1 TUBERCULOSIS MULTIDROGORRESISTENTE MANEJO CESAR HERRERA VIDAL NEUMOLOGO ENCARGADO UT TB MDR ESN PCT - MINSA

2 CONCEPTOS BASICOS EN TBDR Y TBMDR 1. 1. Poblaciones bacterianas 2. 2. Monoterapia y Terapia combinada 3. 3. Tipos de resistencia 4. 4. Diagnóstico de TBDR, TBMDR y XDR 5. 5. Interpretación de PS 6. 6. Dosis fraccionada/Esquema fraccionado 7. 7. Evaluación de la eficacia de un esquema de tratamiento

3 POBLACIONES BACILARES Extracelular Reproducción activa Intracelular Reproducción esporádica Nº DE BACILOS TIEMPO Intracelular Reproducción lenta SINTOMAS Desarrollo de resistencia FRACASOS Recaídas

4 Resistencia de Mycobacterium tuberculosis Resistencia natural: A Isoniazida(H)10 -5 - 10 -6 A Estreptomicina(S)10 -5 - 10 -6 A Rifampicina(R)10 -6 - 10 -8 A Etambutol(E)10 -6 A Pirazinamida(Z)10 -2 - 10 -4 A PAS10 -3 - 10 -6 A Etionamida10 -3 A Cycloserina10 -3 A Ciprofloxacina10 -3 A Tiosemicarbazona10 -3 A R+H10 -11 - 10 - 14  Resistencia adquirida: 1% de colonias. –Resistencia primaria: se presenta en pacientes que nunca antes ha recibido tratamiento. Se infectaron con una cepa resistente. –Resistencia secundaria: se presenta en pacientes que ha sido antes tratados; recaidas, abandonos terapéuticos, fracasos operacionales (irregularifad) y terapéuticos. La generan y la transmiten.

5 MONOTERAPIA vs TERAPIA COMBINADA

6 Streptomycin purified from Streptomyces griseus was first administered to a human on November 20, 1944. The results were quite impressive. The disease immediately stopped its progression, the bacteria disappeared from his sputum, and he recovered fully. The History of Tuberculosis Treatment

7 MONOTERAPIA Y TERAPIA COMBINADA  Historia del descubrimientos de los antibióticos. 1940sLab. Selman-Waksman: actinomycin y streptothricin 1944Nov 20, 1944: primer d í a de uso de SM en paciente humano. 1946PAS: se descubre que protege levemente contra TB. 1947Mayo: se reporta cepas resistentes a SM 1948La primera terapia combinada: SM + PAS; muy eficaz. 1951INH usada por primera vez. 1951INH + PAS es mejor que SM sola 1954Pirazinamida 1955Cicloserine 1962Ethambutol 1963Rifampicina The History of Tuberculosis Treatment Following streptomycin, p-aminosalicylic acid (1949), isoniazid (1952), pyrazinamide (1954), cycloserine (1955), ethambutol (1962) and rifampin (rifampicin; 1963)

8 MONOTERAPIA Y TERAPIA COMBINADA  MONOTERAPIA –SM –PAS –INH  TERAPIA COMBINADA –SM-PAS –INHPAS –SM-INH –SM-INH-THZ  TERAPIA COMBINADA MODERNA –RHZ –RHZE –RHZS

9 TERAPIA COMBINADA Dixie E Snider. Tuberculosis: the world situation. History of the disease and effort to combat it. En: Tuberculosis: Back to the Future: 13-33. Editado por JDH Porter & KPWJ Mc Adam. 1994. 1948: Terapia doble: SM-PAS

10 TRATAMIENTO SUPERVISADO EN BOCA

11 1- CONDICION BACTERIOLOGICA INICIAL 2- ANTECEDENTE DE TRATAMIENTO PREVIO 3- LOCALIZACION DE LA ENFERMEDAD 4- GRAVEDAD Y PRONOSTICO 5- COINFECCION TB – VIH 6- FACTOR DE RIESGO PARA TB MDR CALIFICACION INICIAL

12 Factores de riesgo P.S. INICIO DE RETRATAMIENTO P.S. RETRATAMIENTO PERSONALIZADO BASADO EN EVIDENCIA DIRECTA, PERSONAL SOSPECHA vs EVIDENCIA

13 Diagnóstico de TBDR, TBMDR y XDR  PBAS. RAPIDAS –PCR:2-3 días –MODS:7-10 días –GRIESS:3-4 sem –BACTEC:3 sem –BACTERIOFAGOS: 2 días (sólo ®: R)  PBAS. LENTAS –Método de proporciones: >35 días.

14 PRUEBAS DE SENSIBILIDAD CULTIVO: –Lectura a partir de los 14 días –Luego cada semana –85-99% de C+:

15 NUCLEO ARMANDO UN ESQUEMA DE RETRATAMIENTO PARA TBMDR SEGUNDA LINEA Gatiflox Sparflox ETHCS ZEZE QNL CIPRO, LEVO, MOXIINYECTABLE SM, KNM, AMK, CAPQNL CIPRO, LEVO, MOXIINYECTABLE SM, KNM, AMK, CAP AMX/a.cl. Macrólido CLFPAS

16 ELECCION  De mayor potencia a menor potencia bactericida.  De menor toxicidad a mayor toxicidad  De menor costo a mayor costo  De drogas basadas en evidencia a drogas en estudio.

17 PRINCIPIOS DE ARMADO DE ESQUEMA DE TRATAMIENTO  Nunca agregar una única droga a un esquema que esta fracasando.  Ningún esquema trata la auto-administración de medicamentos.  Ningún antibiótico trata la irregularidad en el tratamiento. ARMANDO UN ESQUEMA:  Primero: armar el núcleo (Y + QNL)  “Mínimo 3”  “Mejor 4”  “… o más”

18 CASO 1  María, 28 años, vive en zona rural  Antecedente: –Durante el primer año de vida fue contacto de madre que tuvo TB y curó. –BCG: (-) –Recibió quimioprofilaxis con INH por 3 meses –Vive en un AERT (área de elevado riesgo de transmisión de TB). –Esposo tosedor.  ENFERM ACTUAL: –Luego de dar a luz le detectan TBP+ –Diagnóstico:  Nueva al tratamiento o Antes tratada? –PS: Resistente a INH. –Tipo de resistencia: ¿en nuevos o en antes tratado?

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20 TBDR No MDR  8-12 meses de tratamiento

21 TRATAMIENTO TB MDR  QNL: Cipro, Levo, SPF, Moxi  ETH 250 mg:500 – 1000 mg/ d  Inyectables:  KNM 1g 15 mg x K/d  Amika 500 mg, 15 mgxK/d,  Capreo 1g: 1gxd  Cicloserina cap250 mg: 500-1000 x d  Amx/Ac.C. 1500-2000  Clofazimina tab. 50mg 200-300xd  PAS sachets 4g12g/d  Claritromicina 500mg, 1000 mg/d  Cefalosporinas de 3a o 4a., altas dosis,  Metronidazol

22 TB MULTIRRESISTENTE KCxE th ZECsPas/ CxE th ZECsPas  Según patrón de sensibilidad  Inicio temprano: altas posibilidades de éxito  Inicio tardío: menores posibilidades de éxito  Menos costoso para la familia ESTANDARIZADO INDIVIDUALIZADO

23 ¿Cùanto tiempo debe aplicarse los inyectables?  “Si hay resistencia a AMK, KNM y SM, la capreomicina es una buena alternativa.  Las drogas inyectables por lo general se continúan por 4 a 6 meses, si no aparece toxicidad.  Todas las drogas inyectables se administran diariamente (o 2-3 veces semanalmente) y pueden administrarse por vía intramuscular o endovenosa.” Michael D Iseman. Tratamiento de la tuberculosis resistente a multidrogas. NEJM 329 (11):784-790, Sep 9 1993

24 Las drogas parenterales: la experiencia de Denver  “En nuestro hospital administramos drogas parenterales de 4 a 6 meses siempre y cuando no haya toxicidad.” Michael D Iseman. Tratamiento de la tuberculosis resistente a multidrogas. NEJM 329 (11):784-790, Sep 9 1993

25 COMO DISEÑAR UN ESQUEMA DE TRATAMIENTO PARA UN PAIS  Es una decisión soberana  Debe estar basada en evidencia (en sus distintos grados).  Revisión de toda la bibliografía nacional disponible,  Estudios nacionales de resistencia  Estudios nacionales de cohorte de tratamiento  Patrones de resistencia en casos de fracaso al tratamiento  Opinión de expertos nacionales  Consideraciones operacionales  Consideraciones de DDHH y éticos.  Evidencia presentada por la UTTBMDR

26 X DR Prevalencia acumulada en mayores de 15 años 1996-2006

27 CEDD Cuestionario Estandarizado para Detección de Drogo-resistencia

28 A.Antecedente de ser contacto de paciente con TB MDR confirmada con Prueba de Sensibilidad (PS) ò en tratamiento con drogas de segunda línea. B. Alguna condición de inmunosupresión: Coinfección VIH Diabetes Mellitus, Tratamiento crónico con corticoides. Otras condiciones de inmunosupresión. C. Recaída en menos de seis meses de egresar como “curado” de esquema Uno o Dos de tratamiento. D.Paciente con tuberculosis crónica multitratada. E. Personal de salud activo o cesante con menos de dos años de cesantía. F. Estudiantes de Ciencias de la Salud que realizan actividades en áreas clínicas y/o de laboratorio y/o salas de necropsia. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A TB-MDR

29 . G. Población privada de su libertad o Ex Población privada de su libertad. H. Trabajador de Establecimientos penitenciarios. I.Contacto de paciente fallecido por tuberculosis, durante el tratamiento. J. Pacientes con antecedente de tratamiento previo particular y/o auto administrado. K.Paciente con antecedente de abandono de tratamiento antituberculoso. L.Antecedente de hospitalización previa por cualquier motivo en los últimos dos años, por más de 15 días. M.Tratamiento previo con presencia de RAFA que obligó a modificar dosis y/o cambiar y/o suprimir algún medicamento. N.Contacto de paciente que fracasó a tratamiento antituberculoso. Ñ.Cepas de cultivo positivo, de pacientes con infección VIH o SIDA/TB.

30 ESTRATEGIAS PARA CONTROLAR LA TBMDR  Detección de SR  Enfoque de riesgo: –Identificación de AERT –Cuestionario Estandarizado (CEDD)  Fortalecer la red de Laboratorios  Universalización progresiva de las PS y PS rápidas  Capacitación  Sistema de información  Amplia cobertura de tratamientos  Esquema de elevada eficacia  Control bacteriológico durante el tratamiento  Capacitación del personal de salud  Sistema de información

31 COBERTURA DE TRATAMIENTOS TB CON DROGAS DE 2da. LINEA Y TENDENCIA DE LA TBMDR SEGÚN PS, POR AÑO. PERU 1994-2005. UTTBMDR 080806

32 APROBADOS PARA TRATAMIENTO CON DROGAS DE 2da. LINEA ANTI TB PERU 1997-2006 3100 ACTUALIZADO AL 24/02/2007 -26.5%

33 PREVENCION  Plan de Protección Respiratoria (PPR) –Trabajadores de salud –Familiares de pacientes –Usuarios de servicios de salud –Dentro y fuera del EESS  Asegurar tratamiento supervisado  Albergues para casos de TBMDR-p.a.  Tratamiento preventivo: ?

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35 ENFERMERAS DE LA UTTBMDR

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