1 TROMBOFILIA Dr. Benjamín Moncada Departamento de Dermatología/Inmunologia Hospital Central UASLP

2 TROMBOFILIA PRIMARIA (Antónimo de hemofilia)1,2,3,4,5,6,7,8,9,10…… Situación clínica opuesta a la hemofilia A, B, C…

3 TROMBOFILIA 1965 Egeberg: Enfermedad asociada a trombosis venosaDeficiencia familiar de antitrombina III ……………………………………………… Diversos trastornos adquiridos o heredados con riesgo de trombosis arterial o venosa Actual: Situaciones de hipercoagulabilidad o estados pretromboticos

4 EJEMPLOS DE TROMBOFILIATROMBOSIS MESENTERICA TROMBOEMBOLIA PULMONAR

5 TROMBOFILIA Caso clínicoFemenino de 42 años Ocupación: CP Sana (No DM, HA) G V PIII AII (¿Toxo?) TROMBOSIS MESENTERICA (IQ favorable) Tratamiento: Coumadin 3años Suspendió durante 3 meses por Enf Acido Péptica TROMBOEMBOLIA PULMONAR

6 TROMBOFILIA Estudios: Perfil de trombofilia (2001)“Normales” o negativos: Anti fosfolipidos Anticuerpos anti-B2 GP1 Mutación Leiden del gen del Factor V Mutación del gen de la protrombina Fenotipo de resistencia de la proteína C activada Anticuerpos antinucleares

7 TROMBOFILIA ESTUDIOS REALIZADOS EN EL 2006: POSITIVOS Diagnostico:Prueba de adhesividad plaquetaría: A) ADP cíclico B) Epinefrina POSITIVOS Diagnostico: SINDROME DE LAS PLAQUETAS PEGAJOSAS

8 TROMBOFILIA Caso clínico41 años de edad Menopausia 1 año de evolución Tromboembolia pulmonar post parto a los 30 años Hermana con insuficiencia vascular cerebral transitoria a los 28 años Hija 17años: 4o mes Ier embarazo ??? Desarrollo del embarazo y parto sin complicaciones 8 8

9 Madre: Evolución: Hija: Tratamiento:Mutación 677 C-T de MTHFR (heterocigoto) Mutación de G-A de Protrombina (heterocigoto) Sindrome de las plaquetas pegajosas (2010) PAI Evolución: Sana Evitando estrógenos Hija: SPP (tipo I) Epi ( Nl ) ADP ( Nl ) Tratamiento: DIU 9 9

10 TROMBOFILIA Caso clínicoFemenina de 17 años Ocupación: Estudiante Origen: San Luis Potosí G1, P0, C0, A0 Embarazo de 20 SDG Evolución de 2 años con hipertensión arterial en tratamiento con Aldomet Hace 2 años presenta 1 episodio de Crisis convulsiva Estenosis de arteria renal izquierda de 1 año de diagnóstico Probable trombosis de venas renales hace 2 años 10 10

11 CUADRO CLÍNICO ERITEMA NODOSO????? Evolución desde diciembre del 2008Papulas, pústulas y costras en extremidades y piel cabelluda Nódulos eritematosos dolorosos en extremidades inferiores Diagnostico: ERITEMA NODOSO????? 11 11

16 EXÁMENES DE LABORATORIOBH NL QS Depuración de creatinina 120 Electrolitos Séricos EGO Leucocitos 500, Hb (+) VDRL Negativo Anti HIV 1 y 2 ANA Anticuerpo anticardiolipina 7U (NL hasta 12U)

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19 $6,500 TROMBOFILIA PRIMARIA Spp - Pai Diagnostico:Factor V mutación leiden Negativo MTHFR mutación 677CT Resistencia Proteína C activada Protrombina G-A Heterocigoto 19 19

20 Necesaria alguna forma de anticoagulación: Posteriormente Tratamiento: Aldomet 2 cada 8 hrs Metoprol ½ cada 8 hrs Necesaria alguna forma de anticoagulación: Resto del embarazo Posteriormente Clexane 40mg c/12 hr 20 20

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22 6 semanas post parto, trombosis venosa profunda, miembro inferiorTratamiento continuo con warfarina a la fecha.

23 Oclusión Seno longitudinalFem 34ª (2003) Sin evidencia de: Anomalías vasculares Autoinmunidad (anti fosfolípidos -) Hipertensión arterial Diabetes Mellitus Dislipidemias

24 Oclusión Seno longitudinalEstudios de trombofilia: NORMALES 2003 Resistencia a la Proteína C Activada (3) Proteína C de coagulación (7) Proteína S de coagulación (9) Antitrombina III (Ag y F) (10)

25 Oclusión Seno LongitudinalSINDROME DE PLAQUETAS PEGAJOSAS (2010) Tipo I 2 Epi 11 100 (39-80) Epi 1.l 86 (15-27) Epi 0.55 85 (9-20) ADP 1.0 (8-55) ADP 0.5 (2-36) ADP 0.25 90 (0-12)

26 TROMBOFILIA EU Fem 44 años 2008Trombosis venosa pierna derecha Rp.Warfarina 3 meses 3 semanas después trombosis de vena femoral derecha. Warfarina hasta la fecha jul 2010 “vasculopatia livedoide” Sin factores de riesgo ni antecedentes

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30 PERFIL DE TROMBOFILIA ADP 1.0 µg 92.50 (8-55) ADP 0.5 µg 73.70 (2-36)MTHFR 677-T HOMOCIGOTO Anti-β2 GP (< 20) Antifosfolìpidos 92 (< 12) VDRL 1:32

31 GHG 37A JUNIO 2010 ABORTO TERAPEUTICO POR TVP Síndrome de PlaquetasPOST-QUIRÙRGICO TEP ESTABLE CON TERAPIA ANTICOAGULANTE EXAMENES DE LABORATORIO Síndrome de Plaquetas Pegajosas Tipo III Ag PAI 34 (25) MTHFR Heterocigoto

32 STICKY PLATELET SYNDROMEAutosomico dominante Incidentes arteriales y venosos Cuadro clínico: Angina IAM Isquemia cerebral transitoria Infarto cerebral Trombosis retiniana Oclusiones arteriales y venosas periféricas Mammen EF. Semin Thommb Hemost. 1999, 25: 361-5

33 SINDROME DE PLAQUETAS PEGAJOSAS EXPERIENCIA MEXICANA18 pacientes: 21 incidentes tromboticos 81% venosos y 4% arteriales 75% de arteriales en región cefálica 76% de pacientes tenían de 2 a 4 anormalidades 50% 667 C-T MTHFR 17% Leiden 17% Hiperfibrinogenemia 11% antinucleares 2% antifosfolipidos Parra-Ortega I. Med Int Mex :93-96

34 EXPERIENCIA POTOSINA DiagnósticoTrombosis mesenterica/ Tromboembolia pulmonar Tromboembolia pulmonar Reynaud/isquemia cerebral transitoria “Esclerosis múltiple”/insuficiencia vascular transitoria “Vasculitis livedoide” Trombosis seno lateral Sana (Madre abuela eclampsia) Amenaza PP 1 Sanos: Sobrinos y hermana de Pt con SPP Prevención Trombosis miembros inferiores Anetoderma

35 TROMBOFILIA Abuela: eclampsiaMadre eclampsia. Trombosis de venas superficiales de Ms Ss post-parto 33ª Profesional. No antecedentes de patología trombótica1er embarazo SPP dx antes de embarazo: Aspirina. Clexane Sufrimiento fetal. Anticipación del parto

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40 Reunión de Verano Academia Americana de Dermatología 2009Conferencia: Trombofilia en dermatología Realidad: 90% del tiempo: Vasculitis

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43 MEDICAMENTOS Amantadina Minociclina Difenhidramina GemcitabinaHeparina Trombolíticos Interferon Beta Eritromicina/lovastatina Catecolaminas Bismuto Quinidina Arsénico

44 TROMBOFILIA PRIMARIA Recordar (CONSIDERAR) su existenciaSobre diagnostico de vasculitis en detrimento de Dx de TROMBOFILIA Requiere mas de un factor contribuyente para su expresión clínica

45 TROMBOFILIA PRIMARIA Trombosis antes de los 40 añosHistoria familiar de trombosis Trombosis recurrente sin la presencia de un factor precipitante aparente Trombosis en sitios no usuales Resistencia a tratamiento antitrombotico convencional Pérdidas fetales

46 TROMBOFILIA ERRORES No existe trombofilia en vasos pequeños HPiernas y pulmón sanos: no trombofilia VP Ignorar patología regional H Todo es vasculitis R Repetir búsqueda de anomalías génicas H No evitar estrógenos en pacientes con trombofilia GO

47 TROMBOFILIA EN MEXICO (slp) %SINDROME DE PLAQ PEGAJOSAS MTHFR PAI PROT AAF ,5 AUMENTO EN AGREG DE FIBRINOGENO AUMENTOEN AGREGACION DE FIBRINA