1 Trauma al Cuello Por Dra. Betzaida González Valentín PGY-3Universidad de Puerto Rico Medicina de Emergencia

2 Contenido Epidemiología Anatomía Trauma penetrante Trauma RomoDaño al cordón espinal

3 Epidemiología Semeja la epidemiología de trauma en general dentro de áreas urbanas > 21 a 30 años de edad Trauma Penetrante:  daños asociados

4 Epidemiología Trauma Romo: incidencia probablablemente porque se reportan menos 50% associados a accidentes de vehículos de motor

5 Anatomía http://www.human-anatomy.net/head-neck-anatomy.html

6 Triángulo Anterior Márgenes: Medial: Línea mediaLateral: border anterior de músculo esternoclestomastoideo Superior: border inferior de la mandíbula

7 Triángulo Anterior Estructuras: Arteria Carótida Yugular InternaNervio Vago Glándula Tiroidea Larínge Tráquea Esófago

8 Triángulo Posterior Márgenes: Anterior: Músculo esternocleidomastoideoPosterior: Músculo trapezoide Inferior: Clavícula

9 Triángulo Posterior Estructuras Importantes: Arteria SubclaviaPlexo Braquial plexus

10 Clasificación de Roon y ChristensenZona III: Ánglo de la mandíbula a la base del cráneo Zona II: Borde inferior de cartílago cricoide al ángulo de la mandíbula Zona I: Clavícula al cartílago cricoide

11 Trauma Penetrante Zona 1 Zona 2 Zona 3

12 Zona 1 Estructuras a mayor riesgo:Grandes vesos (vena y arteria subclavia, venas braquiocefálicas, carótidas comunes, and venas yugulares) Arco Aórtico

13 Zona 1 Estructuras a mayor riesgo (cont.): Mediastino SuperiorÁpices de pulmón Ducto Torácico Espina cervical, cordón espinal, raíces de nervios cervicales

14 Zona 1 Daños severos en esta zona pueden pasar desapercividos al inspeccionar el pecho o mediastino.

15 Zona 1 Este angiograma muestra un paciente acuchillado en la Zona 1 del cuello izquierdo, hiriendo la primera parte de la arteria subclavia izquierda. Controlar este daño de manera proximal requiere entrar a la cavidad torácica.

16 Zona 2 Daños a la Zona II son más comun-mente notables en la inspección. Estructuras Importantes: Arterias carótidas y vertebrales - la mayoría de los daños a la arteria carótida son asociados a daños Zona II

17 Zona 2 Estructuras Importantes (cont.): Venas yugulares FaringeLaringe Tráquea Esófago Vértebras cervicales y cordón espinal

18 Zona 2 A sala de operaciones para control de hemorragia si:Shock Profoundo Exanguinación Infarto cerebral en evolución Si la angiografía no es exitosa

19 Zona 2 Observar en área de cuidado crítico si: No hay exanguinaciónNo Infarto cerebral en evolución No hematoma expandiendo Examen Físico en lo más confiable.

20 Zona 2 Este paciente fue acuchillado en la región de la arteria carótida común izquierda, que fue reparada con un parcho venoso.

21 Zona 3 Acceso quirúrjico difícil Estructuras Importantes:Glándulas Salivares Esófago Tráquea Espina Cervical

22 Zona 3 Estructuras Importantes (cont.): Espina CervicalArterias Carótidsa Venas yugulares Nervios Craniales IX-XII

23 Zona 3 Arteria Carótida Externa Lugar de sangrado más comúnPuede requerir dislocación u osteotomía

24 Zona 3 Arteria Carótida Externa Tratamiento:Angiografía y embolización Intervención quirúrgica si tiene -Infarto cerebral en evolución -Angiografía no está disponible

25 Zona 3 Arteria Vertebral Sospechar daño si: Síndrome de Brawn SequardSangrado posterior La mayoría son asintomáticos - Tratamiento Conservador

26 Zona 3 Arteria Vertebral Exanguinación:Tratar con Angiografía y Embolización Sangrado de Arteria Basilar puede persistir

27 Trauma penetrante al cuelloShock Hemorrágico Hematoma Expandiendo Infarto Cerebral en Evolución no si Examen Físico Radiografía lateral de cuello Radiografía de pecho Zona 1 ó 3 Angiografía de Emergencia o Intervención Quirúrgica Inmediata normal anormal Angiografía Esofagoscopía Vista de Tragado de Contraste Laringoscopía Observar en Área de Cuidado Crítico Traducido de: trauma.org

28 S a n J u a n , P u e r t o R i c o www.reeme.arizona.edu

29 Trauma Romo al Cuello

30 Trauma Romo al Cuello Usualmente causado por: HiperextensiónHiperflexión Rotación Golpe Directo

31 Trauma Romo al Cuello Mayormente se relacionan a accidentes de vehículos de motor y motocicletas Muchos se relacionan a golpes directos durante deportes o asalto Asociado a daños en área laringotraqueal y esofágica

32 Trauma Romo al Cuello Estrangulación también se incluye en esta categoría Mecanismo: cuello choca contra el cordón espinal que está estacionario

33 Área Laringotraqueal Daño a laringe y tráqueaPoco común en heridas por cuchillas Alto riesgo en heridas de balas que atraviesan la línea media

34 Área Laringotraqueal Síntomas:Tráquea: ronquera, dysfonia, hemóptisis, enfisema subcutáneo Laringe: crepitancia (fractura/dislocación de cartílagos laríngeos)

35 Área Laringotraqueal Sospechar Dificultad respiratoria EstridorMoviento anormal en forma de sube y baja del pecho y el abdomen Diagnóstico Confirmar por traqueoscopía o laringoscopía directa o flexible Tratamiento Seguimiento cauteloso Entubación temprana o preventiva Evitar tubo nasogástrico antes de asegurar vía aérea Cricotiroidotomía/ traqueotomía quirúrgica inmediata

36 Daño al Área Esofágica Alta mortalidad y morbilidad si no es adecuadamente diagnosticado Sospechar si hay herida de bala que atraviesa la línea media

37 Daño al Área Esofágica Síntomas: Dificultad al tragarHematemesis/ Hemóptisis

38 Daño al Área Esofágica Hallazgos en Radiografía Lateral:Hinchazón de tejido prevertebral

39 Daño al Área Esofágica Hallazgos en Radiografía Lateral:Enfisema subcutáneo Si no hay neumotórax asociado, es indicación para exploratoria quirúrgica

40 Daño al Área Esofágica Diagnóstico:Esofagoscopía y prueba con gastrografina Sensitividad de 80% a 90% individualmente Combinadas tienen sensitividad de 95%

41 Daño al Área Esofágica Diagnóstico:Tomografía Computadorizada Helical de Mútiples Cortes promete ser la primera línea diagnóstica pero aún no hay suficiente evidencia a su favor.

42 Daño al Área Esofágica Diagnóstico:Pacientes sin hayazgos físicos o radiológicos de daño esofágico pueden ser observados en el área de cuidado crítico.

43 Daños Vasculares Hiperextensión Hiperflexión Golpe directoCompresión contra los procesos transversos Hiperflexión Compresión entre la mandíbula y la espina dorsal Golpe directo

44 Daños Vasculares Trauma dentro de la cavidad oralFracturas de la base del cráneo Desgarre de la parte intracraneal de la arteria carótida

45 Daños Vasculares Pueden presentar en forma de: Aneurisma falsaDisección Trombosis secundaria  embolo distal oclusión

46 Daños Vasculares Daño cerrado a la carótida Hematoma en el cuelloBruits Deficiencia de pulso

47 Daños Vasculares Daño cerrado a la carótidaSídnrome de Horner Ipsilateral Ataque isquémico transitorio (TIA) Deficiencia motora o sensorial contralateral

48 Daños Vasculares Diagnóstico: Tomografía Computadorizada y AngiografíaTratamiento: Anticoagular vs. manejo quirúrgico

49 Estrangulación Manual y Ligaduras al CuelloFuerza constrictiva externa Muerte causada por obstrucción de vía aérea vs. oclusión vascular Fracturas de Cartílago Tiroide y huesos Hyoide y de la Laringe

50 Estrangulación Manual y Ligaduras al CuelloEdema traumático de laringe y tejido supraglótico  compromiso de la vía aérea Puntos de Tardieu: hemorragias en forma de petequias en la piel y tejido subconuntival Causadas por aumento en la presión venosa más arriba de la ligadura

51 Ahorcamiento Completo: Incompleto: Cuerpo no toca el pisoPies están en contacto con el piso Iserson KV: Strangulation—a review of ligature, manual, and postural neck compression injuries Ann Emergency Medicine 1984;13:3:

52 Ahorcamiento Constricción  Obstrucción Venosa Yugular  Deficiencia de flujo sanguíneo al cerebro  Isquemia Cerebral  Pérdida de conocimiento  Disminución en tono muscular  Obstrucción completa arterial o de vía aérea  Muerte Iserson KV: Strangulation—a review of ligature, manual, and postural neck compression injuries Ann Emergency Medicine 1984;13:3:

53 Ahorcamiento Fractura de Hangman’s y Transección de cordón espinal:Si cae una distancia igual a la altura de paciente

54 Fractura Hangman’s Fractura de Hangman's. Radiografía lateral muestra un aumento en hinchazón prevertebral (flechas pequeñas) asociadas a una fractura del aspecto posterior de los pedículos de C2 (flecha mediana). Desplazamiento es obvio al seguir la línea posterior espinal (flecha grande).

55 Fractura Jefferson Tomografía anteroposterior de la unión craneocervical demuestra las masas laterales de C1 laterales a las masas laterales de C2 lateral en ambos lados como resultado de un agrandamiento en el arco de C1.

56 Fractura Jefferson Tomografía computarizada a través del arco de C1 muestra una pequeña fractura del arco anterior. Otro fragmento pequeño (flecha curveada) se puede apreciar lateral al dens. La fractura del arco porterior en la derecha no se muestra muy bien en este corte.

57 M a y a g ü e z , P u e r t o R i c o www.reeme.arizona.edu

58 Incidencia de 30 por millón en Estados Unidos de AméricaDaño al Cordón Espinal Incidencia de 30 por millón en Estados Unidos de América

59 Caso1 Hombre de 45 años traído a la sala de emergencia en ambulancia luego de ser acuchillado por la espalda hace 2 horas mientras defendía a su esposa de un asaltante. El paciente refiere que no puede mover su pierna izquierda. Signos vitales: Presión arterial: 118/79 Pulso: 106 por minuto Temperatura: 37.2ºC Respiración: 20 por minuto

60 Caso 1 (cont.) Examen Físico General: Alerta, orientedo X 3, en dolorCabeza y cuello: sangrado moderado de herida de cuchillo de 2cm de largo, al nivel del proceso espinoso de C7 Pulmones: Claros a auscultación x 2 Corazón: regular, taquicárdico

61 Caso 1 (cont.) Examen Físico Neurológico:Pérdida de sensación en pierna izquierda extensión de dedos izquierdos, debilidad en flexión de los mismos

62 Caso 1 (cont.) Examen Físico Neurológico (cont):Pérdida de sensación de vibración en extremidad inferior izquierda Pérdida de sensación de dolor y temperatura en extremidad inferior derecha

63 Caso 1 (cont.) Resonancia Magnética Nuclear muestra hematoma en la mitad izquierda del cordón espinal a nivel de C7- T1

64 Caso 1 (cont.) Diagnósticox: Síndrome de Brawn Sequard: Hemisección y compresión del cordón espinal al nivel de C7

65 Caso 1 (cont.) Tratamiento: Inmobilización cervical, examen físico cuidadoso debido al déficit sensorial, Altas dosis de esteroides* Tratamiento definitivo: Remoción quirúrgica del hematoma * Tratamiento cuestionable se discutirá más adelante.

66 Caso 2

67 Diga el diagnóstico: Jugador de Hockey varón de 22 y/o es traído a la sala de Emergencia luego de caer de cabeza durante un juego. Paciente presenta pérdida de función motora y de sensación de dolor y temperatura bajo el nivel de C5. Paciente tiene intacta la sensación de posición y de vibración.

68 Dx: Síndrome de Cordón AnteriorTípicamente se ve en lesiones de hiperflexión. Ocurre cuando existe un choque de un pedazo de hueso o de un disco herniado directamente sobre la parte anterior del cordón espinal.

69 Síndrome de Cordón AnteriorPuede ser causado por compresión de la arteria espinal anterior con infarto secundario de la parte anterior del cordón espinal.

70 Síndrome de Cordón AnteriorEn algunos casos puede ser causado por disección aórtica que interrumpa el paso de sangre a la arteria espinal anterior.

71 Otras causas de Daño al Cordón EspinalSíndrome de cordón central Shock espinal SCIWORA

72 Síndrome del Cordón CentralMnemonic MAD = Motor > sensorial Arriba > abajo Distal > proximal

73 Síndrome del Cordón CentralComúnmente asociado a hiperextensión en pacientes mayores que tienen espondilosis cervical y un canal cervical estrecho

74 Síndrome del Cordón CentralSíntomas: Debilidad bilateral de lo brazos>> debilidad de piernas Paresis distal >> proximal

75 Síndrome del Cordón CentralSíntomas (cont.): Impedimento sensorial +/- variable Pérdida de sensación dolor y temperatura >> pérdida de propiocepción Disfunción de vejiga urinaria

76 Síndrome del Cordón CentralSíntomas (cont.): Sensación de quemazón en las manos bilateral parestesias pueden ser un síntoma temprano y puede precedir cualquier signo neurológico También puede ocurrir de manera aislada sin tener deficiencias neurológicas asociadas

77 Síndrome del Cordón CentralM e c a n i s m o Lesión de Hiperextensión Desprendimiento del ligamentum flavum Compresión del cordón contra los osteofitos de los cuerpos vertebrales en un canal cervical estrecho Mayor effecto de compresión en la masa central de la sustancia del cordón espinal Síntomas

78 Shock Espinal Lesión parcial o completa por lo general sobre el nivel de T6

79 Shock Espinal Síntomas: Areflexia Pérdida de sensaciónParálisis flácida Vejiga flácida Pérdida de tono rectal Bajo pulso Baja presión arterial

80 SCIWORA Por sus siglas en Inglés: Spinal Cord Injury WithOut Radiographic Abnormality Único en niños Hasta un 70% de las lesiones a cordón espinal en niños mayormente menores de 8 años

81 SCIWORA Mecanismo: estiramiento del cordón espinal  daño a neuronas o ruptura de cordón epsinal

82 SCIWORA Síntomas: Parálisis al momento de llegada30% tardan en presentar los síntomas (4-5 días) parestesia o debilidad que eventualmente desaparece

83 SCIWORA La mayoría se recupera por completoDiagnóstico: Resonancia Magnética Nuclear para establecer prognóstico

84 SCIWORA Tratamiento No está basado en evidenciaEl concenso es de tratar con terapia de esteroides y restringir actividad física por varias semanas

85 Rincón, P u e r t o R i c o www.reeme.arizona.edu

86 Protocolo de altas dosis de esteroidesHa probado beneficio en trauma romo al cordón espinal en cuanto a función motora y sensorial Inhibe la peroxidación de lípidos

87 Protocolo de altas dosis de esteroidesMejora el flujo sanguíneo espinal Aumenta el calcio extracelular Previene la pérdida de potasio del cordón dañado

88 Protocolo de altas dosis de esteroidesEfectos secundarios Pulmonía Sepsis Infección de heridas Tromboembolias Sangrado gastrointestinal Retraso en sanación

89 Protocolo de altas dosis de esteroidesComience en las primeras 8 horas a partir del trauma Methylprednisolone (30mg/kg) bolo administrado intravenoso en 15 minutos

90 Protocolo de altas dosis de esteroidesProtocolo (cont.): Seguido por pausa de 45 minutos Infusión de mantenimiento: Methylprednisolone 5.4 mg/kg por hora por las próximas 23 horas

91 C a b o R o j o , P u e r t o R i c o O r o c o v i s, P u e r t o R i c o

92 Repaso de Espina CervicalA: Línea espinal anterior B: Línea espinal Posterior C: Línea espinolaminar D: Espacio Predental E: Odontoide

93 Repaso de Espina Cervical¿Qué está mal aquí? Traslación anterior de C6 sobre C7 (espondilolistesis).

94 Repaso de Espina Cervical¿Qué está mal aquí? Fractura del Dens Esta vista de odontoide de boca abierta muestra como fracturas leves pueden aparecer. La fractura se demustra por asimetría de los espacios entre el dens y las masas laterales de C1, midiendo 6 mm en el lado derecho y 4 mm en el lado izquierdo.

95 Repaso de Espina Cervical¿Qué está mal aquí? Fractura del Dens Fractura de dense Tipo II. Radiografía lateral muestra una fractura a través de la base del proceso odontoide (dens), con el dens y C1 posterior a C2.

96 Bibliografía http://www.emedicine.com/orthoped/topic175.htm Iserson KV: Strangulation—a review of ligature, manual, and postural neck compression injuries Ann Emerg Med 1984;13:3: Young WF: The enigma of whiplash injury: Current management strategies and controversies. Postgraduate Medicine 2001;109(3). Tintinalli J: Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, th Ed. pp ,

97 R í o P i e d r a s , P u e r t o R i c o R í o P i e d r a s , P u e r t o R i c o

98 Trauma al Cuello ¡Gracias!