1 Tętnicze nadciśnienie płucne – jak optymalnie diagnozować i leczyć w Polsce Bożena Sobkowicz Klinika Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku

2 Tętnicze Nadciśnienie Płucne a przeżycie Murali; Semin Respir Crit Care Med. 2005;26(4):409-416 Rokowanie w SLE lepsze niż w SSc

3  wydłużenie przeżycia chorych na tętnicze nadciśnienie płucne;  poprawa wydolności wysiłkowej;  zmniejszenie duszności;  poprawa jakości życia. Cele programu terapeutycznego leczenia TNP Załącznik nr 29 do Zarządzenia Nr 8/2010/DGL Prezesa NFZ z dnia 20 stycznia 2010 roku

4 ny Dzięki uprzejmości prof. M. Kurzyny Liczba pacjentów: 571 dorosłych 111 dzieci

5 JAK ZORGANIZOWAĆ DIAGNOSTYKĘ TNP W POLSCE? CZY MOŻE BYĆ LEPIEJ?

6 Klasyfikacja kliniczna NP Polska: Chorobowość TNP 15/milion, zapadalność 2,8/mln/rok

7 Definicja nadciśnienia płucnego Nieprawidłowy wzrost ciśnienia w tętnicy płucnej, którego średnia wartość oceniana metodą cewnikowania prawego serca ≥ 25 mmHg jest ≥ 25 mmHg Jest to stan patofizjologiczny i hemodynamiczny, który może wystąpić w przebiegu wielu chorób Jest to stan patofizjologiczny i hemodynamiczny, który może wystąpić w przebiegu wielu chorób

8 Kardiol Pol 2009; 67: Suppl VII S491-S544

9

10 Algorytm diagnostyczny Objawy kliniczne/dane z wywiadu sugerujące nadciśnienie płucne tak Weź pod uwagę najpowszechniejsze przyczyny PH G.2 Choroby lewego serca ? G.3 Choroby Płuc lub/i hipoksja? wywiad/ocena kliniczna ECHO EKG, RTG k/p, ECHO, PFT, HRCT

11 potwierdzona grupa 2 lub 3 tak nie tak nieproporcjonalne PH proporcjonalne PH nieproporcjonalne Lecz przyczynę i zrób skan Sprawdzaj progresję V/P Segm. defekty perfuzji grupa 4: CTEPH nie tak inne przyczyny PVOD/PCH cewnikowanie prawego serca

12 JAK INTERPRETOWAĆ WYNIK BADANIA ECHOKARDIOGRAFICZNEGO?

13 Przydatność echokardiografii Jako badanie przesiewowe Ocena echokardiograficzna jest obarczona zarówno wynikami fałszywie dodatnimi jak i fałszywie ujemnymi (a nie średniego)Ocena na podstawie prędkości fali zwrotnej przez zastawkę trójdzielną umożliwia oszacowanie skurczowego (a nie średniego) ciśnienia w tętnicy płucnej

14

15

16 Jak oceniać echokardiograficznie NP skurczowego 1.Ocena skurczowego ciśnienia w tętnicy płucnej na podstawie maksymalnej prędkości fali zwrotnej przez zastawkę trójdzielną Skurczowe ciśnienie w TP (PASP) 4 x TRV max 2 + RAP mPAP= 0,61 PASP + 2 mmHg Chemla: Chest 2004; 126:1313-17

17

18 NP w ocenie echograficznej NP bardzo prawdopodobne Prędkość maks. trójdzielnej fali zwrotnej > 3,4 m/sec (46 mmHg); sPAP > 50 mmHg z lub bez dodatkowych echokardiograficznych parametrów sugerujących NP sPAP > 50 mmHg z lub bez dodatkowych echokardiograficznych parametrów sugerujących NP NP możliwe 1.Prędkość maks. trójdzielnej fali zwrotnej 2,9 - 3,4 m/sec, sPAP 36 -50 mmHg z lub bez dodatkowych echokardiograficznych parametrów sugerujących NP 2.Prędkość maks. trójdzielnej fali zwrotnej ≤ 2,8 m/sec, sPAP ≤ 36 mmHg ale obecne dodatkowe echokardiograficzne parametry sugerujące NP NP mało prawdopodobne Prędkość maks. trójdzielnej fali zwrotnej ≤ 2,8 m/sec SPAP ≤ 36 mmHg bez dodatkowych echokardiograficznych parametrów sugerujących NP

19 Pozostałe kryteria uzupełniające (wzmacniające wartość rozpoznania): 1.Zwiększona prędkość fali zwrotnej przez zastawkę tętnicy płucnej, AcT. 2.Zaburzenia kurczliwości PK, asynchronia ruchu przegrody. 3.Powiększenie PK

20 PUŁAPKI ECHOKARDIOGRAFICZNE Kobieta lat 36 Wrodzona wada serca pod postacią: Wspólnego kanału przedsionkowo-komorowego ze wspólną zastawką przedsionkowo-komorową, Zespół Eisenmengera Przyjęta po zasłabnięciu, z dusznością spoczynkową : Przed 10 dniami przebyła erytrocytoforezę z powodu wtórnej poliglobulii W wywiadzie obfite, nieregularne miesiączki

21

22

23 Ciśnienie skurczowe w tętnicy płucnej: 100 mmHg;

24 Badania laboratoryjne Morfologia: 9,8 (16,7) – Hb 9,8 (16,7) g/dl; – ht 37%; – Leukocytoza 7,5 tys/μl – Płytki 229 tys/μl Fe 6 μl TIBC 314 μg/dl Ferrytyna 10 μg/dl Konsultacja ginekologiczna: – Mięśniak na przedniej ścianie macicy do leczenia zachowawczego

25 Pacjent K.N. lat 26 Wrodzona wada serca pod postacią:  przełożenia wielkich pni tętniczych (D-transpozycja)  VSD w części mięśniowej  ASD t. II Operacja paliatywna metodą Senninga 2002 roku BNP - 31,5 pg/ml HGB -14 mg%, Hct - 42%, 6MWT – 480 m

26

27

28

29

30 v max mPAP= 4 x v max2 + RAP v max mPAP= 4 x v max2 + RAP Gradient wczesnorozkurczowy spektrum fali zwrotnej TP=76 mmHg, średnie ciśnienie w TP 86 mmHg,

31

32

33 PK =3,5 cm TAPSE=1,6 cm

34

35 Cewnikowanie prawego serca Wyjściowo 40Tętnica płucna 64/ 40 /28 mmHg Prawy przedsionek 10 mmHg CO 3,9 l/min, CI 1,9 7,6PWR 7,6 j Wooda Po podaniu wziewnie iloprostu 32 Tętnica płucna 46/ 32 /25 mmHg Prawy przedsionek 7 mmHg CO 4,1 l/min, CI 1,9 5,4 PWR 5,4 j Wooda

36 CEWNIKOWANIE PRAWEGO SERCA  Potwierdzenie  Klasyfikacja  Test odwracalności  Monitorowanie leczenia

37 DefinicjaCharakterystykaKlinika Przedwłośnicz- kowe NP mPAP ≥ 25 mmHg PWP ≤ 15 mmHg CO prawidłowe lub obniżone TNP TNP NP w przebiegu chorób płuc NP w przebiegu chorób płuc NP w przebiegu przewlekłej zakrzepowo- zatorowej choroby płuc NP w przebiegu przewlekłej zakrzepowo- zatorowej choroby płuc NP z niejasną lub wieloczynnikową etiologią NP z niejasną lub wieloczynnikową etiologią Pozawłośniczkowe NP Pasywne Reaktywne (out of proportion) mPAP ≥ 25 mmHg PWP >15 mmHg CO prawidłowe lub obniżone TPG ≤ 12 mmHg TPG > 12 mmHg NP spowodowane chorobami lewego serca TPG = mPAP - PWP

38 KWALIFIKACJA DO PROGRAMU Nie zawsze oczywista…..

39 Europejski Rejestr pacjentów Przyczyny PH w twardzinie Europejski Rejestr pacjentów Avouac. J Rheumatol 2010; 37:2290-8

40 Kto powinien kwalifikować? Pytanie do reumatologa/pulmonologa/radiologa Jak wykluczyć dominujące włóknienie? Kto powinien kwalifikować? Całkowita pojemność płuc (TLC): – > 80% ? > 70% ? Natężona pojemność życiowa: – FVC > 60% > 70% ? HRCT ? Kapilaroskopia??

41 Adaptacja z Barst R, Gibbs S, Ghofrani H, et al. JACC Vol. 54, No. 1, Suppl 1, 2009:S78–84 Doustne antykoagulanty – pierwotne/wtórne TNP Diuretyki Tlen* Digoksyna Nadzorowana rehabilitacja Terapia podtrzymująca i leczenie objawoweUnikanie nadmiernego wysiłku fizycznego Antykoncepcja Wsparcie psychologiczne i społeczne Zapobieganie infekcjom Skierowanie do specjalisty Ostra próba hemodynamiczna DOBRA ODPOWIEDŹ OSTRA SŁABA ODPOWIEDŹ OSTRA LUB JEJ BRAK I-IV klasa wg WHO Amlodypina, diltiazem, nifedypina Poprawa i stabilizacja TAKNIE Amlodypina, diltiazem, nifedypina NIEZADOWALAJĄCA ODPOWIEDŹ KLINICZNA Sekwencyjna terapia skojarzona Sildenafil + iloprost Prostanoidy+ (B) ERAPDE-5 Inh. +(B) Septostomia przedsionkowa (E/B) i/lub przeszczepienie płuca (E/A) NIEZADOWALAJĄCA ODPOWIEDŹ KLINICZNA Leczenie 1-rzutuLeczenie 2-rzutu III klasa wg WHOIV klasa wg WHO Sildenafil,Tadalafil,Bosentan Bosentan, Ambrisentan, Iloprost, Treprostinil, Iloprost, Treprostinil, Zdiagnozowane i udokumentowane TNP Udokumentowane TNP związane z wrodzonymi wadami serca/Zespołem Eisenmengera Po nieskutecznym leczeniu 1-rzutu

42 – Młode kobiety – antykoncepcja – Szczepić (grypa, pneumokoki) – Rehabilitacja fizyczna i psychosocjalna – Tlenoterapia – jeśli pO2 < 60 mmHg – Antykoagulacja ? Ogólne zasady leczenia

43 TERAPIA CELOWANA Czym leczymy Nie tylko farmakologia……..

44 Komu możemy zaoferować leczenie w Programie Terapeutycznym NFZ Program Terapeutyczny NFZ : III i IV klasa czynnościowa WHO Wytyczne ESC: II II, III i IV klasa czynnościowa WHO

45 LECZENIE OPARTE NA PATOFIZJOLOGII TNP ` Humbert JACC 2004; 43: 13-24S BOSENTAN, AMBRISENTAN SILDENAFIL TADALAFIL ILOPROST, TREPROSTINIL

46 Program Terapeutyczny Leczenie 1-rzutuLeczenie 2-rzutu III klasa wg WHOIV klasa wg WHO Sildenafil,Tadalafil,Bosentan Bosentan, Ambrisentan, Iloprost, Treprostinil, Iloprost, Treprostinil, Zdiagnozowane i udokumentowane TNP Udokumentowane TNP związane z wrodzonymi wadami serca/Zespołem Eisenmengera Po nieskutecznym leczeniu 1- rzutu

47 Rozpoznanie/leczenie chorobowość w Polsce 15/1 mln TNP cał. EISENM. Sild. Bosen. Ilopr. Treprost. Volibr. Dzięki uprzejmości prof. M. Kurzyny

48 Przedsionkowa septostomia balonowa Przeszczep – Płuca – Płuc i serca Nie tylko farmakologia….

49

50

51 Przeszczepy płuc w iTNP – Zabrzański Program Przeszczepiania Płuc 2006-12 78 przeszczepów płuc 3 zgony (33%) 1 odrzucenie przeszczepu (re- transplantacja) 6 żyje 9 u chorych z iTNP 3 - oba płuca, 6 - jedno płuco Wojarski, Żagleń, Ochman, Kucewicz, Zembala; Sesja Plakatowa, Kongres PTK, Wrocław 2013 8,7%

52 TNP – 6% wszystkich przeszczepów główny czynnik ryzka rocznej śmiertelności RR 2,2 Christie; J Heart Lung Transpl 2010

53 Podsumowanie Dobra diagnostyka Dobra dostępność do leczenia farmakologicznego w ramach programu terapeutycznego NFZ Brak „dalszego ciągu”……..

54

55 Mężczyzna S.K. 71 lat Zapalenie żył głębokich w 2010 roku, idiopatyczna zatorowość płucna w 2012 roku, systematycznie leczony przeciwkrzepliwie (warfaryna xarelto) Nadciśnienie tętnicze Otyłość Depresyjne zaburzenia nastroju Od 2013 roku wybitny spadek tolerancji wysiłku Badanie fizykalne: RR 130/70, HR 78/min, BMI 31 kg/m2 Hb 16,7 g/dl; Gazometria pH-7,38; pCO2-34 mmHg, pO2-70 mmHg, sat O2-94%; BNP 49 pg/l Test 6-minutowy 360 m, bez desaturacji krwi Angio CT klatki piersiowej – bez cech zatorowości płucnej

56 Scyntygrafia wentylacyjno-perfuzyjna 99mTc makroagregatów albuminowych o aktywności 150 mBq Płuco prawe Płuco prawe – brak gromadzenia radioznacznika w płacie środkowym i tylnej części górnego Płuco lewe Płuco lewe – Brak gromadzenia radioznacznika w rzucie języczka