1 Traumatismos en miembros de niños y adolescentesRoberto Sáinz Ruiz José Galo Martínez Mosquera Esteban Pérez Gutiérrez Junio 2009

2 El problema en nuestro medioLas lesiones músculo esqueléticas han aumentado debido a la práctica de juegos y deportes de alta velocidad. Incidencia de fracturas durante la infancia de un 42% en niños y 27% en niñas. La incidencia de fracturas por regiones anatómicas es la siguiente: muñeca (23,3%), mano (20,1%), codo (12%), antebrazo (6,4%), clavícula (6,4%), pierna (6,2 %), pie (5,9%) y tobillo (4,4%). Las contusiones musculares son frecuentes en los deportes de choque, siendo el lugar más frecuente el músculo cuádriceps.

3 El problema en nuestro medioLos esguinces más frecuentes afectan al tobillo (75%), rodilla y dedos de la mano. Los desprendimientos epifisarios son más frecuentes justo antes de acabar la maduración esquelética. Las luxaciones son poco frecuentes en niños. La subluxación de la cabeza de radio (prono doloroso) es frecuente en menores de 6 años. Los niños de 5 a 14 años se lesionan con más frecuencia en los brazos. A partir de los 15 la mayor parte de las lesiones se localizan en las piernas.

4 Secuencia diagnósticaPreguntas clave: ¿Cómo y cuándo se ha producido el traumatismo (alta o baja energía, fuerza directa o indirecta)? ¿Existe deformidad evidente o asimetría de posición de un miembro? ¿Existe limitación funcional del miembro? ¿El miembro afecto puede soportar peso? ¿La articulación afectada es estable o inestable? ¿Puede ser una fractura o desprendimiento epifisario?

5 Secuencia diagnósticaExploración dirigida: Actitud del niño: ¿camina?, ¿no quiere estar de pie?, ¿mantiene un brazo agarrado con la mano del otro?, asimetrías en la posición de los miembros. Piel: buscar deformidades y signos inflamatorios más o menos intensos (equimosis, hematomas, etc). Puntos dolorosos: Palpar con delicadeza los miembros para descubrir los puntos y movimientos que desencadenan dolor. Presencia de crepitación. Movilidad: Valorar la movilidad del miembro y de las distintas articulaciones, su limitación y su estabilidad o inestabilidad.

6 Secuencia diagnósticaExploración dirigida: Pulsos: Palpar siempre los pulsos periféricos para descartar un cuadro isquémico. Sensibilidad: Valorar la sensibilidad para descartar lesiones nerviosas. En traumatismos importantes o politraumatismos debemos tener presente que pueden existir lesiones viscerales asociadas cuya búsqueda activa debemos realizar. Los problemas de cadera y espalda pueden manifestarse con dolor de muslo o rodilla (epifisiolisis de cabeza femoral, enf. Perthes,) y en toda la extremidad inferior.

7 Secuencia diagnósticaAproximación diagnóstica inicial: Contusiones: Traumatismos de tejidos blandos producidos por un golpe directo. Hombro, rodilla, codo, tibia, tobillo y pie son los puntos más comunes de los miembros donde se dan contusiones. Los músculos de la pantorrilla y el muslo son los más afectados. Se suelen presentar como masas dolorosas, calientes e inflamadas. Hay que proceder con cuidado cuando la contusión afecta a la rodilla y el tobillo por si existen lesiones más importantes.

8 Secuencia diagnósticaAproximación diagnóstica inicial: Distensiones: Pueden aparecer rápidamente tras una sola contracción. Se clasifican en: leves (desgarro muscular microscópico, fascia indemne, dolor local, hinchazón mínima o equimosis) moderadas (desgarro de gran número de fibras musculares con afectación de la fascia con sensación de rotura notada por el paciente y pequeña depresión palpable) intensas (rotura completa con depresión palpable, dolor intenso, gran equimosis o hematoma e impotencia funcional).

9 Secuencia diagnósticaAproximación diagnóstica inicial: Distensiones: En una distensión muscular pueden aparecer fracturas por avulsión en el punto de inserción ósea del tendón (frecuentes en el recto anterior del muslo, glúteos, sartorio, psoas iliaco, aductor mediano y músculos posteriores del muslo).

10 Secuencia diagnósticaAproximación diagnóstica inicial: Esguinces: Existe siempre el antecedente de una caída o torcedura y en algunas ocasiones un crujido en el momento de producirse. El área afectada aparece dolorosa e inflamada, con limitación de la movilidad y a veces equimosis. El dolor es inmediato y localizado en la zona de la lesión. Puede existir mayor o menor grado de estabilidad de la articulación afecta.

11 Secuencia diagnósticaAproximación diagnóstica inicial: Esguinces: Son muy poco frecuentes en los niños, debido a que los ligamentos son relativamente más fuertes que los huesos y mucho más fuertes que el cartílago de crecimiento. Si hay dolor y aumento de la sensibilidad local alrededor de una articulación tras un traumatismo, se debe examinar la articulación cuidadosamente con Rx para buscar fracturas o lesiones de la placa de crecimiento antes de hacer el diagnóstico de esguince. En el desprendimiento epifisario el dolor a la presión y la inflamación se localizan sobre la fisis y no sobre el ligamento

12 Secuencia diagnósticaAproximación diagnóstica inicial: Esguinces: Los más frecuentes corresponden al tobillo (ligamento lateral externo), rodilla (ligamento lateral interno en su inserción femoral) y dedos de la mano (interfalángicas). Signos de sospecha de esguince grave son: sensación de crujido en el momento del accidente imposibilidad para soportar su peso inmediatamente después del traumatismo aparición de equimosis y/o inflamación importante periarticular de forma inmediata e inestabilidad articular en la exploración.

13 Secuencia diagnósticaAproximación diagnóstica inicial: Esguinces: La radiografía simple (2 ó 3 proyecciones, posición forzada) nos sirve para descartar fracturas asociadas o arrancamientos óseos. En las lesiones de rodilla, tobillo y pie están publicadas las “Reglas de Ottawa” que sientan los criterios para pedir una Rx. Dichas reglas no son específicas para niños aunque algunos autores las utilizan en las urgencias para la valoración de los traumatismos en la edad pediátrica.

14 Secuencia diagnósticaAproximación diagnóstica inicial: Luxaciones: Para que se produzca debe haber la mayor parte de las veces un traumatismo previo importante que dañe los ligamentos, así como la cápsula articular. Existen también luxaciones no traumáticas que pueden ser causadas por: infección y distensión de la cápsula (caderas sépticas), deformidad congénita de la articulación, descoordinación neuromuscular (mielomeningocele), acción voluntaria.

15 Secuencia diagnósticaAproximación diagnóstica inicial: Luxaciones: Generalmente existe una deformidad evidente de la articulación afectada (puede no ser tan evidente en cadera y hombro). El movimiento es doloroso y está limitado. Las Rx en dos o tres proyecciones confirman el diagnóstico. Las más frecuentes son: subluxación de la cabeza del radio (pronación dolorosa, menores de 6 años), codo (menores de 10 años), articulaciones metacarpofalángicas, interfalángicas, cadera, rodilla y rótula (más frecuentes en adolescentes).

16 Secuencia diagnósticaAproximación diagnóstica inicial: Fracturas: En los niños se debe tener en cuenta que el elemento más resistente de su esqueleto es el periostio y el punto más débil es el cartílago de crecimiento. En ocasiones lo que parece un esguince puede ser un desprendimiento epifisario. El sistema de clasificación más usado para las fracturas epifisarias es el de Salter y Harris. Las epifisiolisis suelen presentarse en niños que sufren una aceleración brusca del crecimiento o los que tienen un sobrepeso para su madurez esquelética.

17 Secuencia diagnósticaAproximación diagnóstica inicial: Fracturas: Se debe pensar en una fractura siempre que el niño haya sufrido un traumatismo de alta energía. Ante una fractura en un niño tras un traumatismo mínimo, debemos descartar una fractura patológica (tumores, neurofibromatosis, enfermedad de Lobstein, etc). Si existen fracturas múltiples, alguna de ellas en la cara o en antebrazos, con trazos de fractura atípicos y antecedentes de más fracturas, considerar la existencia de malos tratos.

18 Secuencia diagnósticaAproximación diagnóstica inicial: Fracturas: Se sospechará la existencia de fractura cuando se presente alguno de los siguientes signos clínicos: el miembro afecto no puede soportar peso deformidad evidente asimetría de posición de un miembro el niño trae un brazo agarrado por la otra mano (actitud de Dessault) hematoma localizado de aparición inmediata dolor intenso a la presión en una prominencia ósea presencia de crepitación (evitar la maniobra que la desencadene por ser muy dolorosa).

19 Secuencia diagnósticaAproximación diagnóstica inicial: Fracturas: La Rx (dos o tres proyecciones) servirá para confirmar el diagnóstico. Ante la duda de una posible lesión del cartílago de crecimiento o lesión articular, es muy útil realizar un estudio radiográfico contralateral. En las lesiones de rodilla, tobillo y pie están publicadas las “Reglas de Ottawa” que sientan los criterios para pedir una Rx. Existen también publicadas las reglas de decisión de Pittsburg para la rodilla.

20 Manejo inicial

21 Manejo inicial Contusiones:El tratamiento apropiado para una contusión consiste en Reposo, hIelo local (aplicado durante 15 a 20 minutos cada 2-3 horas durante las primeras 48 horas o hasta que el edema o la inflamación se ha estabilizado), Compresión, Elevación de la zona afecta (RICE) y antiinflamatorios no esteroideos (AINES). La inmovilización temporal ayuda a prevenir la acumulación del hematoma. La rehabilitación debe llevarse a cabo como se haría para torceduras y esguinces.

22 Manejo inicial Contusiones:No debe trivializarse el carácter serio de esta lesión, ya que la miositis osificante es una secuela frecuente en las contusiones importantes. Hay que proceder con cuidado al diagnosticar contusiones que afecten a zonas articulares y descartar que no haya otras lesiones más importantes. En especial hay que ser cuidadoso en las lesiones de rodilla, tobillo y codo de adolescentes deportistas.

23 Manejo inicial Distensiones:El tratamiento consiste en RICE, AINES y un breve reposo de uno o dos días y un posterior fortalecimiento (ejercicios de movilización pasiva y de distensión activa durante la rehabilitación). No se debe aconsejar realizar deporte hasta que el músculo vuelva a su función normal que dependerá de la gravedad de la distensión. Para evitar las distensiones se les debe aconsejar realizar ejercicios de calentamiento y de estiramiento antes de la actividad deportiva.

24 Manejo inicial Distensiones:Si el dolor y la inflamación es de localización periarticular hay que asegurarse de que no exista una fractura por avulsión en el lugar de inserción del tendón. Ante la sospecha estaría indicada la realización de pruebas radiológicas. El tratamiento variará dependiendo de la existencia o no de dicha fractura. También hay que valorar la posibilidad de que exista una apofisitis (enfermedades de Osgood-Schlatter, Sever, etc). La enfermedad de Osgood-Schlatter es una apofisitis traumática del tubérculo tibial. Se observa con mayor frecuencia en niños de 10 a 15 años de edad que practican deportes. Presenta dolor y tumefacción en la tuberosidad tibial; el dolor aumenta con la contracción del cuadriceps. El tratamiento es similar al aconsejado para las distensiones musculares. La enfermedad de Sever el equivalente en la apófisis del calcáneo y el s. de Sinding-Larsen-Johansson en el polo inferior de la rótula, tienen las mismas consideraciones de diagnóstico y tratamiento.

25 Manejo inicial Esguinces:En el adolescente en el que se han cerrado las superficies de crecimiento: Grado I: RICE más AINES. Inmovilización con vendaje elástico de tres a cinco días. Realizar ejercicios activos de la articulación mientras el dolor lo permita. Grado II: Igual que el grado I y se puede añadir férula (3-4 semanas) y descarga de la articulación (muletas), dependiendo de la articulación afecta. Rehabilitación precoz. La actividad física importante se debe evitar durante 3 semanas. La elevación del miembro inferior se aconseja que sea de 15 a 25 cm por encima del nivel del corazón para facilitar el drenaje venoso y linfático hasta que la inflamación ha comenzado a ceder.

26 Manejo inicial Esguinces:En el adolescente en el que se han cerrado las superficies de crecimiento: Grado III Inmovilización de la articulación afecta y derivación a traumatología de urgencias. En el niño que no ha terminado su crecimiento: Si se confirma el esguince el tratamiento es semejante al adolescente. Si existe fractura en la placa de crecimiento remitir a traumatología.

27 Manejo inicial Luxaciones:En general se procederá inmovilizando la articulación afecta y derivando inmediatamente a traumatología para reducir lo antes posible la lesión. Subluxación de cabeza de radio (pronación dolorosa): El niño suele llegar con el brazo ligeramente flexionado con pronación del antebrazo, rehusando moverlo voluntariamente. Ha comenzado de forma súbita al sufrir el niño un tirón del antebrazo o la mano sin otro antecedente traumático más importante. No existen signos inflamatorios. Reducción de la subluxación de cabeza de radio: Para reducirlo colocaremos nuestro pulgar en la cabeza radial y realizaremos un movimiento lento de supinación y extensión del codo hasta notar un “clic” y un aflojamiento repentino de la resistencia. A continuación el niño dejará de sentir molestias y moverá el brazo voluntariamente siendo generalmente innecesaria la inmovilización. Si la maniobra de reducción no mejora el cuadro en unos minutos, se debe realizar Rx de toda la extremidad antes de intentar hacer una nueva reducción.

28 Manejo inicial Fracturas:Lo primero que debemos hacer ante la sospecha de una fractura es inmovilizarla (disminuiremos así el dolor y las complicaciones) con una férula provisional (neumática, de escayola, de alambres) hasta completar los estudios clínicos, radiográficos y analíticos oportunos. Si la fractura es abierta realizaremos un lavado aséptico de la misma y la cubriremos con apósitos estériles. Se realizará profilaxis antitetánica si precisa. Derivación a urgencias de traumatología.

29 Seguimiento La mayoría de las distensiones y de los esguinces en los niños curan rápidamente con mínima o moderada inmovilización. Si en un esguince persiste el dolor o la inestabilidad más de 4 ó 6 semanas se deben realizar estudios complementarios. Las fracturas diafisarias son benignas y suelen consolidar con rapidez, y las angulaciones y dismetrías que pueden producirse se corrigen con el crecimiento (sólo deben evitarse las disrotaciones). El 90 % tienen un tratamiento ortopédico. Las fracturas epifisarias son graves porque puede afectarse la morfología, longitud y congruencia articular. El 90 % precisan tratamiento quirúrgico.

30 Seguimiento Síndrome compartimental (S. de Volkmann)Si como consecuencia de una fractura epifisaria se producen dismetrías o angulaciones del miembro estas requieren un seguimiento por el ortopeda. Las epífisis del entorno de la rodilla son las que más dismetría provocan y cuanto más joven es el niño mayor acortamiento se produce. La rigidez postraumática se produce con mas frecuencia en las fracturas articulares, en las tratadas con gran periodo de inmovilización y en las que produjeron lesiones de las estructuras periarticulares. Lo mejor es su prevención mediante la movilización precoz del miembro Se produce debido al aumento de la presión dentro de una celda aponeurótica, ya sea por una disminución de la capacidad del compartimento (vendajes o escayolas) o bien por un aumento del contenido del compartimento (hemorragias, edema), provocando un déficit de perfusión tisular. Se sospechará si existe dolor intenso pulsátil, desproporcionado para la lesión, que se agrava a la movilización pasiva y estiramiento de la musculatura de la zona afecta y déficit sensitivo-motor. Los pulsos periféricos y el relleno capilar pueden estar presentes o ausentes. Ante la más mínima sospecha se deben retirar inmediatamente todos los vendajes o escayolas y si el cuadro no cede en unos minutos derivar inmediatamente para realizar una apertura urgente del compartimento.