1 Traumatismo de cráneo Roberto Jabornisky Hospital Juan Pablo II Corrientes

2 Frecuencia de órganos lesionados en el Registro de Trauma PediátricoPorc % Registro de Trauma Pediátrico. Fases 1 y 2. Inón y cols. Manual del Curso AITP. 3era ed.

3 Mortalidad (en TEC graves):Datos Incidencia 54% en RTP Mortalidad (en TEC graves): 25 a 52% Morbilidad: 29% Registro de Trauma Pediátrico. Fases 1 y 2. Inón y cols. Manual del Curso AITP. 3era ed.

4 Distribución de los pacientes según la gravedadDatos Distribución de los pacientes según la gravedad Registro de Trauma Pediátrico. Fases 1 y 2. Inón y cols. Manual del Curso AITP. 3era ed.

5 Fisiopatología

6 Lesión primaria: focal o difusa. contusión. hematoma extradural. hematoma subdural. hemorragia subaracnoidea. lesión axonal difusa. Pueden ser por acción directa (por golpe) o por acción indirecta (por contragolpe).

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10 Mecanismos de injuria Injuria secundaria.Las neuronas que no hayan sufrido daño irreversible al momento del impacto necesitan un adecuado aporte de O2 y nutrientes para su recuperación. Insultos secundarios en esta fase pueden causar mas daño e inhibir la recuperación neuronal. Eventos sistémicos Eventos intracerebrales

11 Requerimientos del encéfaloFSC PAM O2 PIC PPC = PAM - PIC Glucemia

12 Lesión secundaria: A) Sistémica: - hipotensión arterial. - hipoxemia.- hipercapnia. - anemia. - hipertermia. - hiponatremia. - hiper/hipoglucemia. - acidosis. - SRIS.

13 Lesión secundaria: B) Intracraneana: - HTE. - vasoespasmo. - convulsiones. - edema cerebral. - hiperhemia.

14 Hipotensión, hipoxia y evoluciónInsulto secundario producido antes de la llegada al hospital Insulto Número de % del total Evolución (%) secundaria pacientes de pacientes B / M S / V Defunción Total Ninguno Hipoxia Hipotensión Ambos Chesnut R , et al J of Trauma; 34 :

15 Hipotensión, hipoxia y evoluciónInsulto secundario producido a la llegada al hospital Insulto Número de % del total Evolución (%) secundaria pacientes de pacientes B / M S / V Defunción Total Ninguno Hipoxia Hipotensión Ambos Chesnut R , et al J of Trauma; 34 :

16 Factores que afectan el FSCFlujo Sanguíneo Cerebral Hipertermia Dolor Hipoventilación Hipoxemia Hto bajo Flujo Sanguíneo Cerebral Hipotermia Hiperventilación Hipotensión

17 ALGUNAS DEFINICIONES... PIC HTE PPC= TAM-PIC FSC (HIPERHEMIA-ISQUEMIA)LEY DE MONRO-KELLY “...cavidad ocupada por el encéfalo, el LCR y por sangre (contenida en los vasos sanguíneos) y cualquier aumento de volumen dentro de la misma tiene que realizarse a expensas de uno de los componentes...”

18 ¿Qué hacemos? Aplicamos el método de la Atención Inicial

19 Posición Cuidado de columna cervical (en todo traumatismo de cráneo subyace una lesión de columna) No interrumpa el drenaje venoso Cuidado con los collares cervicales Evite la posición de Trendelenburg y las ( vías venosas centrales yugulares/subclavias )

20 atlas odontoides Randall C. Wetzel. Picu Text book atlas odontoides

21 Vía aérea Ver si está suficiente o insuficienteSe debe administrar O2 a toda víctima de traumatizada Ver si está suficiente o insuficiente Los pacientes con GCS de 8 o menos requieren intubación endotraqueal. Randall C. Wetzel. Picu Text bookhttp://www.pedsCCM.org

22 Errores

23 Regulación de la Resistencia Cerebral VascularFSC Normal ml / min PAM (mmHg) PaCO2 (mmHg) Normal mmHg Normal mmHg Rogers (1996) Textbook of Pediatric Intensive Care pp

24 Flujo sanguíneo cerebralFSC pre- hiperventilación FSC post-hiperventilación Skippen et al:Crit Care Med 1997; 25:

25 Flujo sanguíneo cerebral post TECFORBES ML Principles and Practice of Pediatric Neurosurgery 1999 pp

26 Hemodinamia cerebral en el TEC graveMartin et al, J.Neurosurg. 1997; 87:9-19

27 % Variación Unterberg A , et al J Trauma Suppl; 42:

28 PPC = PAM - PIC Circulación Mantener la Presión de Perfusión CerebralNúmero de Episodios Hipotensivos en las primeras 24 hrs luego del TEC Kokoska et al. (1998), Journal of Pediatric Surgery, 33(2)

29 Dopamina Unterberg A , et al J Trauma Suppl; 42:

30 Segundo examen Mini - examen neurológico (M.E.N.) PupilasEscala de Glasgow Sensibilidad y motilidad

31 ESCALA DE COMA DE GLASGOWNiño Lactante Apertura ocular Espontánea Espontánea A estímulos verbales A estímulos verbales Sólo al dolor Sólo al dolor Ausencia de respuesta Ausencia de respuesta Respuesta verbal Orientada, apropiada Balbucea Confusa Llanto irritable Palabras inapropiadas Llora ante el dolor Palabras incomprensibles Se queja ante el dolor Respuesta motora Obedece órdenes Se mueve con propósito Localiza el estímulo doloroso Se aleja si lo tocan Se aleja en respuesta al dolor Se aleja en respuesta al dolor Respuesta flexora al dolor Rigidez de decorticación (flexión) en respuesta al dolor Respuesta extensora al dolor Rigidez de descerebración (extensión) Ausencia de respuesta Ausencia de respuesta

32 CATEGORIZACION CLINICASEGÚN GCS: LEVE: MODERADO: 9-13 GRAVE:

33 Internación en UCIP y realización de TAC. TEC MODERADO Y SEVERO: Internación en UCIP y realización de TAC. TEC LEVE: Valorar factores de riesgo: - Pérdida de conocimiento. - Vómitos. - Cefalea intensa. - Progresión de los síntomas. - Fuerza traumática intensa (accidentes automovilísticos, caída de altura). - Fractura de cráneo.

34 Errores Errores más frecuentes en la Atención del Paciente Pediátrico Politraumatizado Errores del Sistema de Trauma

35 Tratamiento de la Hipertensión Endocraneana

36 Lesión mecánica primaria y lesión e injuria hipóxico isquémica secundariaInflamación: Vasoreactividad Trombosis Neutrófilos Ca+ ATP Lactato Acidosis Glucosa NMDA O Edema Glutamato Ciclooxigenasa Lipoxigenasa Ácido Araquidónico Leucotrieno Tromboxano Prostaglandina Fluídos

37 Terapia Hiperosmolar Meta: Sodio 145-155 mmol/L Sodio: CuadradoICP: círculo Qureshi et al. (1998) Critical Care Medicine, 26(3)

38 Inflamación en el TEC BELL MJ, Acta Neurochir 1997;70:96-97

39 Algoritmo de tratamiento del TEC                                                                                                                                                                                     Algoritmo de tratamiento del TEC Pediatric Critical Care Medicine: Volume 4(3) SUPPLEMENT July 2003 pp S65-S67

40 Evaluación y Triage de Niños y Adolescentes con Trauma Menor de cráneoPaciente entre 2 años y 20 años con TMC consulta El médico estabiliza, de ser necesario al paciente, realiza la HC y el EF Tiene el paciente alguno de los siguientes puntos: Trauma múltiple O Lesión cervical sospechada o conocida O Lesión neurológica preexistente O Diátesis hemorrágica O Sospecha de TEC intencional O Barrera de idioma entre paciente y/o padres y médico O Presencia de drogas o alcohol No Sí

41 Evaluación y Triage de Niños y Adolescentes con Trauma Menor de cráneoTiene el paciente alguno de los siguientes puntos: No Sí ¿Tiene el paciente anormalidades en el examen del cráneo u de los ojos, y/o el examen neurológico fue anormal Salga del algoritmo para realizar un apropiado manejo individual IC con especialista O TAC O derivación a centro capacitado Sí No ¿Hay una historia de pérdida leve de la conciencia? Sí No Opción entre observación e imágenes

42 Evaluación y Triage de Niños y Adolescentes con Trauma Menor de cráneo¿Hay una historia de pérdida leve de la conciencia? No Sí Opción entre observación e imágenes (discusión entre médico y padres) ¿Cree el médico que el paciente puede ser observado en casa y/o los padres son competentes Sí No Sí Observación en la casa No Observación institucional Disponibilidad de TAC Sí No ¿Se desarrollan signos de hipertensión intracraneana? Hacer TAC Derivación para TAC u observación Sí No Casa

43 Evaluación y Triage de Niños y Adolescentes con Trauma Menor de cráneo¿Se desarrollan signos de hipertensión intracraneana? No Sí Arreglar control por consultorio IC con especialista O TAC de emergencia O derivación a centro con capacidad para tratar este tipo de lesión Hacer TAC La TAC revela lesión que requiere cirugía u otra anormalidad Sí IC con especialista O derivación a centro con capacidad para tratar este tipo de lesión No Valoración con los padres y eventual observación en casa

44 PREVENCION

45 Conclusiones A,B,C,D,E…. Cuidado de columna cervicalNo realizar hiperventilación profiláctica Usar hipotermia controlada Resucitación euvolémica y controlada Soluciones Hipertónicas No esteroides Sedación y analgesia