1 TRAUMA DE TORAX Dr. Omar A. Castillo A.Cirugía de Tórax y Cardiovascular Hospital México

2 TRAUMA DE TORAX

3 TRAUMA DE TORAX Trauma:Puede ser definido como una fuerza externa destructora, estrés o acto infringido o sostenido sobre el cuerpo humano y la respuesta del huésped es proporcional a la extensión del estímulo traumático y modificado por el entorno en el que ocurre.

4 TRAUMA DE TORAX El trauma es la principal causa de muerte en individuos menores de 34 años . La mayoría son por accidente de tránsito. Se estima que un 25% de todas las muertes son debidas a lesiones del tórax y contribuyen en un 50% a la mortalidad del trauma en general. La mortalidad hospitalaria para lesiones aisladas del tórax es del 4-8%, pero aumenta a un 13-15% si un sistema adicional está involucrado y a un 30-35% si hay 2 o más sistemas afectados.

5 TRAUMA DE TORAX MECANISMO NO PENETRANTE PENETRANTE

6 TRAUMA DE TORAX CLASIFICACIÓNAbierto o penetrante Lesión que viola la integridad de los tejidos, en el caso del toráx, se define como la lesión que atraviesa la pleura parietal. Producido por :  Arma blanca  Arma de fuego Cerrado o contuso Resulta de aplicación de energía sobre los tejidos lo cual lesiona sin violar su integridad. La lesión se produce:  Mecanismos de disper- sión de la energía cinética  Compresión  Aceleración y desaceleración.

7 TRAUMA DE TORAX  Aproximadamente el 85% de las lesiones del tórax se manejan de forma conservadora: uso de sonda de toracostomía.  Sólo el 15% de las lesiones requerirán de resolución quirúrgica. La cirugía está indicada en: Sangrados masivos o persistentes. Escapes de aire masivos o persistentes. Lesiones traqueo bronquiales. Perforación esofágica. Lesión cardíaca. Lesión de grandes vasos. Lesión diafragmática.

8 Valoración torácica Inspección: facies y actitud del paciente, color de la piel y tegumentos, ingurgitación de los venas del cuello, movimientos respiratorios, retracción o abultamiento de los EIC. Palpación: esternón, clavículas, costillas, presionando suavemente. Valorar posición de la tráquea. Percusión: buscando zonas de matidez o hipersonoridad. Auscultación: MV, latido cardiaco. Finalmente el estudio radiológico.

9 Clasificación4 Letales (requieren intervención inmediata):Obstrucción de la vía aérea Neumotórax hipertensivo Hemotórax masivo Taponamiento cardíaco Tórax inestable Embolismo aéreo

10 Clasificación Potencialmente letales (peligrosas pero menos apremiantes): Ruptura esofágica Lesión de grandes vasos Perforación cardíaca Ruptura tráqueo-bronquial Hernia diafragmática Contusión pulmonar

11 Clasificación No letales (no ponen en peligro la vida): NeumotóraxHemotórax Enfisema subcutáneo Fractura costal simple Quilotórax Contusión de la pared torácica

12 LETALES

13 Torax inestable Mas de tres fracturas bipolares costalesCompromiso esternal Contusion severa parenquimatosa asociada Bamboleo mediastinal

14 Tórax inestable

15 Torax inestable

16 Torax inestable Intubacion con : Shock, Lesion de SNCPaO2 < 50/ 65mmhg PaCO2>50 Trauma abdominal u ortopedico mayor Ancianidad y > 8 costillas fracturadas Considerar complicaciones de ventilacion mecanica Anestesia regional, drenaje , broncoscopia

17 POTENCIALMENTE LETALES

18 Contusion pulmonar Aparece lesion poco tiempo post traumaRuptura de parenquima peribronquial con hemorragia Resolucion a las 72 horas Soporte ventilatorio, drenaje ,evitar atelectasias. Control del dolor y flail

19 Contusion

20 Neumotorax NEUMOTORAX PARCIAL TOTAL NORMOTENSO HIPERTENSO

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22 Neumotorax Hipertensivo

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24 Hemotorax Sangrado pulmonar: Sistema de baja presion, rico en tromboplastina Intercostales mamaria interna y grandes vasos sangrados masivos Toracotomia: Hemotorax inicial > 1000 cc o > 250 cc/hora por 3 horas

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26 Fracturas costales Lesion de primera costilla con 90% de mortalidadArco anterior / cartilaginoso Arco lateral / Compresion Arco posterior / trauma directo, lesion de visceras solidas

27 Fracturas costales

28 Enfisema subcutaneo Por comunicacion externa Lesion mediastinalLesion costal Efecto de la sonda de torax

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30 Trauma cardiaco No penetrante: Lesion valvular, Contusion miocardica ( Infarto del VD ) Ruptura del miocardio Taponamiento

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32 PULSO PARADÓJICO Arteria humeral Neumograma Inspiración

33 Transeccion Aortica Aguda: DefinicionDehiscencia de toda o parte de la pared aortica ocurriendo como resultado de un trauma. Aguda: Vista en primeros 14 dias del accidente

34 Mortalidad Beckman 1984 : 95% extrahospitalaria ( primeras 4 horas)17 – 100% Sistemas de socorro Promedio es de 25% 19% relacionada a injurias asociadas

35 Ruptura traumatica de aorta Aorta ascendenteLesion directa, falta de cinturon de seguridad . Fuerzas verticales Ruptura antes de arteria innominada

36 Ruptura Traumatica de Aorta Aorta descendenteLesiones por desaceleracion Porciones de aorta fijos por intercostales y ligamento arterioso Porcion transversa de arco aortico movil Presion superior a 2500 mm Hg

37 Ensanchamiento mediastinal

38 Historia natural Riesgo de exanguinacion inmediatamente despues de accidente 40% mortalidad es en primeras 48h Riesgo instantaneo decae despues de 7 dias Algunos se calcifican o trombosan Pseudoaneurisma propenso a riesgo de ruptura 20% por a.

39 Ruptura esofágica La morbi-mortalidad se incrementa con el transcurso del tiempo, debido a la gran descarga bacteriana presente en el mediastino, proveniente de la secreción esofágica, siendo la mortalidad de hasta un 60% a las 24 horas4.

40 Clínica4 Dolor retroesternal quemante,severo, irradiado al tórax, a la espalda o a ambos. Disnea Disfagia Sialorrea Hematemesis Enfisema subcutáneo

41 Ruptura de Bronquio 85% en repliegue pleuralFuga masiva en sello de agua Dx Broncoscopico o toracotomia Mortalidad del 65% por lesiones asociadas

42 Hernia diafragmatica Mayoria son izquierdas Agresor diestroEfecto protector hepatico Intrapericardicas con alta mortalidad Fracturas de pelvis hasta 70% incidencia Reparacion aguda via abdominal Reparacion cronica via toracica

43 Hernia diafragmatica

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45 MANEJO

46 Sondas de Torax Delgadas : Apicales , para drenaje de aire, líquidos poco densos N Gruesas : Basales, drenaje de sangre, pus N

47 Toracostomia

48 Sistema de tres frascos

49 Sistema comercial de 4 frascos

50 Indicaciones para toracotomiaRuptura de esofago Hemotorax masivo Fistula broncopleural masiva Contaminacion masiva Lesion cardiaca o grandes vasos Defectos grandes de pared Empalamianto

51 Toracotomia de Emergencia

52 Toracotomia Derecha

53 Tracotomia Izquierda

54 Ventana Subxifoidea

55 Cardiorrafia

56 Cervicostomia

57 Reparacion de Hernia Diafragmatica

58 Muchas Gracias