1 Tuberculosis en inmunocomprometidosResidencia de Bioquímica Htal ZGA “Petrona V de Cordero” San Fernando

2 Introducción Diferencias entre TBC y HIV Infección Tiempo SíntomasPronóstico Enfermedad Contagio Tratamiento

3 Epidemiologia Aumento de la prevalencia en infectados con HIVAumento de la prevalencia entre años Aumento de la prevalencia de TBC extrapulmonar en infectados con HIV Aumento del riesgo de pacientes HIV de sufrir TBC

4 Patogenia Aumento de la incidencia de TBC debido a la inmunosupresiónReactivaciones endógenas Progresión a TBC atípicas Reinfecciones endógenas

5 Patogenia

6 Cuadro clínico Mayor virulencia Estado de inmunosupresiónFormas extrapulmonares y diseminadas Síntomas y signos (fiebre constante, anorexia, astenia, síntomas respiratorios) Radiología pulmonar variable

7 Presentaciones TBC típica TBC atípica MicobacteriosisHIV con CD4 > 500/mm3 Pulmonar HIV con CD4 < 250/mm3 Extrapulmonar ( ganglionar y diseminada) Compromiso multivisceral HIV con CD4 << 100/mm3 Complejo MAI Falla de tratamiento por resistencias

8 TBC en HIV+. Influencia del HAARTPeriodos de tiempo Nº de casos CD4 (/mm3) Extrapulmonar 57 119 79 % 22 218 59 % G.Poza 1st IAS Conference on HIV Pathogenesis and Treatment. 2001

9 Diagnóstico TUBERCULINA RADIOLOGÍA BACTERIOLOGIA

10 Radiología Tuberculosis cabitaria

11 Tuberculosis miliar

12 Diagnóstico TUBERCULINA RADIOLOGÍA BACTERIOLOGIA

13 Un medio de cultivo sólido y uno líquido aumentan laBacteriología Baciloscopía Cultivo Sensibilidad 50-80 % 105 bact/ml 70-90 % 10 bact/ml Características Engorroso 4-8 semanas Costo/Personal Personal entrenado Mayor costo Un medio de cultivo sólido y uno líquido aumentan la sensibilidad al %

14 Coloración de Zielh Neelsen

15 Coloracion de auraminaTécnica de IFD

16 Microscopia electrónica del bacilo de Koch

17 Importancia del cultivoEl cultivo es más sensible que la microscopía El desarrollo de las micobacterias es necesario para: Identificación de especie Test de susceptibilidad Genotipificación con fines epidemiológicos El ágar 7H11 es más sensible que el LJ

18 Muestras analizadas 3700. Positivas 123 (3.3%)Comparación Sistema % de recuperación Bactec 460 91 % Mb/Bact 73 % 7H11 + L.J. 85.7 % L.J. 53.6 % Muestras analizadas Positivas 123 (3.3%) Roggenkamp A. y col, JCM 37(11):

19 Cultivos: muestras seriadasEsputo- expectoraciones Esputo inducido Lavado gástrico Orina Sangre (hemocultivos) Líquidos de punción Deposiciones LCR Secreciones bronquiales BAL Biopsias Médula ósea Las muestras que no se procesan de inmediato se deben refrigerar Toda muestra líquida debe concentrarse por centrifugación

20 Pruebas diagnósticas Métodos de cultivo Bactec Métodos químicos MQDetección de Ac y Ag bacterianos DAc Métodos moleculares BM

21 Diagnóstico de micobacterias Metodologías disponiblesCultivo: L Jensen (clásico) Bactec 460 (radiométrico) MGIT 960 (fluorescencia automatizado) MB-BACT (colorimétrico automatizado) Bactec 9000 (fluorescencia automatizado, hemocultivos) Moleculares: PCR (Roche) LCR (Abbott) Nuclisens (BioMerieux) PCR Real Time GEN-PROBE (identificación) No Moleculares: HPLC (identificación)

22 Diagnóstico TUBERCULINA RADIOLOGÍA BACTERIOLOGIA

23 PPD Utilidad: índice epidemiológico y ayuda diagnósticaInfección M Tbc (humana) M no Tbc (ambiental) BCG Enfermedad Negativa Positiva

24 Prueba de tuberculina (PPD) Positiva

25 Tratamiento Etambutol (E) Ac p-amino-salicílico Isoniazida (H)Rifampicina (R) Estreptomicina (S) Pirazinamida (P) Bacteriostáticas Bactericidas

26 Acción de los antituberculostáticosGermenes inhalados Caseificación H R Z E R Macrofagos < 105 bacilos Caseum sólido < 105 bacilos durmientes Fagocitosis H R E S Cavidad activa 108 bacilos en multiplicación Reblandecimiento y eliminación del caseum Eliminación de bacilos por tos

27 Tratamiento Elección de las drogas depende de: Ubicación del germenpH del medio H+ : Z, H, R OH-: H, R Difusibilidad Acción bactericida pO2 del tejido Dosis Estado inmune de paciente Resistencia

28 Régimen de tto según tipo de paciente HIV + HIV - NingunaResistencia a la droga Régimen de tto según tipo de paciente Terapia antirretroviral HIV + HIV - Ninguna HRPE 2 + HR 4-7 Ó HPE+Rifabutin 2 y H+Rifabutin 4-7 HRPE 2 meses + HR 4 meses No usar IP con R No usar rifabutin con NNTRI ni Saquinavir ni Ritonavir Isoniazida RPE 6-9 meses PE + Rifabutin 6-9 meses RPE 6 meses idem Rifampicina HPE meses ó HPSE 2 meses + HPS 7-10 meses Se pueden usar todos los antirretrovirales Según American Thoracic Society, Centers For Disease Control and Prevension

29 Tratamiento inadecuadoResistencia Mutaciones Natural Adquirida Primaria Tratamiento inadecuado Contagio

30 Antibiograma para MTB Se deben realizar en:Pacientes sin tratamiento previo Pacientes con cultivos positivos luego de 2 meses de tratamiento Pacientes inmunocomprometidos Recidiva por abandono de tratamiento

31 Cómo hacer el antibiograma?Método de las Proporciones (14-20 días) BACTEC 460 (5-7 días) Métodos automatizados: MGIT (7 días) Métodos moleculares: detección de mutaciones a Rifampicina INO-LIPA (5 Hs) Gold Standart No standarizado por NCCLS

32 Profilaxis En HIV+ DEBEN RECIBIR PROFILAXIS: PPD =/> 5 mmClínica Radiología Bacteriología Descartar TBC activa En HIV+ DEBEN RECIBIR PROFILAXIS: PPD =/> 5 mm Contacto estrecho con paciente bacilífero Anérgicos con riesgo elevado de TBC

33 Estadísticas de nuestro hospital

34

35 Total TBC TBC/HIV+

36 M tuberculosis M atípicas s/ identificar

37 Sensible R a Stp R a Z R a H R a 2 drogas multiR s/ estudiar

38 Muchas gracias