1 Trauma toracico FACS. MD. Víctor Augusto Salazar TantaleánCMP RNE Máster en Medicina Especialista en Cirugía General y Laparoscópica Fellow del American College of Surgeons (USA) Especialización en Cirugía Laparoscópica Avanzada – México Médico Asistente del Hospital Regional Docente de Trujillo. Cirujano de la Clínica Peruano Americana y Clínica Sánchez Ferrer. Socio de la ACS, SAGES, SPCE, ALACE

2 SCHWARTZ. PRINCIPIOS DE CIRUGÍA. Mc Graw Hill.TRAUMA DE TÓRAX TRAUMA Daño infligido al cuerpo por una energía ambiental superior a la resistencia del cuerpo SCHWARTZ. PRINCIPIOS DE CIRUGÍA. Mc Graw Hill.

3 DEFINICIÓN Trauma de Tórax: Es cualquier agresión o trauma sobre las paredes del tórax que producirá un daño en las estructuras sólidas y partes blandas comprendidas en la caja torácica. 25% de las muertes por trauma son por trauma de tórax. Los traumatismos torácicos pueden ser cerrados (contusos) o abiertos (penetrantes).

4 EPIDEMIOLOGÍA Hospital Belén (Trujillo) 1985-1990:T.P.T.: 64 pctes (73.56 %) de T.T. Edad: 20 – 30 a. (54.6 %). Sexo: (M) 93.7 % Agentes: arma blanca 73.4 % Leon J. Roger – T. Br UNT.

5 Traumatismo abierto: se denomina a lesión que rompe la integridad del tejido (atraviesa pleura parietal). Traumatismo cerrado: resulta por aplicación de energía que provoca lesión sobre los tejidos sin dañar su integridad.

6 REGIÓN TORACOABDOMINAL

7 FISIOPATOLOGIA TRAUMA HIPERCAPNIA ACIDOSIS HIPOXIAHipoperfusion Acumulo de acido láctico Elevación CO2 Mala ventilación Disminución conciencia Hipovolemia Alteración V/Q Contusión Hematoma Cambios de la Presión Intratorácica

8 LESIONES RÁPIDAMENTE LETALES Obstrucción de vía aéreaPOTENCIALMENTE LETALES Obstrucción de vía aérea Neumotórax a tensión Neumotórax abierto Hemotórax masivo Tórax inestable Taponamiento cardiaco Contusión pulmonar Ruptura aórtica Ruptura traqueobronquial Ruptura de esófago Ruptura del diafragma Contusión miocárdica

9 Obstrucción Vía Aérea La OVA superior : compromiso de conciencia, cuerpos extraños, secreciones, sangre. Manejo de la vía aérea: “no invasiva” e “invasiva” “vía aérea no quirúrgica” y “vía aérea quirúrgica”. Consisten en el manejo manual de la vía aérea, la intubación oro o naso traqueal, la cricotiroidotomía por punción y quirúrgica y la traqueotomía.

10 Neumotórax a Tensión Por escape de aire en una sola dirección, ya sea desde el pulmón o de la pared, acumulándose en la cavidad pleural, y sin posibilidad de salida, produciendo el colapso del pulmón. Causas: neumotórax espontáneo con escape persistente, el trauma torácico cerrado donde la lesión pulmonar no cierra.

11 Neumotórax a Tensión Clínicamente: dificultad respiratoria, taquicardia, hipotensión, desviación de la tráquea y el mediastino, ausencia unilateral de MV, timpanismo del pulmón afectado, ingurgitación yugular y cianosis tardía. Tratamiento: Inicial: aguja, en 2° EIC en LMC del hemitórax afectado( borde superior de la 3° costilla). Definitivo: tubo de tórax en el 5° EIC anterior a la LAM, (reborde costal superior de la 6° costilla), en el hemitórax afectado.

12 Descompresión Torácica2ª Costilla 2º Espacio intercostal 3ª Costilla Pleura parietal Pleura Visceral

13 Valoración del tamaño del NeumotóraxG I : Por fuera de LMC (lamelar) G I : 1 cm = 10-15% G I I: A nivel de la LMC G I I: 2 cm = 30% G III : Medial a la LMC G III : 3cm = 50% Siempre valora los Rx

14 Neumotórax Abierto Herida en la pared torácica cuyo diámetro sea superior a 2/3 del diámetro de la tráquea, el aire penetrará preferentemente por la herida al igualarse las presiones intratorácica y ambiental y ofrecer menor resistencia al paso del aire por la herida.

15 Neumotórax Abierto El tratamiento inicial y precoz: cubrir la herida con un apósito. El tratamiento definitivo: la instalación de un tubo de tórax, distante de la lesión, y el cierre de la herida será quirúrgico.

16 Hemotórax Masivo Acumulación de sangre en la cavidad pleural, igual o superior a 1500 ml. Causa: es la lesión de vasos hiliares y mediastinicos generalmente por heridas penetrantes, Clínicamente: shock, con colapso de los vasos del cuello por hipovolemia o con ingurgitación de estos por efecto mecánico de las cavidades, hipoxico, ausencia de MV en el hemitórax dañado y matidez a la percusión. El tratamiento: simultáneamente con reposición de volumen de forma agresiva (cristaloides, coloides y sangre), y descompresión del hemitórax lesionado con un tubo de tórax único N° 28 – 32 f.

17 Hemotórax Masivo Se hará toracotomía sí:1. Deterioro hemodinámico sin otra justificación. 2. Persiste un drenaje superior a 1500 ml cc de sangre en el espacio pleural al momento del paso del tubo. 3. Drenaje superior a 200 ml/hora en horas. 4. Persistencia de la ocupación torácica (hemotórax coagulado).

18 Valoración del tamaño del hemotóraxG I : Angulo costofrenico ml G I I: Alcanza el domo hepático ml 1-1.5 L G III : Alcanza el hilio pulmonar G IV : Masivo al hemitórax >2 L 200 – 250 ml por cada espacio pleural que cubra Siempre valora los Rx

19 Hemotórax derecho.

20 Signo Neumotórax HemotóraxShock antes de la disnea Usualmente planas Decrementados o ausentes en el lado afectado Matidez Usualmente no presentado Primer Síntoma presente Venas del cuello Sonidos respiratorios Percusión Desviación traqueal Disnea antes del shock Usualmente distendidas Decrementados o ausentes en el lado afectado Hiperresonancia Raro, signo tardio

21 TÓRAX INESTABLE Segmento de pared pierde continuidadTres o más costillas se fracturan en dos lugares distintos. Respiración paradójica Alteración de la mecánica pulmonar Contusión pulmonar Hipoxia

22 TÓRAX INESTABLE Oxígeno húmedo Restitución de líquidos AnalgesiaConsiderar intubación y Ventilación Mecánica. Re-expansión del pulmón

23 TAPONAMIENTO CARDIACOLesiones penetrantes 15-20 cc en pericardio Tríada de Beck (10-40%): Injurgitación Yugular, Disminución de la presión arterial y Apagamiento de los ruidos cardiacos. Pulso paradójico. Signo de Kussmaul injurgitación yugular a la inspiración.

24 TAPONAMIENTO CARDIACOActividad eléctrica sin pulso Ecografía ECO FAST 90% sensibilidad Pericardiocentesis via subxifoidea Ventana pericárdica subxifoidea

25 TORACOTOMÍA DE EMERGENCIATaponamiento cardíaco. Deterioro hemodinámico agudo y paro cardíaco en el trauma penetrante torácico (toracotomía de reanimación). Lesión vascular en la desembocadura torácica. Hemotórax masivo. Escape de aire masivo por el tubo torácico.

26 TORACOTOMÍA DE EMERGENCIAEvidencia de lesión traqueobronquial. Evidencia de lesión esofágica. Pérdida de la sustancia de la pared torácica. Colocación transcardíaca de derivación de la vena cava inferior para heridas retrohepáticas de la vena cava o para control proximal a una lesión aórtica supracelíaca.

27 Contusión Pulmonar Traumas en los que hay rápida compresión y descompresión del tórax. También en traumas penetrantes. Lesión del parénquima pulmonar que causa hemorragia y edema localizado. Se observa falla respiratoria tardía, lenta, progresiva y sutil, con o sin tórax inestable. Manejo: requiere monitoreo constante y reevaluación permanente, requiriendo según necesidad VM o administración O2, además de control de SO2, gasometría, monitoreo ECG.

28 Contusión pulmonar.

29 Contusión Miocárdica: Difícil de pesquisar. Se sospecha: alteraciones al ECG (arritmias, extrasístoles mono o bifocales, taquicardia sinusal inexplicable, FA, bloqueo de rama, o claramente un infarto), hipotensión. Eco cardiografía bidimensional e historia compatible. Tratamiento tratara la manifestación clínica o la arritmia especifica. Monitorización: 24 horas.

30 Ruptura de Aorta Traumatismos cerrados, x laceración o arrancamiento de los puntos de fijación de la Aorta. Signos clínicos alertan el diagnostico: -Hipotensión recurrente. -Mediastino ensanchado en Rx de Tx -Fx de 1ª y 2ª costillas -Desviación:, elevación y desviación del bronquio principal, de la traquea a la derecha y el esófago hacia la derecha -Depresión del bronquio principal izquierdo, -Opacidad pleural apical Tratamiento: quirúrgico.(reparación o implante)

31 RUPTURA AÓRTICA

32 Ruptura Diafragmática:Presente con más frecuencia en el lado izquierdo ya que se carece de la protección del hígado. Se sospecha el diagnóstico por la presencia de intestino, estomago o SNG en el hemitórax izquierdo. Los traumatismos penetrantes por arma blanca o de fuego a veces pasan inadvertidos y solo se detectan años después cuando aparece la hernia diafragmática. Laparotomía.

33 Ruptura Esofágica. Trauma directo al esternón o epigastrio con dolor y shock no explicado Sospechara: neumo o hemotórax a izquierda sin fracturas costales, además puede haber salida de partículas de contenido digestivo por tubo de tórax. Mediastinitis. Tratamiento: La conducta será la reparación directa, esofagostomía cervical de escape y yeyunostomía de alimentación.

34 GRACIAS