1 TRAUMA Y EMBARAZO DR: LEONARDO RAMIREZ DAVIDGINECO-OBSTETRA CEMIC V/PAR ABRIL 2016
2 TRAUMA Y EMBARAZO OBJETIVOS:1- Identificar factores de riesgo para trauma en la embarazada 2- Mostrar los efectos del trauma fisico en la embarazada 3- Dar a conocer pautas de manejo en la pcte embarazada
3 GENERALIDADES GENERA EL EMBARAZO POR SI SOLO UNA CONDICION QUE HAGA A LA MUJER MAS PROPENSA A LOS TRAUMATISMOS ? Cambios fisiológicos y anatómicos del embarazo Dx y Tto: efectos nocivos sobre la madre o el feto? Signos clínicos modificados o ausentes Dos pacientes: manejo multidisciplinario Schiff Am J Epid 2005; 6(116): 1-8 Ikossi, J Am Coll Surg 2005;200:49–56. Kady. American Journal of Obstetrics and Gynecology (2004) 190, 1661e8 Mattox. Crit Care Med 2005 Vol. 33 (10) s
4 EPIDEMIOLOGIA SE CONSIDERA EL TRAUMACOMO UNA EPIDEMIA CRECIENTE EN EL SIGLO XXI… COBIJA MAYORITARIAMENTE A LA POBLACION EN EDAD PRODUCTIVA LABORAL. Mayor incidencia de consumo de alcohol y sustancias alucinógenas 50-60% de los casos Schiff Am J Epid 2005; 6(116): 1-8 Ikossi, J Am Coll Surg 2007;200:49–56. Kady. AJOG , 1661e8 Mattox. Crit Care Med 2005 Vol. 33 (10) s
5 EPIDEMIOLOGIA 80% pcte en Shock pierden el fetoPosibilidad de perdida fetal hasta un 50% cuando la lesión materna es grave Caídas afectan 3-31% (<10% feto) > por encima 32ss Arma de fuego 6% (alta o baja) velocidad Mototaxismo fenómeno en aumento
6 EPIDEMIOLOGIA Violencia intrafamiliar 10% (subregistros)Posibilidad de perdida fetal hasta un 50% cuando la lesión materna es grave El resultado depende principalmente de la EG y en menor medida del tipo , mecanismo o severidad del trauma
7 SISTEMA REPRODUCTOR El crecimiento del útero, de los vasos uterinos,, incrementa el riesgo de hemorragias severas durante su lesión. El útero y su contenido sean más susceptibles a la lesión, incluyendo heridas penetrantes, ruptura uterina, DPPNI y RPM El aumento de tamaño del útero vuelve susceptible al feto. Whitty JE. Clinical Obstetrics and Gynecology 2002; 45 (2):
8 SISTEMA CARDIOVASCULAR20ss:EFECTO POSEIRO gasto cardiaco: Decúbito lateral La vasculatura placentaria en vasodilatación máxima extremadamente sensible a las catecolaminas: responden al estrés con vasoconstricción importante, disminuyendo el flujo placentario, así los signos vitales maternos estén aparentemente normales. Estado hipercoagulable. Anemia dilucional, leucocitosis Taquicardia relativa
9 Incremento del diámetro Elevación diafragmática: 4 cm.SISTEMA OSTEOMUSCULAR RESPIRATORIO RCP en Embarazo Incremento del diámetro anteroposterior 2 cm. Elevación diafragmática: 4 cm. Angulo subcostal: 18 a 103 ° Colocación de tubo de torax Laxitud ligamentaria Aumento tamaño uterino Lapinsky S. The Thoracic Reviews 2001; 13(3): 1-7. Gilroy RJ, Mangura BT, Lavietes MH.. Am Rev respir Dis 1998; 137:
10 TRAUMA CERRADO Cinturón de seguridad: reducción de muerte materna en 33% a 50% Tipo de fijación se relaciona directamente con la incidencia de ruptura uterina y muerte fetal. Cinturón de tirantes Kady. AJOG , 1661e8 Mattox. Crit Care Med 2005 Vol. 33 (10) s
11 TRAUMA CERRADO Órgano sólido: bazo, hígado y el riñón.COMPROMISO UTERINO: DPPNI: diferencia de energía cinética 1-5% de los traumas leves hasta un % en traumas severos. Ruptura uterina: EG Fondo uterino sin ser necesariamente el sitio del impacto. Schiff Am J Epid 2005; 6(116): 1-8 Ikossi, J Am Coll Surg 2007;200:49–56. Kady. AJOG , 1661e8 Mattox. Crit Care Med 2005 Vol. 33 (10) s Guidelines for the Management of a Pregnant Trauma Patient SOGC 325 june 2015 .
12 TRAUMA CERRADO Fractura pélvica puede causar traumatismos fetales graves (35% óbito) y sangrados retroperitoneales severos (9% materna) No contraindicación absoluta PV Igual manejo que en pacientes no embarazadas , teniendo en cuenta traumas asociados de vejiga, uretra o recto-sigmoide. Es la lesión más común de la madre que produce muerte fetal. Schiff Am J Epid 2005; 6(116): 1-8 Ikossi, J Am Coll Surg 2007;200:49–56. Kady. AJOG , 1661e8 Mattox. Crit Care Med 2005 Vol. 33 (10) s Guidelines for the Management of a Pregnamant Trrauma Patient SOGC 325 june 2015
13 QUEMADURAS Poco común Se clasifican igual a la no embarazadaFormula de Parkaln (4ml/kg/%SCQ/24h) El pronostico materno y fetal se relacionan con la severidad de la quemadura >50% SCQ finalizar la gestación
14 ELECTROCUSION Poco común Información contradictoria(generalmente se reportan casos severos) El pronostico materno y fetal se relacionan con la severidad de la quemadura y el punto de entrada y salida. Liquido amniótico es excelente conductor
15 LESION POR ELECTROCUSION
16 TRAUMA PENETRANTE Principalmente secundario a arma de fuego o arma blanca; el útero grávido es el órgano más frecuentemente lesionado. Schiff Am J Epid 2005; 6(116): 1-8 Ikossi, J Am Coll Surg 2007;200:49–56. Kady. AJOG , 1661e8 Mattox. Crit Care Med 2005 Vol. 33 (10) s
17 TRAUMA PENETRANTE Mortalidad materna es menor por el efecto protector del útero Mortalidad fetal: 71% por arma de fuego y 42% por arma blanca Relacionada con edad fetal, sitio de la lesión y cuidado terciario. Si el diafragma ha sido reparado y el trabajo de parto se inicia antes de las 4 semanas la cesárea estará indicada por el riesgo de dehiscencia de la sutura y hernia diafragmática. Schiff Am J Epid 2005; 6(116): 1-8 Ikossi, J Am Coll Surg 2007;200:49–56. Kady. AJOG , 1661e8 Mattox. Crit Care Med 2005 Vol. 33 (10) s
18 TRAUMA FETAL Fractura fetal craneanaSignos de SFA: taquicardia fetal, la perdida de variabilidad, Desaceleraciones. Sensibilización Rh en fetos susceptibles Signos de mal pronóstico fetal: sangrado vaginal, hipertonía uterina, sensibilidad abdominal, hipovolemia, amniorrea y PNS anormal Schiff Am J Epid 2005; 6(116): 1-8 Ikossi, J Am Coll Surg 2007;200:49–56. Kady. AJOG , 1661e8 Mattox. Crit Care Med 2005 Vol. 33 (10) s
19 MANEJO Equipo multidisciplinario, compuesto por Gineco-Obstetra, Cirujano entrenado en trauma, Anestesiólogo, Pediatra, Neonatólogo, Cirujano pediatra, enfermeros e instrumentador quirúrgico.
20 MANEJO REANIMACION, LA RESUCITACION DE LA MADRE TIENE PRIORIDAD SOBRE ABSOLUTAMENTE TODAS LAS DEMAS CONSIDERACIONES INCLUYENDO AL FETO
21 GRUPO 1 Aquellas pacientes que desconocen su estado de gravidez, y que HC es poco fiable para descartarlo, y que las conductas iniciales de manejo o Dx podrían ser dañinas para el embrión. Obligatorio BHCG rápida a todas las mujeres que lleguen al servicio de trauma y que se encuentren en edad reproductiva. Schiff Am J Epid 2005; 6(116): 1-8 Ikossi, J Am Coll Surg 2007;200:49–56. Kady. AJOG , 1661e8 Mattox. Crit Care Med 2005 Vol. 33 (10) s
22 GRUPO 2 Embarazadas con menos de 23ss de gestación en las que se considera que no existe viabilidad fetal por lo que todas las maniobras de reanimación deben estar enfocadas a la madre Schiff Am J Epid 2005; 6(116): 1-8 Ikossi, J Am Coll Surg 2007;200:49–56. Kady. AJOG , 1661e8 Mattox. Crit Care Med 2005 Vol. 33 (10) s
23 GRUPO 3 Pacientes con edad gestacional mayor a 23ss donde se considera que existe viabilidad fetal por lo que su bienestar debe tratar de ser garantizado si es necesario con su extracción quirúrgica Schiff Am J Epid 2005; 6(116): 1-8 Ikossi, J Am Coll Surg 2007;200:49–56. Kady. AJOG , 1661e8 Mattox. Crit Care Med 2005 Vol. 33 (10) s
24 GRUPO 4 Pacientes con EG> 20ss perimorten o en paro en quien se debe realizar extracción del producto no por su pronostico sino para optimizar las medidas de reanimación maternas al aumentar la volemia y quitar el efecto Poseiro, o en aquellas con >24ss, en quien se busca los beneficios anteriores además de brindar una mejor reanimación fetal Schiff Am J Epid 2005; 6(116): 1-8 Ikossi, J Am Coll Surg 2007;200:49–56. Kady. AJOG , 1661e8 Mattox. Crit Care Med 2005 Vol. 33 (10) s
25 MANEJO PREHOSPITALARIODESPLAZAMIENTO LATERAL DEL UTERO CABDE NORMAL DEL TRAUMA C- Circulación A- Vía aérea B- Respiración D- Desfibrilación E- Extracción fetal Guidelines for the Management of a Pregnant Trauma Patien SOGC 325 june 2015
26 MANEJO PREHOSPITALARIOAsegurar vía aérea en caso de ser necesaria con TOT (si no O2 suplementario SPO2 >95%) Canalizar 2 venas (cal 14 o 16, según severidad) Si lo amerita inmovilización con tabla Traslado lo antes posible a III nivel Uso de pantalones ANTISHOCK sin comprometer porción abdominal (Altera circulación feto-placentaria) Guidelines for the Management of a Pregnant Trauma Patien SOGC 325 june 2015
27 MANEJO INTRAHOSPITALARIOMonitoria materna y fetal continua en EG >20 – 24ss no importa la gravedad. SFA Compromiso materno. Tiempo 4 -6h CAT I CAT II h DU (>6-8/h) hipersensibilidad abdominal o uterina, hemorragia vaginal o hipotensión. RPM CAT III CST Schiff Am J Epid 2005; 6(116): 1-8 Ikossi, J Am Coll Surg 2007;200:49–56. Kady. AJOG , 1661e8 Mattox. Crit Care Med 2005 Vol. 33 (10) s Guidelines for the Magnament of a Pregnant Trauma Patien SOGC 325 ju ne 2015
28 MANEJO INTRAHOSPITALARIOLABORATORIOS Hemograma Hemoclasificación Test de Kleihauer – Betke (90% <30ml) Gravindex en sangre Gases arteriales Fibrinógeno Parcial de orina Electrolitos séricos otros
29 METODOS DIAGNOSTICOS ULTRASONIDOS y E son similares a las de las mujeres no embarazadas traumatizadas S % DPPNI (2-6H /24H) Eco FAST (focused abdominal sonogram for trauma) Detecta liquido libre en la cavidad peritoneal; S: 83% Estimaciones con respecto a la EG y BF Elección en la evaluación inicial de la paciente embarazada con trauma.
30 ESTUDIOS POR IMAGENES Los estudios Radiológicos a solicitar para la evaluación de la gestante politraumatizada no deber ser diferidos por el temor a la radiación. TAC abdominal es buena alternativa a el lavado peritoneal Dx ante sospecha de sangrado intra-abdominal. (Gadolinio)
31 ESTUDIOS POR IMAGENES 5 -10 Rads o 50 -100mGy (RANGO SEGURO)Rx pelvis < 0,2 mGy TAC + Fluoroscopia: mGy ,5 Rx de Torax: 0,1mGy En términos generales no implican riesgo significativo de enfermedades fetales asociadas con radiación (2-7ss). RIESGO DE CANCER A LO LARGO DE LA VIDA <2% Vaizey CJ, Jacobson MJ, Cross FW. Trauma in pregnancy. BrJ Surg |994;81: Doll R, Wakeford R. Risk of chilhood cancer from foetal irradiation. Br J Radiol 1997; 70:130-9 Goldman SM, Wagner LK. Radiologic management of abdominal trauma In pregnancy: Am J Radiol 1996;166:763-7 Guidelines for the Manejo of a Pregant Trauma Patient SOGC june 2015
32 LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICOSeguro en la paciente embarazada Incisión debe ser hecha por encima del ombligo o del fondo uterino. Sensibilidad igual que en no grávida Indicado cuando no hay disponibilidad de ecografía, o los resultados de esta son confusos
33 INDICACIONES PARA HOSPITALIZARMONITORIZACION FCF, AU 24h Sensibilidad uterina. Dolor abdominal importante. Sangrado vaginal. DU: 1/10 por 4 horas. RPM MFE alterada Fibrinógeno sérico<200mg/dl Lesiones a alta velocidad
34 INDICACIONES DE CESAREA EN TRAUMAChoque materno refractario Lesiones uterinas no reparables Estado fetal no satisfactorio en feto viable Hemorragia exanguinante Emb >36ss Limitación mecánica para reparar lesiones intraabdominales Lesión medular toraco – lumbar inestable Quemaduras >50% SCT
35 CESAREA PERIMORTEM PORQUE HACERLA?RCP en Embarazo CESAREA PERIMORTEM PORQUE HACERLA? Por encima de 20 semanas de gestación, los datos actuales sugieren que el parto puede mejorar la sobrevida materna American Heart Association. Circulation, December 2005. DePace NL, Betesh JS, Kotler MN. JAMA 1982; 248: Parker J, Balis N, Chester s, Adey D. Aus NZ J Obtet Gynaecol 1996; 36: Cordero DR, Toeffle RC, McCauley CS. WV Med J 1992; 88: Chen HF, Lee CN, Huang GD et al. Br J Anaesth 1996; 76: Cardosi R, Porter KB: Obstet Gynecol 1998; 92: McCartney CJ, Dark A. Anesthesia 1998: 53: Katz VL, Dotters DJ, Droegemueller W. Obstet Gynecol 1986; 68: Stallard T, Burns B. Emergency Medicine Clinics of North America 2003; 21: Guidelines for the Management of a Pregnat Trauma Patient SOGC 305 june 2015
36 CESAREA PERIMORTEM PORQUE HACERLA?RCP en Embarazo CESAREA PERIMORTEM PORQUE HACERLA? Disminución efecto Poseiro Mejor retorno venoso Mejoría del gasto cardiaco materno Aumento del volumen intravascular: 56% Facilidad para compresión cardiaca Aumento de capacidad funcional residual
37 CESAREA PERIMORTEM EQUIPOIncisión línea media Cesárea corporal Extracción fetal: 1 minuto Bisturí Personal entrenado en RCP, realizar en el mismo el lugar en el que se iniciaron las maniobras
38 CESAREA PERIMORTEM CUANDO REALIZAR?El intervalo de tiempo entre el paro cardiaco materno y el parto es el factor pronóstico más importante de sobrevida fetal Es vital tener disponible la logística para realizarla en los primeros 4 minutos, con nacimiento del producto en el minuto siguiente American Heart Association. Circulation, December 2005. DePace NL, Betesh JS, Kotler MN. JAMA 1982; 248: Parker J, Balis N, Chester s, Adey D. Aus NZ J Obtet Gynaecol 1996; 36: Cordero DR, Toeffle RC, McCauley CS. WV Med J 1992; 88: Chen HF, Lee CN, Huang GD et al. Br J Anaesth 1996; 76: Cardosi R, Porter KB: Obstet Gynecol 1998; 92: McCartney CJ, Dark A. Anesthesia 1998: 53: Katz VL, Dotters DJ, Droegemueller W. Obstet Gynecol 1986; 68: Stallard T, Burns B. Emergency Medicine Clinics of North America 2003; 21: Guidelines for the Management of a Pregnant Trauma Patient SOGC 325 june 2015
39 CONCLUSIONES LA EMBARAZADA TRAUMATIZADA RETA LA CAPACIDAD CLINICA DEL MEDICO POR LOS CAMBIOS ANATOMICOS Y FISIOLOGICOS QUE PRESENTA SU ATENCION DEBE SER EN EQUIPO
40 CONCLUSIONES EL OBSTETRA CONOCE LOS CAMBIOS DEL EMBARAZO Y A MENUDO TOMARA LAS DECISIONES CRITICAS PARA LA VIDA MATERNA Y/O FETAL SI LA RCP TIENE ÉXITO, NO REALIZAR CESAREA