1 Trauma Vascular Presenta: Dr. Manuel Manzor VélizTutor: Dr. Michel Bergoeing Reid Octubre 2014

2 Cronograma Introducción. Distribución anatómica.Mecanismos de lesión vascular. Tipos de lesión vascular. Evaluación del paciente con trauma vascular. Principios generales de tratamiento. Tipos de reparación vascular. Trauma vascular cervical. Trauma vascular torácico. Trauma vascular abdominal. Trauma vascular de extremidades. Trauma Vascular, 2014.

3 Introducción Historia25 D.C.: Aulis Cornelius Celsus, primero en registrar ligadura de vasos. 1552: Ambrosie Paré, uso de ligaduras en amputaciones. 1674: Etienne Morel, torniquete para control de hemorragias. 1759: Hallowell, primera reparación arterial. 1912: Alexis Carrel, premio Nobel en Fisiología-Medicina por su trabajo en sutura vascular y trasplante de vasos sanguíneos y de órganos. Trauma Vascular, 2014.

4 Introducción Historia Trauma Vascular, 2014.*Excluding injuries managed with initial ligation. †Totals may not equal 100% because of cases that were uncategorized or labeled “other.” ‡The widely reported WWI amputation rate of 19% (Makins) included up to 70% nonacute lesions, and the actual amputation rate based on smaller series appears to be 45% to 70%. §Wide use of homografts and reported amputation rates of 33% with arterial graft versus 12% with vein graft. ¶Among 523 vascular injuries in 497 patients from Dua et al. Figure Trends in average time for evacuation of battlefield casualties to a forward medical facility (red bars) and the average all-cause amputation rates (red line) for major U.S. wars. GWOT, Global War on Terror. WWI Trauma Vascular, 2014.

5 Introducción HistoriaTiempo de evacuación y Tasa de amputación promedio en las principales guerras *Excluding injuries managed with initial ligation. †Totals may not equal 100% because of cases that were uncategorized or labeled “other.” ‡The widely reported WWI amputation rate of 19% (Makins) included up to 70% nonacute lesions, and the actual amputation rate based on smaller series appears to be 45% to 70%. §Wide use of homografts and reported amputation rates of 33% with arterial graft versus 12% with vein graft. ¶Among 523 vascular injuries in 497 patients from Dua et al. Figure Trends in average time for evacuation of battlefield casualties to a forward medical facility (red bars) and the average all-cause amputation rates (red line) for major U.S. wars. GWOT, Global War on Terror. WWI Trauma Vascular, 2014.

6 Introducción Actualmente urgencias vasculares mayormente del sector civil. Lesión vascular en 3% (0,2-4%) de todos los casos de trauma mayor. Hombres en edad productiva. Aumento de: Trauma cerrado: Accidentes de tránsito. Lesiones iatrogénicas: Procedimientos endovasculares. Procedimientos laparoscópicos. Trauma Vascular, 2014.

7 Distribución AnatómicaTrauma Militar: El trauma vascular compromete principalmente a las extremidades, siendo la arteria femoral superficial la arteria más lesionada. Esto, en parte, se debe a selección natural ya que, especialmente en situaciones de guerra, la parte mas expuesta de nuestro cuerpo al trauma son las extremidades, y agregado a este hecho, las lesiones vasculares de tórax, abdomen, cabeza y cuello son altamente letales por lo que no existe un registro fidedigno de ellas. Trauma Vascular, 2014.

8 Distribución AnatómicaTrauma Civil: Aumento relativo de trauma vascular cervical, torácico y abdominal. Menor daño armas de fuego civiles. Aumento de lesiones por arma blanca. Rápido transporte. Trauma Iatrogénico: Lesión más frecuente: arterias Femoral y Braquial. La experiencia en trauma vascular civil desde los años 60 documenta un aumento relativo de trauma vascular cervical, tórax y abdomen, siendo la causa el efecto menos deletéreo de armas de fuego civiles y el aumento de lesiones por arma blanca, lo que produce menos daño vascular. Esto agregado al rápido transporte de pacientes heridos permite que mayor porcentaje de pacientes lleguen con vida a los servicios de urgencia. Lesiones iatrogénicas, siendo los procedimientos responsables de éstas principalmente la cateterización cardiaca, angiografías y procedimientos quirúrgicos, siendo las arterias femoral y braquial las más lesionadas. Trauma Vascular, 2014.

9 Mecanismos de Lesión VascularTrauma Penetrante La mayoría. Armas de fuego (70-80%): velocidad del proyectil. Daño directo + Lesión a distancia (efecto cavitacional). Arma blanca / Vidrios (10-15%): lesiones nítidas. Fragmentos óseos: desgarran. Trauma Contuso o Cerrado 1% en trauma militar, 10-15% en trauma civil. Diagnóstico más tardío. Lesión por aplastamiento, desaceleración, torsión. Trauma Iatrogénico 5% (1-46% muy variable entre países ). Arteriografía, Instalación de vías centrales, Cirugía laparoscópica, etc. La gran mayoría de las lesiones vasculares son por trauma penetrantes. Solo 1% de las lesiones vasculares en tiempos de guerra es por trauma cerrado, siendo un poco mayor en trauma civil, correspondiendo a un 10% a 15%. Efecto cavitacional: consistente en la destrucción de los tejidos por el efecto ondulante del proyectil. Este efecto cavitacional lesiona la íntima y origina trombosis en sitios distantes al lugar del impacto. Los proyectiles de baja velocidad, que son los causantes de las heridas civiles, producen un daño importante pero menos severo. Fragmentos óseos pueden producir lesiones penetrantes de los vasos, de mayor severidad debido a que los desgarran. Este tipo de lesiones es más frecuente en las extremidades inferiores. Trauma Vascular, 2014.

10 Tipos de Lesión VascularLaceración: desgarro o rotura parcial con pérdida de sustancia. Trauma Vascular, 2014.

11 Tipos de Lesión VascularTransección: pérdida de la continuidad de un vaso. Trauma Vascular, 2014.

12 Tipos de Lesión VascularPerforación: lesiones puntiformes producidas por objetos de pequeño calibre. Trauma Vascular, 2014.

13 Tipos de Lesión VascularFístula Arterio-Venosa: comunicación anormal entre arteria y vena. Cuando el mecanismo de la lesión compromete tanto la arteria como la vena paralela a ella y no se hace el reparo vascular inmediato, puede producirse una derivación del flujo arterial a la vena a través de dicha comunicación. Trauma Vascular, 2014.

14 Tipos de Lesión VascularPseudoaneurismas: saco con flujo sanguíneo turbulento en su interior derivado de la rotura incompleta o contenida de la pared de una arteria. Saco con flujo sanguíneo turbulento en su interior derivado de la rotura incompleta o contenida de la pared de una arteria. Tiene una pared formada por la adventicia de la arteria, fibrosis reactiva, coagulo o hematoma y tejidos perivasculares. LACERACIONES SELLADAS PARCIALMENTE POR COÁGULOS QUE SUFREN LICUEFACCION Y EXPANSION POSTERIOR En este caso la lesión vascular no se comunica con el exterior, formándose un hematoma pulsátil, cuyas paredes están formadas por tejidos vecinos. El nombre de aneurisma falso se debe a que no tiene paredes propias como el aneurisma arterial propiamente tal. Trauma Vascular, 2014.

15 Tipos de Lesión VascularEspasmo Segmentario: vasoconstricción refleja, segmentaria y reversible producida por un trauma menor. Trauma Vascular, 2014.

16 Tipos de Lesión VascularLesión de la íntima: no se alcanza a romper toda la pared del vaso. Traumas más severos que no alcanzan a romper toda la pared de un vaso pueden originar disrupción de la íntima. El segmento lesionado es disecado por el flujo sanguíneo y acaba prolapsándose a la luz vascular para constituir un obstáculo para el flujo sanguíneo, que acaba siendo causa de una trombosis completa del vaso. En la cirugía el aspecto externo del vaso es normal, excepto por una decoloración azulosa en el sitio correspondiente a la disección de la íntima. Trauma Vascular, 2014.

17 Evaluación del Paciente con Trauma VascularManifestaciones Clínicas: Hemorragia externa. Isquemia. Hematoma pulsátil. Hemorragia interna con signos de shock. ¡Sospechar lesión vascular! Trauma Vascular, 2014.

18 Evaluación del Paciente con Trauma VascularSignos Duros: Hemorragia arterial externa activa. Hematoma en expansión o pulsátil. Ausencia de pulsos distales. Signos de isquemia de la extremidad. Soplo o frémito sobre la zona de lesión. Trauma Vascular, 2014.

19 Evaluación del Paciente con Trauma VascularSignos Blandos: Disminución de pulsos distales. Antecedente de hemorragia grave que se ha detenido. Hematoma pequeño no expansivo. Lesión de nervio en relación anatómica con vasos. Herida en la cercanía de paquetes vasculonerviosos. Trauma Vascular, 2014.

20 Principios Generales de TratamientoATLS: ABCDE Reanimar Trauma Vascular, 2014.

21 Principios Generales de TratamientoTratamiento quirúrgico clásico Incisión generosa: visualización. Control vascular proximal y distal. Desbridar segmento lesionado. Heparinización sistémica U/Kg. Trombectomía distal. Pronta restauración de flujo sanguíneo. Trauma Vascular, 2014.

22 Principios Generales de TratamientoTratamiento quirúrgico clásico Sutura Polipropileno: Aorta: 2-0, 3-0. Femorales: 4-0, 5-0. Braquial: 5-0, 6-0. Venas: 5-0, 6-0. Sin tensión. No estenosar ángulos. Nudos firmes, más de 6. Palpar pulso distal a anastomosis. Trauma Vascular, 2014.

23 Principios Generales de TratamientoTratamiento endovascular Disminuyen tiempo operatorio. Reducen pérdidas sanguíneas. Menos lesiones iatrogénicas vecinas en sitios complejos. Mayor costo. Candidatos ideales: Lesión de baja velocidad. Región anatómica de difícil acceso. Sin lesiones asociadas. Estabilidad hemodinámica. Stents cubiertos, Coils. Trauma Vascular, 2014.

24 Tipos de Reparación VascularArteriorrafia Trauma Vascular, 2014.

25 Tipos de Reparación VascularAnastomosis término-terminal Trauma Vascular, 2014.

26 Tipos de Reparación VascularAngioplastía y parche venoso Trauma Vascular, 2014.

27 Tipos de Reparación VascularInterposición venosa Ideal vena autóloga contralateral (safena interna). Trauma Vascular, 2014.

28 Tipos de Reparación VascularInterposición protésica Ante la imposibilidad de usar vena o en caso de reparación de arterias de mayor calibre se recomienda el uso de material sintético, siendo PTFE el material de elección. Sin embargo debiera evitarse su uso en casos de contaminación severa dado la posibilidad de infección protésica. Trauma Vascular, 2014.

29 Tipos de Reparación VascularPuentes transitorios En los casos en que la reparación va a tomar un tiempo prolongado, se debe considerar el uso de un puente transitorio mediante el uso de shunt, que consiste en un puente transitorio con un tubo siliconado, con lo cual deja tiempo extra para realizar otras reparaciones, principalmente ortopédicas. Trauma Vascular, 2014.

30 Trauma Vascular CervicalLa mayoría de las lesiones son penetrantes. Trauma contuso directo, hiperextensión o torsión (disección y trombosis). Además de buscar signos de sangrado, hacer examen neurológico. Trauma Vascular, 2014.

31 Trauma Vascular CervicalDivisión anatómica Zona I: desde borde superior de esternón hasta cartílago cricoides. Zona II: desde cartílago cricoides hasta ángulo de la mandíbula. Zona III: desde ángulo de la mandíbula hasta base del cráneo. Trauma Vascular, 2014.

32 Trauma Vascular CervicalTrauma penetrante de carótida 6% de las heridas cervicales penetrantes. Se asocian a lesiones vena yugular. Carótida común > carótida interna. Signos duros 8-25%. Mortalidad 7-50%. AVE 28%. Trauma Vascular, 2014.

33 Trauma Vascular CervicalTrauma contuso de carótida 3-10% de todas las lesiones carotideas. 4 mecanismos: Hiperextensión – Rotación cervical. Golpe directo en cuello. Traumatismo intraoral. Fractura base de cráneo. 90% carótida interna. 20-25% bilaterales. Hasta el 50% no manifiesta inicialmente ningún signo de trauma cervical o déficit neurológico. Mortalidad 5-43%. AVE 40-80%, evolución neurológica favorable 20-63%. Trauma Vascular, 2014.

34 Trauma Vascular CervicalTrauma de arteria vertebral Muy poco frecuentes. 33% asociada a lesión contusa carótida. Decisión terapéutica complicada. Manifestaciones clínicas: dependen de lesiones asociadas. Tratamiento: oclusión arterial proximal y distal. Trauma Vascular, 2014.

35 Trauma Vascular CervicalTraumas venosos mayores Complican tratamiento y reparación vascular. Exposición quirúrgica venosa después de exponer lesión arterial. Detenerlas provisionalmente: presión digital. Vena yugular interna comprometida 20% y vena subclavia en el 50 % de los traumas penetrantes. Tratamiento: En lesiones graves braquiocefálica / yugular interna / subclavia = ligadura. Considerar reparación. Trauma Vascular, 2014.

36 Trauma Vascular CervicalAbordaje quirúrgico Trauma Vascular, 2014.

37 Trauma Vascular TorácicoAlta mortalidad: 80% en la escena. Sospecharlo: Compromiso hemodinámico. Soplo. Déficit de pulso. Hematoma en pared torácica. Herida en proyección de grandes vasos. Trauma de alta energía: Fractura de esternón, clavícula, escápula, primera costilla. Deformación del automóvil. Muerte del acompañante. Eyección del vehículo. Trauma Vascular, 2014.

38 Trauma Vascular TorácicoTrauma aórtico Penetrante: 50% mortalidad. Contuso 85% mortalidad. Trauma Vascular, 2014.

39 Trauma Vascular TorácicoAbordaje quirúrgico Figure Incisions for thoracic trauma. A, Median sternotomy with right or left neck extensions can be used to treat injuries to the heart, proximal aorta, innominate, and left carotid arteries. B, Left posterolateral thoracotomy for repair of descending thoracic aortic injuries. C, Left anterolateral thoracotomy for patients in extremis (ED thoracotomy); also provides access to the left subclavian artery. D, Extension of the anterolateral thoracotomy to the opposite chest as a “clamshell” incision. E, “Book” thoracotomy. Trauma Vascular, 2014.

40 Trauma Vascular Torácico

41 Trauma Vascular AbdominalTrauma penetrante 90%. Trauma contuso: Desaceleración brusca. Contusión directa anteroposterior. Laceración directa de un vaso por fractura. Incidencia de lesión vascular en laparotomía exploradora por trauma: 14,3% en heridas por armas de fuego. 10% por arma blanca. 3% en trauma contuso abdominal. Trauma Vascular, 2014.

42 Trauma Vascular AbdominalDivisión anatómica Zona 1 Zona 2 Zona 3 Zone 1, which includes the midline retroperitoneum extending from the aortic hiatus to the sacral promontory. This zone is subdivided into the supramesocolic and inframesocolic areas. The supramesocolic area contains the suprarenal aorta and its major branches (celiac axis, superior mesenteric artery [SMA], and renal arteries), the supramesocolic inferior vena cava (IVC) with its major branches, and the superior mesenteric vein (SMV). The inframesocolic area contains the infrarenal aorta and IVC. • Zone 2 (left and right), which includes the kidneys, paracolic gutter, and renal vessels. • Zone 3, which includes the pelvic retroperitoneum and contains the iliac vessels. Some authors include a fourth zone in the perihepatic área that contains the hepatic artery, portal vein, retrohepatic IVC, and hepatic veins. Trauma Vascular, 2014.

43 Trauma Vascular AbdominalExposición Mattox // Cattell Trauma Vascular, 2014.

44 Trauma Vascular AbdominalTrauma de aorta abdominal Trauma penetrante: 2,7% arma de fuego y 1,5% arma blanca producen lesión aórtica. Trauma contuso: raro 0,04%, disecciones de la íntima y trombosis. Aorta infrarrenal 50%. Aorta supracelíaca 25%. Entre tronco celíaco y arterias renales 25%. Mortalidad: Contuso 27% / Penetrante 67%. Trauma Vascular, 2014.

45 Trauma Vascular AbdominalTrauma del tronco celíaco Lesiones raras. Penetrantes. Tratamiento quirúrgico: puede ser ligado. Mortalidad: 38% - 75%. Trauma Vascular, 2014.

46 Trauma Vascular AbdominalTrauma de arteria mesentérica superior Trauma Vascular, 2014.

47 Trauma Vascular AbdominalTrauma de arterias renales Endovascular: pacientes estables. Quirúrgico: reconstrucción de los vasos vs nefrectomía (extensión de la lesión y condición del paciente). Trauma de venas renales Si es posible venorrafia lateral. Lesiones extensas: ligadura. Trauma Vascular, 2014.

48 Trauma Vascular AbdominalTrauma de arteria mesentérica inferior Ligadura es bien tolerada. No hay casos de isquemia colorrectal reportado en trauma. Trauma de arterias iliacas Endovascular: rol importante en casos seleccionados, procedimiento seguro con bajas complicaciones. Trauma de venas iliacas Técnicamente mas desafiantes que las arterias. Trauma Vascular, 2014.

49 Trauma Vascular AbdominalTrauma de vena cava inferior La mayoría venorrafia lateral con 3-0, 4-0. Ligadura. Mortalidad 50% pre hospitalaria. Mortalidad de los que llegan al hospital 57%. Trauma Vascular, 2014.

50 Trauma Vascular de Extremidades90% de las lesiones arteriales periféricas. Población civil: extremidad superior. Población militar: extremidad inferior. Evaluación diagnóstica: Signos duros. Signos blandos. Trauma Vascular, 2014.

51 Trauma Vascular de ExtremidadesExtremidad inferior Arteria femoral: 70%, principalmente trauma penetrante. Poplítea: 20%, principalmente trauma contuso. Alto índice de amputación (70%). Alta incidencia de síndrome copartimental. Vasos tibiales: 5-10%. Trauma Vascular, 2014.

52 Trauma Vascular de ExtremidadesExtremidad inferior Arterias tibiales: Oclusión aislada de una arteria infrapoplítea raras veces isquemia, como norma general no requiere intervención terapéutica. En caso de hemorragia activa ligadura simple o embolización angiográfica. Tronco tibio-peroneo dañado o 2 arterias infrapoplíteas: reparación. Lesiones venosas: Vena femoral superficial 42%. Vena poplítea 23%. Vena femoral común 14%. Trauma Vascular, 2014.

53 Trauma Vascular de ExtremidadesExtremidad superior Frecuentemente iatrogénicas. Lesiones contusas en general se asocian a fracturas. Lesiones de la arteria radial pueden ser ligadas. Lesiones de la arteria cubital deberían ser reparadas (dominante). Trauma Vascular, 2014.

54 Trauma Vascular de ExtremidadesExtremidad superior Arterias subclavias-axilares: Lesiones relativamente infrecuentes. Traumatismos penetrantes. Lesiones asociadas. Poco frecuente isquemia crítica extremidad superior. Mortalidad elevada 39%. Trauma Vascular, 2014.

55 Trauma Vascular de ExtremidadesExtremidad superior Arterias humeral, radial, cubital: Penetrante / Iatrogénico. Contusas se asocian a fractura supracondíleas del húmero. Lesiones monovasculares del antebrazo no necesitan reparación: ligar o embolizar. Excepción: traumatismo o ligadura previa o cuando no existe arco palmar completo. En caso de lesión de ambas arterias se debe reparar preferentemente la arteria cubital. Trauma Vascular, 2014.

56 Trauma Vascular Presenta: Dr. Manuel Manzor VélizTutor: Dr. Michel Bergoeing Reid Octubre 2014