1 TRAUMATISMO ENCÉFALO CRANEALDr.RN De Rosa

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4 TEC:Epidemiologia

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6 TEC:Diagnóstico Objetivo: es la prevención de la extensión del daño en un SNC afectado mediante el reconocimiento de lesiones pasibles de tratamiento médico-quirúrgico en forma rápida y correcta mediante la clínica y las imágenes Becker et al:The outcome from severe head injury with early diagnosis and intensive management.J.NS 47, ,1977. Es decir,evitar la injuria isquémica secundaria,consecuencia de la hipotensión, hipoxia e hipertensión endocraneana post traumatismo. Está comprobado que produce un daño isquémico cerebral en 92% autopsias de pacientes fallecidos por TEC. Graham et al.:Ischaemic brain damage in fatal non-missile head injuries:J.Neurol.Sci.39: ,1978.

7 TEC:Diagnóstico Se considerará como Examen Neurológico de ingreso el realizado luego de haber alcanzado los objetivos de la Reanimación Inicial

8 TEC:Diagnóstico Evaluación NeurológicaEvaluación Imagenológica de encéfalo y calota craneal. Rx, TAC y RMN 1°) Nivel de conciencia.Glasgow Coma Scale. 2°) Simetría de las respuestas sensitivomotoras y reflejos en las cuatro extremidades. 3°) Simetría de los movimientos oculares y de la respuesta pupilar. 4°) Integridad del scalp.

9 SEVERIDAD Nivel de conciencia. Glasgow Coma Scale GCS: 9 - 13TEC Leve GCS: TEC Mod GCS: TEC Grave GCS: < o = 8

10 TEC:Diagnóstico

11 TEC:Objetivo de un diagnóstico rápido

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13 TEC: Tipos de Lesiones-Anatomía

14 TEC:Lesión Epicraneal.Cefalohematoma

15 TEC:Lesión Epicraneal

16 TEC:Fracturas Tipos:lineales, diastásicas, deprimidas abiertas ó cerradas. Ubicación:bóveda ó base craneal. Clínica:dolor local, hematomas, fístulas de líquido cefalorraquídeo por nariz u oído. Lesiones asociadas:meninges, infección, hematomas, defecto óseo craneal.

17 TEC:Fracturas

18 De Base de Cráneo. ClínicaTEC:Fracturas De Base de Cráneo. Clínica Hematoma palpebral (Ojos de Mapache) Equimosis mastoidea (Signo de Battle) Rinorragia / raquia Otorragia / raquia Hemotímpano Signo del anillo o escarapela

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21 TEC:Contusión y Laceración

22 TEC:Contusión y Laceración

23 Hemorragia Subaracnoidea

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25 Hematoma Extradural

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27 TEC:Hematoma Subdural

28 TEC:Lesiones por arma de fuegoKaufman,H:Civilian gunshot wounds to the head,Neurosurgery 32:962-64,1993 Es la primera ó segunda causa de injuria cerebral en muchas ciudades. Es la octava causa de muerte:50% suicidios,40% homicidios y 10% accidentes. Por cada muerte relacionada a armas de fuego hay otras siete personas que presentan lesiones no fatales. Un porcentaje del 90% de las víctimas de armas de fuego sufren de lesión intracerebral y el 50-60% nunca llegan a ser atendidas en un hospital.

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30 TEC:Injuria Encefálica DifusaEdema Hemisférico,Bihemisférico y Focal:Asociado en 85% a HSD agudo,9% a HED y 4,5% a contusiones e isquemia. Infarto Hemisférico asociado:pensar en oclusión carotidea post traumatismo no penetrante.Asociar TAC+ Doppler de cuello y transcraneal.

31 TEC:Neumoencéfalo a tensión

32 TEC:Child Abuse Injuria Intencional:Aprox.el 50 % de los pacientes de menos de 2 años internados por injuria encefálica no tienen historia de trauma accidental. La morbimortalidad es del 10-27% como resultado del TEC. Consultan por retardo psicomotor,signos neurológicos localizadores, politraumatismos asociados. TAC:HSD agudo interhemisférico posterior,bilateral,contusiones e infartos múltiples y atrofia cortical difusa.Fracturas múltiples. Contexto familiar patológico. Complicaciones:10 % Retardo mental y parálisis cerebral y aprox. 25 % presentan neurodéficit severo a largo plazo.

33 TEC:Child Abuse Correlation between retinal abnormalities and intracranial abnormalities in the shaken baby syndrome. Morad Y, Kim YM, Armstrong DC, Huyer D, Mian M, Levin AV. Department of Ophthalmology, The Hospital for Sick Children, University of Toronto, Ontario, Canada. CONCLUSIONS: Our study supports previous observations that the severity of retinal and intracranial injury is correlated in SBS. We cannot support the suggestions that in most children with SBS retinal bleeding is caused by sustained elevated intracranial, elevated intrathoracic pressure, direct tracking of blood from the intracranial space, or direct impact trauma. The correlation in severity of both eye and head findings may suggest, however, that retinal abnormalities are the result of mechanical shaking forces. Am J Ophthalmol Sep;134(3):354-9.

34 TEC:Otras lesiones Lesiones de tronco cerebral. Aneurismas arteriales.Lesiones de senos venosos. Fístulas de líquido cefalorraquideo. Meningoencefalitis.Abscesos. Fístula carótido cavernosa. Hidrocefalia. Fracturas craniofaciales. Higroma subdural. Lesiones penetrantes por objetos diferentes de proyectiles. Lesiones de nervios craneales:I,II,VI,VII Y VIII. Quistes leptomeningeos. Lesiones de plexo braquial (avulsión).

35 TEC:Tratamiento 1) PREVENCIÓN: está comprobado que disminuye la incidencia,severidad y morbimortalidad del trauma encefálico.Desde 1986 existe el THINK FIRST Head and Spinal Cord Injury Prevention Program,implementado entre los considerados población de riesgo de USA,que permite incorporar las reglas de seguridad para evitar las consecuencias de la injuria encéfalo espinal Avolio et al:Evaluation of a program to prevent head and spinal cord injuries:comparasion between middle and high school,Neurosurgery 31:557-62,1992. 2) CENTRO DE TRAUMA: Desde 1960 en adelante se comienza en USA con el concepto del Trauma Center.Se focalizó en la atención prehospitalaria y en el manejo hospitalario,disminuyendo en la actualidad la morbimortalidad al organizar servicios paramédicos de atención y traslado, trauma centers regionalizados y al focalizar en la educación médica y paramédica a través del curso Advanced Trauma Life Support (ATLS) del American College of Surgeons Shackford et al:Impact of a trauma system on outcome of severely injures patients,Arch.Surg 122: ,1987.

36 TEC: PREVENCIÓN

37 PREVENCIÓN Y EDUCACIÓN

38 CENTRO DE TRAUMA

39 TEC:Tratamiento 3) ATENCIÓN HOSPITALARIAGuías de tratamiento médico y quirúrgico enviadas a todos los neurocirujanos certificados por American Board of NS. Bullock et al.Brain Trauma Foundation,Joint Section on Neurotrauma and Critical Care:Guidelines for the management of severe head injury.J.Neurotrauma 13: ,1996. Está comprobado una disminución de la morbimortalidad relacionado con la utilización de las guías. Marion et al.:Changes in the management of severe traumatic brain injury: Crit.Care Med.28:18-18,2000.

40 TEC:Tratamiento

41 TEC:Tratamiento

42 Tratamiento NeurointensivoValores a alcanzar Presión de Perfusión cerebral ( PPC) : PPC> 70 mmhg. PPC= TAM - PIC SJO2: 55% - 75% PIC: < o = 20mmhg. Temp.: < 37,5° PVC: cmH2O Na: meq/l Glucemia : < 200 mg% Hemoglob: > 10 gr.% EVITAR EL DAÑO SECUNDARIO 1) HIPOXEMIA 2) HIPOTENSION ARTERIAL

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47 TEC:Monitoreo de la PICIndicaciones: 1)Trauma severo (GCS 8 ó menos) asociado con patología no quirúrgica de urgencia. 2) Politraumatizados toracoabdominales que deben ser sedados por algún motivo. 3) Posteriormente a procedimiento de drenaje quirúrgico de urgencia en pacientes con GCS 8 y menos. 4) Caída de más de dos puntos del GCS inicial. Tipos: Intraparenquimatoso, intraventricular, extradural y subdural.

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49 TEC:Monitoreo de la PIC

50 TEC:Monitoreo de la PIC

51 EVALUACION POR NEUROCIRUGIA Craniectomia DescompresivaPIC < 20 > 20 EVALUACION POR NEUROCIRUGIA Drenaje de LCR CONTINUA IGUAL TRATAMIENTO TAC Sol. Hiperosmolares INDICACION DE CIRUGIA ? Hiperventilación SEGUIMIENTO CONTINUO JUNTO CON NEUROCIRUGIA NO SI Barbitúricos QUIROFANO Craniectomia Descompresiva

52 Soluciones Hiperosmolares:Sol. ClNa 3,5%: (3 ml/kg, en bolo) con PVC < 10. ATENCION: Natremia. Manitol 15%: (0, gr/kg, en bolo) con PVC > 10. ATENCION Natremia e Hipovolemia Hiperventilacion: NUNCA PaCO2 < 30 mmHg, por corto tiempo, siempre con control de SJO2. Barbitúricos: Tiopental Sódico: Carga: 10 mg/kg, en 30 min. Mantenimiento: mg/kg/h. ATENCION: Hipotensión Arterial e inestabilidad hemodinámica. Realizar con Monitoreo Hemodinámico.

53 TEC:Aumento de la PIC resistente al tratamiento médicoCraniectomía descompresiva unilateral ó bifrontal con ó sin lobectomías asociadas y plástica de duramadre realizada antes de las 48 hs. del trauma. Polin ey al.:Decompresive bifrontal craniectomy in the treatment of severe refractory of posttraumatic cerebral edema,NS 41:84-94,1997.

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61 TEC:Pronóstico Factores de mala evolución:Hipertensión endocraneal persistente de + 20 mmhg por más de 24 hs. y resistente al tratamiento médico. Edad:adultos y ancianos. Alteración de motilidad ocular y reflejos pupilares. Hipotensión. Hipoxemia. Anemia. Politraumatismos asociados. Lesión que requiere evacuación quirúrgica. Obliteración de las cisternas en la TAC. Lesiones por proyectiles.

62 TEC:Conclusiones 1) La implementación efectiva de medidas de prevención social y la correcta atención en el lugar del accidente y derivación a centros de trauma,es fundamental para disminuir la morbimortalidad. 2) La sospecha clínica y un diagnóstico imagenológico rápido identifica las lesiones pasibles de tratamiento médico-quirúrgico de urgencia evitando la injuria isquémica secundaria al encéfalo. 3) A través de la investigación,hay que esperar en el futuro mayor comprensión del fenómeno de injuria secundaria,más refinado monitoreo fisiológico y metabólico y el desarrollo de agentes neuroprotectores.

63 Muchas Gracias!!