1 Traumatología del Tobillo

2 La mortaja tibio-astragalinaANATOMIA La mortaja tibio-astragalina

3 Recuerdo anatómico de los ligamentos del tobilloEl ligamento lateral: compuesto de 3 fascículos: peroneo-astragalino anterior peroneo-astragalino posterior peroneo-calcáneo El ligamento interno es el ligamento deltoideo La articulación sub-astragalina está estabilizada por los ligamentos calcáneo-maleolares y el ligamento en Y

4 Movilidad del Tobillo La flexión dorsal se realiza en gran parte en la articulación tibio-astragalina, ella es de 20° La flexión plantar es de 50° El eje de flexión es oblicuo y pasa por la punta de los 2 maléolos

5 Cuando se realiza una flexión dorsal del tobillo, el astrágalo produce una separación a nivel de los maléolos (a causa de su forma mas ancha en anterior) La estabilidad de la mortaja tibio-astragalina esta directamente ligada al "auto-cierre" de la polea astragalina por la pinza maleolar, en función del grado de dorsi-flexión Los ligamentos tienen un rol fundamental en esta estabilidad

6 La inversión y la eversión son de escasa amplitudLa inversión asocia flexión plantar, supinación y rotación interna del pie La eversión asocia flexión dorsal, probación y rotación externa del pie

7 Superposición de la tibia y del peronéRadiografía del tobillo: de frente Superposición de la tibia y del peroné El desbordamiento de la sombra peronea sobre la tibia es equivalente al doble del espacio claro entre el borde del peroné y el tubérculo anterior del maléolo tibial

8 Fracturas de los Maléolos

9 Fracturas del maléolo externo- Les trazos son : transversales, espiroideos o conminutos - La localización se establece con respecto a los ligamentos peroneo-tibiales (DANIS) o los tubérculos maleolares (DUPARC) - Fracturas Supra-ligamentarias - Fracturas Intra-ligamentarias - Fracturas Infra-ligamentarias

10 Fracturas del maléolo internoLos trazos de fractura son transversales u oblicuos (a veces, verticales). Ellos comienzan con frecuencia a nivel de la interlínea. Las fracturas de la punta del maléolo corresponde a avulsiones del LLI.

11 Fractura del maléolo posterior (Destot)Ruptura del ligamento peroneo-tibial o arrancamiento óseo, son lesiones equivalentes Fractura del maléolo posterior (Destot)

12 Clasificación de los fracturas maleolares (Duparc)1- Fracturas en aducción 2- Fracturas en abducción 3- Fracturas en rotación externa supra-ligamentarias (supra-tuberculares en abducción) 4- Fracturas en rotación externa intra-ligamentarias (intra-tuberculares en aducción)

13 ESTADIO 1 - Ruptura del ligamento externo o1- FRACTURAS en ADUCCION ESTADIO 1 - Ruptura del ligamento externo o - Avulsión del maléolo externo o - Fractura horizontal Infra-ligamentaria

14 Esguinces externos del tobillo- Traumatismo en aduccion - Sensación de ruptura, que percibe el paciente - Dolor agudo - Impotencia Funcional incompleta ya que el paciente puede caminar luego de la disminución del dolor agudo - Tumefacción externa, correspondiente al hematoma y luego presenta una equimosis en la zona de la lesión

15 Evaluar el bostezo externoLa palpación detecta los puntos dolorosos localizados hacia adelante y por debajo del maléolo Evaluar el bostezo externo

16 Radiografías dinámicas(medidas comparativas bilaterales) A realizar en caso de no existir una fractura en la radiografía simple - 10 a 15°: ruptura del ligamento peroneo-astragalino anterior - 20 a 25°: ruptura de 2 fascículos - 30° : ruptura de 3 fascículos

17 Movimientos de cajón anteriorUna mano toma el talón y realiza una tracción anterior mientras que la otra mano realiza una contra-tracción hacia posterior del tercio inferior de la pierna La búsqueda del cajón anterior se realiza en ligera flexión La ruptura de un solo fascículo se traduce por un cajón de escasa magnitud. Este es de mayor intensidad si los otros fascículos del ligamento externo se encuentran lesionados

18 Fractura del maléolo internoFRACTURAS en ADUCCION ESTADIO 1 - Ruptura del ligamento externo o - Avulsión del maléolo externo o - Fractura horizontal Infra-ligamentaria ESTADIO 2 Fractura del maléolo interno (vertical)

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20 Comente la imagen: ¿Tipo lesión? ¿Mecanismo? ¿Elementos lesionados?¿Secuencia de las lesiones?

21 2- FRACTURA en ABDUCCIONEstadio 1 Fractura horizontal del maléolo interno Estadio 2 - Ruptura de los ligamentos peroneo-tibiales: diastasis - Ruptura de la membrana ínter-ósea Estadio 3 Fractura del peroné (horizontal sin abducción pura)

22 FRACTURA en ABDUCCION

23 Comente la imagen: ¿Tipo lesión ? ¿Mecanismo ? ¿Elementos lesionados?¿Secuencia de las lesiones?

24 3- FRACTURAS en ROTACION EXTERNA supra-ligamentarias (en abducción)Estadio 1: Fractura del maléolo interno (o LLI) Estadio 2: Ruptura del ligamento peroneo-tibial anterior, diastasis + Estadio 3: Fractura del peroné, oblicua de abajo hacia posterior (alta o baja) Estadio 4: Ruptura del ligamento peroneo-tibial post, membrana inter-ósea, diastasis +++ Fractura de DUPUYTREN

25 Fractura de DUPUYTREN

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27 El peroné puede fracturarse en el tercio proximal(fractura de MAISONNEUVE)

28 Comente las imágenes: ¿Tipo de lesiones? ¿Mecanismo?¿Elementos lesionados?

29 4- FRACTURAS en ROTACION EXTERNA Trans-ligamentarias (en aducción)Estadio 1 Ruptura del ligamento peroneo-tibial anterior o avulsión de su inserción Estadio 2 Fractura espiroidea del maléolo externo Ruptura del ligamento peroneo-tibial posterior Diastasis ++ Estadio 3 Fractura del maléolo interno (trazo transversal) o LLI

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32 Tratamiento de las fracturas maleolaresEl tratamiento ortopédico de las fracturas desplazadas, se utiliza en caso de contraindicación quirúrgica (estado general, estado de la piel) Ej: buena consolidación luego de un tratamiento ortopédico por medio de un yeso

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34 Vías de Abordaje Del lado interno, como del externo, se pueden realizar incisiones por delante o por detrás de los maléolos

35 Síntesis de las fracturas de los maléolos

36 Tornillos Obenque

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38 Rotación Osteosíntesis del peroné

39 Fracturas desplazadas : Osteosíntesis en todas las edadesTratamiento de las fracturas maleolares Fracturas desplazadas : Osteosíntesis en todas las edades

40 Tratamiento de las fracturas maleolares54 años Buen resultado a 61 años

41 Fractura intra-ligamentaria en Rotación Externa.Osteosíntesis del maléolo y reparación del LLI

42 Fractura en rotación externa supra-ligamentariaOsteosíntesis del peroné por medio de una placa. Reducción de la diastasis. Sutura del LLI

43 Fractura en rotación externa supra-ligamentariaOsteosíntesis del peroné por placa y tornillos. Reducción de la diastasis Tibio-peroneo distal por medio de 1 tornillo. Sutura del LLI

44 En caso de lesión cutánea : osteosíntesis mínimaTratamiento de las fracturas maleolares En caso de lesión cutánea : osteosíntesis mínima

45 Fracturas maleolares y del pilón tibial

46 CLASIFICACION DEL SIMPOSIO DE LA SOFCOT 91FRACTURAS CON RUPTURA METAFISIARIA PARCIALES (una cortical está intacta) MARGINALES ANT. MARGINALES POST. SAGITALES EPIROIDEAS CON IRRADIACION AL PILON TIBIAL FRACTURAS CON RUPTURA METAFISIARIA TOTAL Con desplazamiento anterior Con desplazamiento posterior Sin desplazamiento

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49 Fracturas en flexión dorsalHiperflexión dorsal brutal y compresión vertical - Caída de altura - Accidente de la circulación: el pie sobre el pedal de freno El astrágalo comprime a los maléolos, los cuales se fracturan y el margen anterior de la tibia se desprende

50 Fracturas en flexión dorsalLas fracturas marginales anteriores pueden ser totales o parciales. Todo el margen anterior puede estar fracturado, ya sea en un solo bloque o en varios fragmentos, lo que permite una sub-luxación o una luxación anterior del astrágalo hacia anterior.

51 Fracturas en flexión plantarCaída desde altura, sobre la punta del pie Fractura marginal posterior del pilón y los maléolos Fractura marginal parcelar Fractura marginal total (de CUNÉO y PICOT)

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54 Fracturas por compresiónFracturas bi-marginales: 2 fragmentos principales El astrágalo se puede "luxar" hacia anterior o posterior El astrágalo puede impactarse entre los dos márgenes. El peroné se encuentra fracturado La fractura del maléolo interno es vertical

55 Tratamiento de las fracturas marginales posterioresTornillo directo Tornillo oblicuo

56 Fractura bimaleolar + marginal posteriorOsteosíntesis con tornillos

57 Fractura marginal anterior +Fractura del peroné + ruptura del LLIOsteosíntesis por placa y 1 tornillo anterior.

58 Fractura del pilón tibial y de los maléolosOsteosíntesis : una placa sobre el maléolo externo, un tornillo sobre el maléolo interno y tres tornillos en descenso (rappel) sobre el fragmento posterior

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61 Tratamiento de las fracturas del pilón tibialSíntesis anatómica del peroné (restablecer la longitud) Reconstruir la superficie articular (clavijas y tornillos) Placa sobre la cara interna de la tibia

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65 Osteosíntesis anatómica del peroné (restablecer la longitud)Reconstruir la superficie articular (clavijas y tornillos) Tutor externo sobre la tibia o entre la tibia y el astrágalo

66 Osteosíntesis anatómica del peroné (restablecer la longitud)Reconstruir la superficie articular (clavijas y tornillos) Tutor externo sobre la tibia o entre la tibia y el calcáneo

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69 Fracturas del niño y del adolescenteFractura transversal del pilón tibial, como en el adulto

70 Fracturas del niño y del adolescente15 ans Salter-Harris 2 La mayoría de las fracturas afectan a los los cartílagos de crecimiento

71 13 años 18 años

72 Fracturas del niño y del adolescenteSalter-Harris 3

73 Fracturas del niño y del adolescenteSalter-Harris 4

74 Fracturas del niño y del adolescenteTipo 5 de Salter-Harris Contusión del Cartílago de Crecimiento Invisible a la radiografía Riesgo de epifisiodesis (desviaciones en varo o valgo)

75 Fracturas del niño y del adolescenteFractura triplanar oblicua Asociación de los tipos 2, 3 y 4

76 Tipo 1 de SALTER-HARRIS, del peroné y tipo 4 de SALTER-HARRIS de la tibia

77 La principal complicación de las fracturas maleolares es:A- La consolidación viciosa B- La pseudoartrosis C- La rigidez D- La exposición del foco de fractura E- La compresión de la arteria tibial posterior

78 La principal complicación de las fracturas maleolares es:A- La consolidación viciosa B- La pseudoartrosis C- La rigidez D- La exposición del foco de fractura E- La compresión de la arteria tibial posterior

79 Complicaciones de las fracturas del tobilloAlgodistrofia Callo vicioso

80 Callo vicioso en varo

81 Callo vicioso del cuello del pie.

82 Callo vicioso y sub luxación posterior

83 Tratamiento de los callos viciosos del tobilloDeformación en varo: osteotomía de apertura interna Deformación en varo: osteotomía de cierre externo

84 Corrección de un callo vicioso del peroné en valgoOsteotomía oblicua “apertura” con injerto tallado en el fragmento distal

85 Callo vicioso en abducción y rotación externaOsteotomía Resultado

86 Artrodesis tibio-astragalinas por callos viciososMéary Crawford-Adams Charnley

87 Ejemplo de una prótesis de tobillo (Luer)La prótesis total de tobillo es una buena alternativa ante la artrodesis. Ejemplo de una prótesis de tobillo (Luer)

88 Ramses

89 Caso clínico

90 Una mujer de 65 años sufre un esguince de tobillo y siente dolor sobre ambos maléolos, al examen se nota una deformación, con el pie desviado hacia adentro y se sospecha fractura de ambos maléolos. 1- ¿Qué busca usted durante el interrogatorio y al hacer el examen físico, antes de observar la radiografía? 2- La radiografía muestra una fractura vertical del maléolo interno que se encuentra ascendida. Y una fractura de la punta del maléolo externo. ¿Cuál fue el mecanismo de traumatismo? 3- ¿Existe siempre una diastasis tibio-peroné en este tipo de fractura (explicar por qué)? 4- ¿Cuál debe ser la conducta terapéutica?

91 Una mujer de 65 años sufre un esguince de tobillo y siente dolor sobre ambos maléolos, al examen se nota una deformación, con el pie desviado hacia adentro y se sospecha fractura de ambos maléolos. 1- ¿Qué busca usted durante el interrogatorio y al hacer el examen físico, antes de observar la radiografía?

92 Precisar el mecanismo del traumatismo, aquí: aducción Una mujer de 65 años sufre un esguince de tobillo y siente dolor sobre ambos maléolos, al examen se nota una deformación, con el pie desviado hacia adentro y se sospecha fractura de ambos maléolos. 1- ¿Qué busca usted durante el interrogatorio y al hacer el examen físico, antes de observar la radiografía? Respuesta: Precisar el mecanismo del traumatismo, aquí: aducción Confirmado por la deformidad del tobillo desviado para adentro Estado de la piel Pulsos Sensibilidad cutánea Movilidad de los dedos

93 Una mujer de 65 años sufre un esguince de tobillo y siente dolor sobre ambos maléolos, al examen se nota una deformación, con el pie desviado hacia adentro y se sospecha fractura de ambos maléolos. 2- La radiografía muestra una fractura vertical del maléolo interno que se encuentra ascendido y una fractura de la punta del maléolo externo. ¿Cuál fue el mecanismo de traumatismo?

94 Una mujer de 65 años sufre un esguince de tobillo y siente dolor sobre ambos maléolos, al examen se nota una deformación, con el pie desviado hacia adentro y se sospecha fractura de ambos maléolos. 2- La radiografía muestra una fractura vertical del maléolo interno que se encuentra ascendida y una fractura de la punta del maléolo externo. ¿Cuál fue el mecanismo de traumatismo? Respuesta: Se confirma que el traumatismo ocurrió en aducción forzada, pues la existencia de una fractura vertical del maléolo interno puede ocurrir solo en aducción o varo. La punta del maléolo externo fue arrancada, pero el ligamento externo podría haberse roto sin fractura, por lo que se trata de un estadio 2 de los traumatismos en aduccion. El estadio 1 compromete la ruptura del LLE o la fractura aislada de la punta del maléolo externo

95 FRACTURAS EN ADUCCION ESTADIO 1 ESTADIO 2 (vertical)Ruptura del ligamento externo o Avulsión del maléolo externo o Fractura horizontal infra ligamentaria. ESTADIO 2 Fractura del maléolo interno (vertical)

96 Una mujer de 65 años sufre un esguince de tobillo y siente dolor sobre ambos maléolos, al examen se nota una deformación, con el pie desviado hacia adentro y se sospecha fractura de ambos maléolos. 3- ¿Existe siempre una diastasis tibio-peroné en este tipo de fractura (explicar por que)?

97 Una mujer de 65 años sufre un esguince de tobillo y siente dolor sobre ambos maléolos, al examen se nota una deformación, con el pie desviado hacia adentro y se sospecha fractura de ambos maléolos. 3- ¿Existe siempre una diastasis tibio-peroné en este tipo de fractura (explicar por que)? Respuesta: No habrá jamás una diastasis en esta fractura en aducción, pues la fractura es sub-ligamentaria

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99 4- ¿Cuál debe ser la conducta terapéutica?Una mujer de 65 años sufre un esguince de tobillo y siente dolor sobre ambos maléolos, al examen se nota una deformación, con el pie desviado hacia adentro y se sospecha fractura de ambos maléolos. 4- ¿Cuál debe ser la conducta terapéutica?

100 4- ¿Cuál debe ser la conducta terapéutica?Una mujer de 65 años sufre un esguince de tobillo y siente dolor sobre ambos maléolos, al examen se nota una deformación, con el pie desviado hacia adentro y se sospecha fractura de ambos maléolos. 4- ¿Cuál debe ser la conducta terapéutica? Respuesta: Hospitalización en cirugía ortopédica Análisis pre-operatorios para la anestesia general. La reducción debe ser quirúrgica, con una osteosíntesis con tornillos en ambos maléolos. Post-operatorio con una férula de yeso durante 3 semanas, luego una bota de yeso por 45 días. Retomar el apoyo, protegido por una bota especifica de marcha por unas semanas.

101 Fin