1 Tuberculosis: situación actual en el mundo y en la ArgentinaDr. Eduardo Abbate Profesor Titular Consulto de Neumonología Departamento de Medicina, Facultad de Medicina Universidad de Buenos Aires

2 OMS Informe sobre: Tuberculosis (1997)“Sin tuberculosis para el año 2.000”

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4 DIAGNOSTICO DE LA TUBERCULOSIS1- Baciloscopía 2- Cultivo Medios Sólidos Medios Líquidos L.Jensen BACTEC (radiométrico) Stonebrink MB BACT (colorimétrico) Middlebrook M GIT (fluorométrico) Tipificación Tipificación Sensibilidad Sensibilidad Método de Proporciones En medio líquido Canetti, Ritz y Grossett

5 DIAGNOSTICO DE LA TUBERCULOSIS Biología Molecular1- Diagnóstico Amplificación Amplicor Tuberculosis Activa Ac. Nucleicos MTD 2- Detección Gen rpo B Genómica de Luciferasa Resistencia T. Moleculares 3- Diagnóstico de Quantiferón Tuberculosis Latente

6 Indicaciones de la Prueba de la TuberculinaConvivientes y contactos íntimos de enfermos tuberculosos Personas cuya radiografía de tórax presente imágenes compatibles con tuberculosis no evolutiva Personas con sospecha clínica y/o radiológica de padecer enfermedad tuberculosa Personas que si están infectadas tienen un especial riesgo para el desarrollo de enfermedad tuberculosa: Infección por VIH Adictos a drogas por vía parenteral Silicosis Diabetes mellitus insulinodependiente Enfermedades inmunodepresoras : leucosis, linfoma y otras neoplasias Terapia inmunosupresora prolongada (sigue)

7 Indicaciones de la Prueba de la Tuberculina(continua) Desnutrición : síndromes de malabsorción, gastrectomía, derivación intestinal Alcoholismo Insuficiencia renal crónica. Hemodiálisis Personas que si están infectadas son de riesgo social y epidemiológico si desarrollan una TB activa : Cuidadores de guarderías infantiles Profesores de niños y jóvenes Personal sanitario (tocología, pediatría, ancianos, inmunodeprimidos) Personal de prisiones Otras profesiones o actividades con riesgo social Marginados sociales Estudios epidemiológicos y control de programas antituberculosos

8 Guías ATS / CDC Tratamiento Infección Tuberculosa LatenteDroga/s Duración Intervalo HIV negativo HIV positivo Observación H R / Pza R Diario x 9 m Bisem X 9 m Diario x 6 m Bisem x 6 m Diario x 2 m Bisem x 2 m Diario x 4 m A II B II B I No recom. C I A I B III Debe ser TDO

9 POBLACIONES BACILARES EN TUBERCULOSIS HUMANACaseificación MACROFAGOS CASEUM SOLIDO < 105 bacilos < 105 bacilos Fagocitosis Reblandecimiento y eliminación del caseum CAVIDAD ACTIVA 108 bacilos

10 Formas Clínicas de PresentaciónInaparente Impregnación Bacilar Aguda

11 Formas Anatomopatológicas InicialesInfiltrado Temprano Clásico de Assmann Infiltrado Inicial Difuso Infiltrado Temprano Nuboso de Braeuning y Redeker Infiltrado Marginal de Fleischner Jacobeus Caverna Temprana Lobitis Tuberculosa Temprana

12 Formas Avanzadas Tuberculosis Fibrocaseosa Bronconeumonía TuberculosaTuberculoma

13 CAVERNA TUBERCULOSA                      

14                                                            

15                         

16 INFILTRADO PULMONAR                                                           

17 DISEMINACIÓN BRONQUIAL                              

18 TUBERCULOSIS MILIAR

19 FISTULA PLEURAL

20 EMPIEMA CRONICO

21 MAL DE POTT                               

22 Características principalesDroga Dosis mg/kg Día Vía de Administración Fenómenos Adversos Características principales R 10 (máx) 600 mg/d Bucal Hepáticos Inmunológicos Bacteriolítica, gran difusibilidad Z 25 – 40 Hepáticos, elevación uricemia Bacteriolítica, acción intracelular y a Ph ácido H 5 – 8 Sist. Nerv. Hepáticos Bacteriolítica, gran penetración intracelular S 15 – 20 Intramuscular Riñón, VIII par Bacteriolítica, acción extracelular a pH ligeramente alcalino E 25 Visión de colores. Agudeza visual Bacteriostático, muy difusible

23 FASES DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUBERCULOSACARACTERISTICAS FASES Temprana Tardía Bacilos de Koch con drogoterapia Multiplicación activa Crecimiento intermitente Ubicación preferente Extracelulares Intracelulares En focos caseosos intracelulares Irrigación +++ + Tensión parcial de O2 Normal Baja Ph lesional Ligeramente Alcalino Neutro Ácido Drogas de actividad preferentes H R E Z S H R

24 Habitualmen-te negativa Habitualmen-te positivaExtensión lesional Bacteriología Localizaciones extrapulmona-res Asociaciones morbosas Duración óptima del tratamiento sugerido Si incluye dupla bacteriolítica H R Si incluye drogas menos eficientes Mínima Habitualmen-te negativa Pleuresía serofibrinosa 4 meses 9 meses Moderada-mente avanzada Habitualmen-te positiva 6 meses Muy avanzada Positiva Empiema Diabetes silicosis 8 meses 12 meses Meningitis Tuberculosis renal Tuberculosis ósea Tuberculosis ganglionar periférica 18 meses

25 FRACASO TRATAMIENTO EN TBCENFERMO Tratamiento irregular Interpretación errónea Abandono SISTEMA SALUD Médico Tratamiento no supervisado Falta drogas BACILO Resistencia bacteriana

26 SEGUNDA EPIDEMIA TUBERCULOSIS y SIDAHIV-Mycobacterium tuberculosis 6 MILLONES DE PERSONAS COINFECTADAS 8% ( A PERSONAS) EN AMÉRICA LATINA

27 INTERACCIÓN TBC y SIDA COINFECTADAS EXTENSAS ÁREAS DEL MUNDO CONALTA PROPORCIÓN DE PERSONAS COINFECTADAS EXTENSAS ÁREAS DEL MUNDO CON ALTA PREVALENCIA DE LAS DOS ENFERMEDADES HIV MODIFICA LA PRESENTACIÓN, LA CLÍNICA y EL PRONÓSTICO DE LA TBC SE COMPROMETEN LOS PROGRAMAS DE CONTROL DE AMBAS ENFERMEDADES

28 RIESGO DE DESARROLLAR TBC ACTIVA # 5% a 10% durante la vida en HIV (-)TBC y SIDA RIESGO DE DESARROLLAR TBC ACTIVA # 5% a 10% durante la vida en HIV (-) # 5% a 15% / año en HIV (+)

29 INFLUENCIA DE LA TBC SOBRE EL SIDAACELERA EL CURSO CLÍNICO DEL SIDA ES LA I.O. MÁS FRECUENTE AFRICA INCIDENCIA DEL 50% EN AMÉRICA LATINA 25% EN ARGENTINA 25%

30 TBC y SIDA PACIENTES CON CD4 e/200 y 400 cél/µL# FORMAS PLEUROPULMONARES TÍPICAS PACIENTES CON CD4 < 200 cél/µL # FORMAS DISEMINADAS GRAVES

31 TBC-MR SIDA EPIDEMIA NOSOCOMIAL HOSPITAL F. JTBC-MR SIDA EPIDEMIA NOSOCOMIAL HOSPITAL F. J. MUÑIZ / 74 casos * MEDIA DE EDAD: 27 años * 89 % DE LETALIDAD (66/74) * 81 % DE CEPAS RESISTENTES A 5 o MÁS DROGAS * 56,75 % (42) DE LAS CEPAS PRESENTARON HOMOLOGÍA DE BANDAS EN RFLP (CEPA “M”)

32 CAUSAS MAS FRECUENTES DE APARICION DE MULTIRRESISTENCIA1- Utilización de un sólo medicamento 2- Uso combinaciones inadecuadas 3- Síndrome de adición 4- Medicamentos inadecuados 5- Fase inicial con 2 drogas 6- Desabastecimiento de medicamentos

33 Definiciones: $.....1000 veces mas . TB MR: Resistente a RH.casos por año. XDR TB: Resistente a RH + Quinolona + Inyectable. casos nuevos por año. $ veces mas .

34 SOSPECHA TB MR Trat. Previo inadecuado (Abandonos, Irregular, subóptimos) VIH Fracaso terapéutico Exposición previa 5,19% n:154 Cultivo 44,47% n: 407 27,92% n:154 51,29% n:154

35 Comunidad Cerrada 6,49% n:154 Penal/Fuerza de seguridad: 10 4 (2006)Cepa M

36 Fracaso terapéutico Seguimiento clínico Seguimiento radiológicoCultivo positivo al 4to .mes. Seguimiento clínico Seguimiento radiológico Seguimiento bacteriológico Si luego del 1er mes de tratamiento BAAR positivo !!!

37 Resistencia Bacteriana en Tuberculosis Hospital “F. JResistencia Bacteriana en Tuberculosis Hospital “F. J. Muñiz” – Año 2002 Inicial Adquirida HIV ( - ) 14% HIV ( - ) 32% HIV ( + ) 27% HIV ( + ) 54%

38 TRATAMIENTO DE TBC - TDO“ El mayor impedimento para el éxito es la falta de adherencia” Guías ATS / CDC

39 TUBERCULOSIS:NUEVAS DROGAS Grosset J. H. et alTUBERCULOSIS:NUEVAS DROGAS Grosset J.H. et al. Int J Tuberc Lung Disease (8) : Rifamycinas Etambutol (Ethylenediaminas) Fluoroquinolonas Nitroimidazopiranos Oxazolidinonas Rifapentina SQ 109 Ciprofloxacina Sparfloxacina Ofloxacina Levofloxacina Moxifloxacino Diarilquinolina R207910 PA 824 (derivado del Flagyl) OPC (Delamanid) Linezolid

40 RIFAMYCINAS Rifampicina Rifabutina Rifapentina Rifalazil (KRM )

41 FLUOROQUINOLONAS Ciprofloxacina Sparfloxacina Ofloxacina Temafloxacina Levofloxacina Trovafloxacina Gatifloxacina Moxifloxacina Diarilquinolina R o TMC 207 (Bedaquiline)

42 OXAZOLIDINONAS Linezolid PNU (Sutezolid) Pfizer AZD 5847 (Posizolid) Astra Zeneca

43 NITROIMIDAZOPYRANOS PA 824 (derivado del metronidazol ,Flagyl) Sustancia derivada de microbio del suelo (Tiolactomicina) OPC o Delamanid

44 Benzothiazinonas y DinitrobenzamidasBTZ 043 DNB1 DNB2

45 TUBERCULOSIS NUEVOS TRATAMIENTOS NO ANTIBIOTICOSFenotiazinas Inmunomoduladores Clorpromazina Tioridazina M.Vaccae IL 2 Interferon Gama IL 12 Thalidomide

46 FENOTIAZINAS Clorpromazina Tioridazina

47 TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE Cátedra de Neumonología, UBA, 1979 – 1992 (Resistencia in vitro en 159 pacientes) No. de drogas Nº % 3 drogas 4 drogas 5 drogas 6 drogas 7 drogas 26 58 30 37 7 16.5 36.7 19.0 23.4 4.4 TOTAL 158 100.0

48 INTERVENCIONES QUIRURGICAS TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE Cátedra de Neumonología, UBA, 1979 - 1992% Neumonectomía Lobectomía Toracoplastía Cavernostomía 14 8 2 43.7 25.0 6.3 32 100.0

49 LINEZOLID IN MULTIDRUG-RESISTANT TUBERCULOSIS TREATMENTF.J. Muñiz Hospital University of Buenos Aires Argentina Abbate, E.H. et al: Eur Respir J 2004,

50 A hot question…

51 Thioridazine in XDR TB Abbate E et. al. 2007; Tuberculosis extensamente resistente (XDR TB) en Argentina: aspectos descatables, epidemiológicos, bacteriológicos, terapeuticos y evolutivos. Revista Argentina de Medicina Respiratoria.

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53 Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2012,67:473-477

54 Thanks for your attention !!!Muchas gracias!!!