1 TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA INCONTINENCIA URINARIA FEMENINADr. ALEJANDRO ESTRADA SERVICIO CÁTEDRA DE UROLOGÍA HOSPITAL VARGAS DE CARACAS

2 TTO. QUIRURGICO DE LA INCONTINENCIA URINARIA FEMENINA

3 TTO. QUIRURGICO DE LA INCONTINENCIA URINARIA FEMENINASOCIEDAD INTERNACIONAL DE CONTINENCIA (2009) AUA GUIDELINES (2009) EAU GUIDELINES (2009)

4 DEFINICION PERDIDA DE ORINA INVOLUNTARIA OBJETIVAMENTE DEMOSTRABLE QUE PRODUCE TRASTORNOS SOCIALES O HIGIÉNICOS (ICS 1988) PERDIDA DE ORINA INVOLUNTARIA LA CUAL ES SUFICIENTE PARA SER UN PROBLEMA (URINARY INCONTINENCE GUIDELINE 1992)

5 TTO. QUIRURGICO DE LA INCONTINENCIA URINARIA FEMENINAINCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO INCONTINENCIA URINARIA MIXTA

6 INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA1/3 PACIENTES CON HIPERACTIVIDAD VESICAL PRESENTAN INCONTINENCIA “CONTROL DE LA HIPERACTIVIDAD” 1era LINEA DE TTO. ES EL MANEJO CONSERVADOR 2da LINEA DE TTO. MEDICAMENTOS

7 INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIATRATAMIENTO QUIRÚRGICO DISTENSIÓN VESICAL PROLONGADA TERAPIA DE INYECCION TRANSVESICAL CON PHENOL NEURECTOMÍA SACRA NEUROMODULACIÓN SACRA TRANSECCION VESICAL (DENERVACIÓN) MIOMECTOMÍA DEL DETRUSOR ENTERO-CISTOPLASTIA TOXINA BOTULÍNICA INTRAVESICAL

8 TOXINA BOTULÍNICA “A” INHIBE SELECTIVAMENTE LA LIBERACIÓN DE ACETILCOLINA EN LA PLACA NEURO-MUSCULAR HIPOCONTRACTILIDAD DEL DETRUSOR ↓ PRESION INTRAVESICAL BOTOX® 300 u EN SOL. SALINA 30 ml DYSPORT® 750–1000 u EN SOL. SALINA 20 ml EQUIVALENCIA DE TOXINA: Botox : Dysport = 1 : 2.5 SE LLENA VEJIGA 100–200 ml SE INYECTA EN LAS PAREDES VESICALES, DISTRIBUIDAS EN TRÍGONO ½–1 ml POR PUNCIÓN

9 TOXINA BOTULÍNICA “A” VENTAJAS: NO INVASIVO SE PUEDE REPETIRDESVENTAJAS: DEBILITAMIENTO MUSCULAR VESICAL RESISTENCIA A LA DROGA RESERVADO A PACIENTES CON IUU REFRACTARIA A OTRAS MODALIDADES DE TRATAMIENTO (GRADO DE RECOMENDACIÓN “C”) (EUA GUIDELINES 2009)

10 NEUROMODULACION PUEDE CONTRIBUIR A LA MEJORIA DE LOS SÍNTOMAS DE LLENADO E INCONTINENCIA REFRACTARIA (NIVEL DE EVIDENCIA 1-2-3) MECANISMO DE ACCIÓN DESCONOCIDO PREDICTORES DE RESPUESTA EXITOSA DESCONOCIDOS GRADO DE RECOMENDACIÓN “A” (EUA) (ICS) ICS UPDATE 2009, GUIDELINE EUA 2009

11 NEUROMODULACION ICS UPDATE 2009

12 MIOMECTOMIA DEL DETRUSORREMOCIÓN DE CAPA MUSCULAR DEL MÚSCULO DETRUSOR FORMANDO “DIVERTÍCULOS” EFECTO: FIBROSIS

13 MIOMECTOMIA DEL DETRUSOR1 ESTUDIO EN 27 PACIENTES CON HIPERACTIVIDAD DEL DETRUSOR IDIOPÁTICA SEGUIMIENTO MÍNIMO DE 1 AÑO MEJORIA SIGNIFICATIVA EN PARÁMETROS URODINÁMICOS RESULTADOS INFERIORES COMPARADOS CON ENTEROCISTOPLASTIA 3 PACIENTES REQUIRIERON CONVERSIÓN A ENTEROCISTOPLASTIA Swami et al BJU 81:68, 1998

14 ENTEROCISTOPLASTIA OBJETIVO: CREAR UN RESERVORIO DE ALTA CAPACIDAD Y BAJA PRESIÓN DURANTE LAS FASES DE LLENADO Y VACIADO CONSIDERADO COMO ÚLTIMO RECURSO TERAPÉUTICO EN HDI MUJER DESESPERADA ICS UPDATE 2009

15 ENTEROCISTOPLASTIA

16 ENTEROCISTOPLASTIA Mundy, Stephenson BJU 57:641,1985

17 ENTEROCISTOPLASTIA INCONTINENCIA DE URGENCIA IDIOPÁTICA - n = 51- 53 % SATISFACCIÓN CON LA CIRUGÍA, 39 % NO SATISFECHAS - 39 % REQUIRIERON CATETERIZACIÓN - 18 % PERSISTIERON INCONTINENTES (Awad et al BJU 81:569, 1998) HIPERACTIVIDAD DEL DETRUSOR NEUROGÉNICA (MAYORIA INCONTINENTES) - n = 59 - 58 / 59 SATISFECHAS - 40 % COMPLICACIONES (70 MESES DE SEGUIMIENTO) (Herschorn, Hewitt Urol 52:672, 1998)

18 ENTEROCISTOPLASTIA COMPLICACIONES: RETENCIÓN DE TAPÓN MUCOSO10% (MÍNIMO) CATETERIZACIÓN

19 ENTEROCISTOPLASTIA “NO EXISTEN ESTUDIOS ALEATORIOS, PLACEBO CONTROLADOS QUE EVALÚEN LA EFICACIA DEL PROCEDIMIENTO, NI EXISTEN ESTUDIOS QUE LO COMPARE CON OTRAS TÉCNICAS CON LA MISMA INDICACIÓN” (NIVEL DE EVIDENCIA 1) AUA GUIDELINES 2009

20 INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZOPROCEDIMIENTOS DE SUSPENSIÓN RETROPÚBICA • Marshall-Marchetti-Krantz (MMK) • Colposuspensión Burch • Colposuspensión Laparoscópica PROCEDIMIENTOS DE SUSPENSIÓN TRANSVAGINAL • Suspensión con agujas • Cinchas Pubovaginales • Mallas libres de tensión ESFINTER URINARIO ARTIFICIAL

21 MARSHALL MARCHETTI-KRANZ

22 MARSHALL MARCHETTI-KRANZRESULTADOS DESFAVORABLES CON EL TIEMPO (NIVEL DE EVIDENCIA 1) NO RECOMENDADO COMO TRATAMIENTO DE LA IUE (GRADO DE RECOMENDACIÓN “A”)

23 BURCH

24 COLPOSUSPENSION (VARIANTES)RAZ (ELEVA LOS LIGAMENTOS URETROPÉLVICOS) VAGINO-OBTURADOR SHELL (TURNER-WARWICK)

25 EUA GUIDELINES 2009, AUA GUIDELINES 2009, ICS UPDATE 2009BURCH LA COLPOSUSPENSION ABIERTA RETROPÚBICA ES UN TRATAMIENTO EFECTIVO COMPROBADO EN EL TIEMPO (NIVEL DE EVIDENCIA 1) A PESAR DE QUE LOS PROCEDIMIENTOS CON SLING SE IMPONEN ACTUALMENTE, LA COLPOSUSPENSIÓN ABIERTA SIGUE ESTANDO INDICADA, EN PARTICULAR SI SE REQUIERE DE ALGÚN PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO ABIERTO (GRADO DE RECOMENDACIÓN “D”) EUA GUIDELINES 2009, AUA GUIDELINES 2009, ICS UPDATE 2009

26 COLPOSUSPENSION LAPAROSCÓPICARESULTADOS SUBJETIVOS COMPARABLES CON CIRUGÍA ABIERTA Y TVT , PERO POBRES RESULTADOS OBJETIVOS A CORTO Y MEDIANO PLAZO . A LARGO PLAZO DESCONOCIDOS (NIVEL DE EVIDENCIA 2) PODRIA ESTAR INDICADA CUANDO CONCOMITANTEMENTE SE REQUIERA INTERVENCION LAPAROSCÓPICA POR OTRA RAZÓN (GRADO DE RECOMENDACIÓN “D”) ICS UPDATE 2009

27 COLPOSUSPENSION LAPAROSCÓPICAPODRIA SER CONSIDERADA POR CIRUJANOS EXPERTOS (GRADO DE RECOMENDACIÓN “D”) COLPOSUSPENSIÓN LAPAROSCÓPICA NO ESTÁ RECOMENDADA DE RUTINA EN EL TRATAMIENTO DE LA IUE (GRADO DE RECOMENDACIÓN “A”) AUA GUIDELINES 2009

28 COLPOSUSPENSION LAPAROSCÓPICACOLPOSUSPENSIÓN LAPAROSCÓPICA PRESENTA RESULTADOS COMPARABLES CUANDO ES PRACTICADA POR CIRUJANOS CON EXPERIENCIA (NIVEL DE EVIDENCIA 1-2) SIMILAR TASA DE CURA COMPARADO CON TVT COLPOSUSPENSIÓN LAPAROSCÓPICA ES UNA OPCIÓN EN EL TTO. DE LA IUE (GRADO DE RECOMENDACIÓN “B”) EUA GUIDELINES 2009

29 SUSPENSION CON AGUJAS (STAMEY)

30 EUA GUIDELINES 2009, ICS UPDATE 2009SUSPENSION CON AGUJAS LA SUSPENSIÓN CON AGUJA SON MENOS EFECTIVAS A CORTO PLAZO QUE OTRAS COLPOSUSPENSIONES (NIVEL DE EVIDENCIA 1) LAS SUSPENSIONES CON AGUJAS NO ESTÁN RECOMENDADAS EN EL TRATAMIENTO DE LA IUE (GRADO DE RECOMENDACIÓN “A”) EUA GUIDELINES 2009, ICS UPDATE 2009

31 EVOLUCIÓN DE LAS TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

32 TTO. QUIRURGICO CON CINCHASTEORIA DE LA HAMACA (DELANCEY HAMMOCK THEORY) TEORIA DE ULMSTEN Y PETROS

33 CINCHAS “TRADICIONALES” PARA IUE

34 CINCHAS “TRADICIONALES” PARA IUE

35 CINCHAS “TRADICIONALES” PARA IUELAS CINCHAS CON MATERIALES AUTÓLOGOS SON EFECTIVAS EN EL TTO. DE LA IUE DEMOSTRADO EN EL TIEMPO (NIVEL DE EVIDENCIA 1) (GRADO DE RECOMENDACIÓN “A”) FASCIA AUTÓLOGA PODRIA SER MAS EFECTIVA QUE CINCHAS DE MATERIALES BIOLÓGICOS O SINTÉTICOS (NIVEL DE EVIDENCIA 2) EUA GUIDELINES 2009 / ICS UPDATE 2009

36 CINCHAS DE URETRA MEDIARETROPÚBICAS CINCHA VAGINAL LIBRE DE TENSIÓN (TVT) CINCHA INTRAVAGINAL (IVS) CINCHA ARCO SUPRAPÚBICO (SPARC) TRANSOBTURATRIZ ADENTRO HACIA FUERA (TVT-O) AFUERA HACIA ADENTRO (TOT)

37 CINCHAS

38 CINCHA VAGINAL LIBRE DE TENSION (TVT)

39 CINCHA VAGINAL LIBRE DE TENSION (TVT)

40 CINCHA VAGINAL LIBRE DE TENSION (TVT)TVT ES MAS EFECTIVA QUE LA COLPOSUSPENSIÓN DE BURCH, E IGUALMENTE EFECTIVA QUE LAS CINCHAS TRADICIONALES DE FASCIA AUTÓLOGA (NIVEL DE EVIDENCIA 1-2) EL TIEMPO OPERATORIO, DIAS DE HOSPITALIZACIÓN Y LA RECUPERACIÓN SON MAS CORTOS CON TVT COMPARADO CON COLPOSUSPENSIÓN (NIVEL DE EVIDENCIA 1-2) AUA GUIDELINES 2009

41 CINCHA VAGINAL LIBRE DE TENSION (TVT)TVT ESTÁ COMUNMENTE ASOCIADO A PERFORACIÓN VESICAL COMO COMPLICACIÓN POSTOPERATORIA (NIVEL DE EVIDENCIA 1-2) AUA GUIDELINES 2009

42 TOT

43 AUA GUIDELINES 2009, EUA GUIDELINES 2009TOT LAS CINCHAS TRANSOBTURATRIZ DE MONOFILAMENTO PRESENTAN A CORTO PLAZO (6-12 MESES) IGUAL TASA DE COMPLICACIONES COMPARADO CON TVT (NIVEL DE EVIDENCIA 1-2) AUA GUIDELINES 2009, EUA GUIDELINES 2009

44 J. OF UROLOGY MAY 2010

45 COMPARACION DE CINCHASEUA GUIDELINES 2009

46 Prospective Evaluation of a Single Incision Sling for Stress Urinary IncontinenceMichael J. Kennelly,*,† Robert Moore,‡ John N. Nguyen,‡ James C. Lukban nd Steven Siegel From McKay Urology Research, Charlotte, North Carolina, Atlanta Urogynecology Associates, Alpharetta, Georgia, Southern California Permanente Medical Group Female Pelvic Medicine & Reconstructive Surgery Obstetrics & Gynecology, Downey, California, Eastern Virginia Medical School, Norfolk, Virginia, and Metro Urology, St. Paul, Minnesota 188 PACIENTES (miniARC) 1 AÑO DE SEGUIMIENTO 90,6% DE LAS PACIENTES REFIRIERON ESTAR SECAS INFECCIONES URINARIAS (4,3%) RETENCIÓN URINARIA TEMPORAL (3,2%) DISPAREUNIA (2,1%) EXTRUSIÓN VAGINAL (1,6%) J. OF UROLOGY AGO 2010

47 COMPLICACIONES DE LAS CINCHASRETENCIÓN URINARIA (1-10%) PERFORACIÓN VESICAL (3-8%) EROSIÓN (2-4%) EXTRUSIÓN VAGINAL (1-8%) INFECCIONES URINARIAS (13%)

48 960 URÓLOGOS RESPONDIERON CUESTIONARIOS 53,6% PREFERENCIA SLING TOT 69,1% EGRESA AL PACIENTE EL MISMO DÍA 25,4% EGRESA CON SONDA VESICAL 54,5% INDICA > 5 DIAS DE ANTIBIÓTICOS POSTOPERATORIO UROLOGY AGO 2010

49 IUE CON PROLAPSO VAGINAL ANTERIORLA REPARACIÓN SIMULTANEA DEL PROLAPSO VAGINAL ANTERIOR E IUE (CON TVT) NO AFECTA LA TASA DE RESPUESTA DE LA CURA DE INCONTINENCIA (NIVEL DE EVIDENCIA 2-3) EXISTE EVIDENCIA DE QUE LA CORRECCIÓN QUIRÚRGICA DEL PROLAPSO VAGINAL POR CUALQUIER TÉCNICA PUEDE GENERAR SÍNTOMAS DE HIPERACTIVIDAD VESICAL (NIVEL DE EVIDENCIA 3) ICS UPDATE 2009

50 TTO. QUIRURGICO DE LA DEFICIENCIA INTRÍNSECA ESFINTERIANACINCHAS AGENTES DE BULTO ESFINTER URINARIO ARTIFICIAL

51 AGENTES DE BULTO MECANISMO DE ACCIÓN MECÁNICO, GENERAN COAPTACIÓN DE LA PARED URETRAL A NIVEL DEL CUELLO VESICAL

52 AGENTES DE BULTO LOS BULKING AGENTS HAN DEMOSTRADO MEJORÍA EN LA SINTOMATOLOGÍA SIMILAR A PLACEBO Y FASCIA AUTÓLOGA (NIVEL DE EVIDENCIA 1) SON MENOS EFECTIVOS QUE LAS CIRUGÍAS CONVENCIONALES PARA IUE (NIVEL DE EVIDENCIA 2) EUA GUIDELINES 2009

53 AGENTES DE BULTO NO EXISTE EVIDENCIA DE QUE UN AGENTE ES MEJOR QUE OTRO AL COMPARARLO (NIVEL DE EVIDENCIA 2) NO EXISTEN ESTUDIOS QUE COMPAREN LOS AGENTES CON OTROS PROCEDIMIENTOS MINIMAMENTE INVASIVOS O PROCEDIMIENTOS NO QUIRÚRGICOS (NIVEL DE EVIDENCIA 2) EUA GUIDELINES 2009

54 ESFINTER URINARIO ARTIFICIAL

55 NUEVOS TRATAMIENTOS

56 29 PACIENTES CON 72 MESES DE SEGUIMIENTO PROMEDIO DE PAÑALES DIARIOS SE REDUJO DE 5,6 A 0,4 68% DE LAS PACIENTES SE CONSIDERARON SECAS AL FINAL DEL ESTUDIO J. OF UROLOGY SEP 2010

57 RESUMEN

58 EL FUTURO…