1 Tuberculosis diseminada Dr. Jorge Pedro Castagnino Jefe de UnidadTuberculosis diseminada Dr. Jorge Pedro Castagnino Jefe de Unidad. División Neumotisiología Jefe de Trabajos Prácticos de Neumonología. U.B.A.

2 29 años, sexo femenino, argentinaTos, expectoración, sudoración nocturna, disnea de 4 meses de evolución. Diarrea Sin antecedentes de enfermedades Niega tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones Escolaridad terciario completo. Docente Reside en la Pcia. Bs. As. Compañero de trabajo tosedor crónico

3 Mal estado general, 52 Kg, IMC: 19 Kg/m2TA: 90/50 mm Hg FR: 35/min Síndrome de condensación en base derecha Temperatura axilar: 39ºC SpO2: 96% (0.21) Dolor abdominal difuso, sin víscero megalias

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6 Exámenes complementariosEritro: 65 mm G. rojos: /dl Hemoglobina: 10.2 g/dl Hematocrito: 33.4% Microcitosis e hipocromía Plaquetas: /dl Leucocitos: 9.600/dl Neutrófilos 86.6% Quick: 84% Test de embarazo: negativo VIH: negativo ECG: normal Creatinina: 0.50 mg/dl TGO: 21 U/I, TGP: 26 U/I Fosfatasa alcalina: 119 U/I Glucosa: 80 mg/dl Urea: 27 mg/dl Ac. Úrico: 4.7 mg/dl Colesterol: 132 mg/dl Proteínas totales: 6.6 g/dl Albúmina: 3.3 g /dl VDRL: no reactiva Chagas: no reactivo

7 ¿Cuál es el diagnóstico más probable?Histoplasmosis diseminada Metástasis Tuberculosis Sarcoidosis Silicosis

8 Baciloscopía de esputo:positiva (++) 3 BAAR/c Cultivo: positivo M. tuberculosis Sensible a isoniacida, estreptomicina, rifampicina y etambutol

9 Histoplasmosis diseminada Tuberculosis miliarPatrón idéntico a la TB miliar Se presenta en inmunodeprimidos (VIH/sida) La paciente no tenía inmunodepresión evidente Examen micológico de esputo y la serología para hongos fueron negativos Tuberculosis miliar

10 Metástasis Tuberculosis miliar Micronódulos de tamaño variableMás grandes que en la TB miliar predominan en campos inferiores No había evidencia de tumores primitivos (melanoma, ca de tiroides, ca de riñón, etc.) Tuberculosis miliar

11 Silicosis Tuberculosis miliar Predomina en hombresNo tenía antecedentes laborales Habitualmente nódulos con distribución perilinfática Tuberculosis miliar

12 Sarcoidosis Tuberculosis miliarNódulos con distribución perilinfática con adenopatías hiliomediastínicas Tuberculosis miliar

13 Orina: proteínas (++), GR: 10 a 20/ c leucocitos: 6 a 8/cEco renal: aumento de la ecogenicidad perimedular, ectacia pielocalicial, con engrosamiento de la pared. Descartar TB Baciloscopía de orina: negativa, cultivo positivo para M tuberculosis

14 Evolución Inició tratamiento con HREZ con buena tolerancia7 días después de comenzado el tratamiento presentó estrabismo convergente ojo izquierdo y diplopía Fondo de ojo normal, sin signos de TB en retina TAC de cerebro: sin signos de sangrado ni de hipertensión endocraneana Paresia del VI par izquierdo

15 Líquido CefalorraquídeoIncoloro, límpido Proteínas: 0.62 g/l ( ) Glucosa: 55 mg/dl Recuento: 13 cel/ml, mononucleares: 100% Baciloscopía: negativa Gram: no se observan bacterias Tinta china: negativa Cultivo: negativo

16 RNM de cerebro: múltiples imágenes focales bihemisféricas hiperintensas con refuerzo de tipo nodular y anular

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19 ¿Cuál es el diagnóstico más probable?Cisticercoisis Toxoplasmosis TB cerebral Metástasis cerebrales Abscesos cerebrales piógenos

20 TB cerebral Síntomas de hipertensión endocraneana (cefalea, convulsiones, compromiso de pares craneanos) RNM: lesiones esféricas únicas o múltiples con refuerzo en anillo y centro de menor atenuación y edema perilesional Mejoró con tratamiento anti TB

21 Cisticercoisis cerebralParasitosis por Taenia solium Convulsiones, trastornos en la visión, ceguera Nódulos calcificados en hemisferios cerebrales En este caso la serología fue negativa

22 Toxoplasmosis Principal infección oportunista del SNC en pacientes con SIDA Parálisis de nervios craneanos Zonas más afectadas: tronco encefálico, hipófisis y región córtico medular La paciente tenía serología negativa

23 Metástasis cerebralesUna o varias lesiones esféricas con refuerzo en anillo La paciente no tenía manifestaciones de tumor primario: pulmón, mama, melanoma 30% no se detecta el tumor primario

24 Abscesos cerebrales No había evidencias de un foco infecciosos primario: endocarditis bacteriana, abscesos pulmonares, cardiopatías congénitas

25 Evolución Se agregó corticoides al tratamiento anti TBMejoría del estrabismo y diplopía Desapareció la visión borrosa

26 Evolución A los 20 días de tratamiento refiere lumbalgiaEcografía abdominal: Leve hepatomegalia Engrosamiento de la pared del colon Retroperitoneo: imagen hipoecoica con puntillado ecogénico que podría corresponder a abscesos del psoas bilateral. Irregularidad ósea. Descartar Mal de Pott

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28 Interconsulta con neurocirugíaContinuar con tratamiento anti TB Control con RNM de columna en 30 días Analgésicos Corsé termoplástico dorso lumbar

29 Mujer joven aparentemente inmunocompetente con:TB miliar TB renal TB intestinal TB cerebral TB ósea (Mal de Pott)

30 Tratamiento inmunosupresor ¿Cuál sería el factor predisponente más probable de TB diseminada en esta mujer joven VIH negativa? Comorbilidades Tratamiento inmunosupresor Factores genéticos, cepas virulentas y/o inmunodeficiencias Desnutrición

31 Probables factores predisponentesFactores genéticos, cepas virulentas y/o inmunodeficiencias

32 La paciente no tenía comorbilidadesNo recibía corticoides, citostáticos, ni anti TNF No fumaba, no consumía alcohol, ni drogas No estaba desnutrida

33 Evaluación inmunológicaSin antecedentes de infecciones crónicas, ni datos clínicos personales y familiares para pensar en inmunodeficiencia primaria Linfopenia general: 11 %, 900 cel/ul ( ) Subpoblaciones linfocitarias: CD3 %: 83% (55-84) 542 cel/ul CD8 %: 22 % (13-41) 350 cel/ul CD4 %: 66 % (31-60) 600 cel/ul Relación CD4/CD8: 2.00

34 Evaluación inmunológicaProteinograma Proteínas totales: 7.80 gr% Albúmina: 3.80 gr/% Alfa1: 0.40 gr/% Alfa2: 0.85 gr/% Beta: 0.85 gr/% Gamma: 1.90 gr/% Leve aumento de alfa 1. Hipergamma policlonal Ig A: 309 mg% (71-360) Ig G: 1800 mg% ( ) Test del Látex (AR): 12 UI/ml (0-14) ANA: negativo

35 Causas que podrían explicar la TB diseminadaDeficiencia de citoquinas: IFN γ, FNT-α Déficiencia de interleuquinas: 1, 2, 12 Disminución de la función de células NK Auto anticuerpos anti-IFN γ

36 Inmunodeficiencia combinada severa (SCID) Síndrome Hiper Ig E Inmunodeficiencias que producen susceptibilidad a infecciones diseminadas por Micobacterias Inmunodeficiencia combinada severa (SCID) Síndrome Hiper Ig E Enfermedad granulomatosa crónica Susceptibilidad Mendeliana a la enfermedad micobacteriana Auto anticuerpos anti IFN γ

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38 Alta médica a los 60 días de tratamiento con buena evolución clínica, radiológica y bacteriológica (baciloscopía de esputo negativa)

39 6 meses de tratamiento Ingreso

40 6 meses después del alta, ingresa por parestesias en miembros inferiores , lumbalgia, cifosis y progresión de lesiones en D12- L1

41 Indicaciones de la cirugía en el Mal de PottCifosis progresiva Drenaje de abscesos Compromiso multivertebral Síndromes neurológicos que no se resuelven con quimioterapia

42 Se realiza corporectomía D12 y L1, se evacua absceso que afecta disco y cuerpo vertebral, se libera duramadre. Se alinea y se coloca mesh con injerto autólogo y 2 tornillos de titanio en D11 y L2 con barra Fijación por vía posterior

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44 La paciente evolucionó favorablementeDesapareció el dolor y las parestesias

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46 Muchas gracias por su atención