síndrome de abstinenciaBaja motivación o motivación irreal Poco apoyo del entorno Elevado estrés Inadecuado tratamiento farmacológico: Infrautilización Mala dosificación Errónea utilización de la TSN Abandono temprano de la TSN Ansiedad, insomnio, cefaleas…

77 Las recaídas Véalo como parte del proceso de dejar de fumar.No se puede considerar un fracaso. Investigue por qué recayó. Cuando recaiga un paciente, anímele a intentarlo de nuevo.

78 Cualquier consumo de tabaco provoca en el 88% de los casos una recaída (Brandon, Tiffany, Obremski & Baker, 1990) Después de un desliz, suelen pasar entre 2 y 6 semanas hasta que se fuma un segundo cigarrillo El consumo de tabaco tras un desliz suele ser intermitente

79 Nunca podré dejar de fumarFormas de combatir la recaída: superar el Efecto Violación Abstinencia-EVA ABSTINENCIA TOTAL CONSUMO DE TABACO DISONANCIA COGNITIVA ATRIBUCIÓN PERSONAL No es un buen momento Nunca podré dejar de fumar

80 Programas multicomponente

81 Tratamiento multicomponenteSe considera terapias multimodales a aquellas intervenciones que utilizan combinadamente diferentes técnicas psicológicas. También se llama Multicomponente Combinado cuando se incluye tratamiento farmacológico. Debe incluir las siguientes fases: Preparación Abandono Mantenimiento

82 ESTRATEGÍAS ESPECÍFICAS DE CONTROL DEL SAT

83 ESTRATEGIAS CONDUCTUALES PARA EL CRAVINGEsperar 5 minutos de reloj Cambiar inmediatamente la situación Utilizar algún sustituto Beber agua, fruta, infusión Chicles, caramelos, regaliz Chicles o comprimidos de nicotina Actividades incompatibles: ejercicio, ducha, etc Ejercicios de respiración/relajación

84 ESTRATEGIAS COGNITIVASAutoinstrucciones positivas “se me va a pasar”, “voy a ser capaz” Modificar ideas erróneas “necesito un cigarrillo”----- “me apetece mucho” Distracción cognitiva Recordar motivos para dejar de fumar

85 DESASOSIEGO, INQUIETUD

86 Aprender a planificar el tiempoMuy frecuente--- alrededor del 75% lo padecen No saber qué hacer, dificultad para decidir acciones diarias, sensación de no tener un propósito concreto Estrategias Actividades placenteras, creativas Aprender a planificar el tiempo

87 AUMENTO DEL APETITO Y GANANCIA DE PESO

88 Control de peso Estudios clínicos demuestran que dejar de fumar con TSN hace que no se aumente tanto de peso. En un grupo de 79 abstinentes durante tratamiento con placebo y con chicles de nicotina A 90 días: placebo: aumentaron 3,7 kg usuarios de chicle 2mg: 2,1 kg usuarios de chicle 4mg: 1,7 kg.

89 Cómo almacenar la comida Cómo preparar la comida Cómo servir la comida AUMENTO DE APETITO/GANANCIA DE PESO: ESTRATEGIAS- TÉCNICAS CONTROL DE EE Cómo hacer la compra Cómo almacenar la comida Cómo preparar la comida Cómo servir la comida Cómo recoger la comida Modificación del estilo de comer

90 TRISTEZA

91 Nicotina Aumenta actividad dopaminérgica-- -mecanismos recompensa cerebral y modulación factores motivacionales Acción noradrenérgica----efectos gratificantes primarios y secundarios del sistema de recompensa a nivel mesolímbico Elevaciones de serotonina en hipocampo y septum lateral--- acción ansiógena

92 Pérdida de reforzadores positivos

93 ESTRATEGIAS Buscar nuevas fuentes de refuerzo, premiosConductuales Aumentar nivel de actividad Realizar ejercicio físico, deporte Cognitivas ---- Identificación y modificación de pensamientos

94 Resumen Siempre se debería: Valorar el rol profesionalEstructurar el consejo Trabajar el cumplimiento Personalizar la intervención Utilizar tratamientos eficaces: Farmacológicos Psicológicos Protocolizar la intervención mínimamente El tabaquismo es una adicción Motivar al cambio siempre en positivo Dejar de fumar no es tan difícil

95 MUCHAS GRACIAS