1 Tuberculosis y Tabaco Ramón Angel Alchapar Ex Presidente AAMRDocente Neumonología U.N.de Cuyo. Jefe de Servicio Htal. Lencinas. Mendoza
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5 Tuberculosis y Tabaco La nicotina es un compuesto orgánico, un alcaloide hallado principalmente, en la nicotiana (Tabacum y Rústica). Tiene alta concentración en sus hojas, 5% del peso de la planta y 3% de las hojas secas. A bajas dosis es un estimulante que genera adicción.
6 Tuberculosis y Tabaco Estando también presente en otras plantas de la familia Solanácea aunque de forma marginal de 2–7 µg/kg), como en el caso del tomate, la berenjena, el pimiento y la papa. En cantidades aún más bajas, ha sido encontrado en otras plantas como la coliflor, la pimienta verde o el té negro.
7 Tuberculosis y Tabaco Tuerculosis y Tabaco
8 Tuberculosis y Tabaco VENENO
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10 Tuberculosis y Tabaco Fase gaseosa:Dióxido de carbono, Monóxido de carbono Cianuro de hidrógeno Óxidos de nitrógeno Acetona Formaldehído Acroleína Amonio Piridina 3-vinil-piridina N-nitrosodimetilamina N-nitrosopirrolidina
11 Tuberculosis y Tabaco Humo de Tabaco altera:Defensas de vías aéreas altas. Defensas de vías aéreas bajas. La oxigenación tisular. El metabolismo de las drogas.
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14 Tuberculosis y Tabaco Según la Organización Mundial de la Salud existen en el mundo unos 1300 millones de fumadores y cada día, 100 mil jóvenes menores de 18 años (de los cuales 80% viven en países en desarrollo) comienzan a fumar.
15 Tuberculosis y Tabaco El consumo de tabaco es la causa principal de muerte evitable y se calcula que cada año mata a más de 5 millones de personas en el mundo. La mayor parte de estas muertes ocurren en países de ingresos bajos y medianos. En el siglo XX ocasionó 100 millones de muertes.
16 Tuberculosis y Tabaco La tuberculosis es la segunda causa mundial de mortalidad, después del sida, causada por un agente infeccioso. En 2012, 8,6 millones de personas enfermaron de tuberculosis y 1,3 millones murieron por esta causa. Más del 95% de las muertes por tuberculosis ocurrieron en países de ingresos bajos y medianos, y esta enfermedad es una de las tres causas principales de muerte en las mujeres entre los 15 y los 44 años.
17 Tuberculosis y Tabaco WHO/HTM/TB/2013.15La tuberculosis (TB) sigue siendo un importante problema sanitario a escala mundial. La cifra estimada de nuevos casos en 2012 fue de 8,6 millones, y 1,3 millones murieron por esta causa (entre ellos seropositivos para el VIH). El número de muertes por TB es inaceptablemente elevado, dado que la mayoría de ellas son evitables.
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21 Tuberculosis y Tabaco En el uso clínico de medicamentos, se ha observado con frecuencia ineficacia terapéutica o toxicidad farmacológica, las cuales pueden presentarse en algunos individuos quienes reciben tratamiento farmacológico. Debido a la presencia de algunas enzimas metabolizantes de fármacos, los medicamentos pueden participar como sustratos inhibidores o inductores de dichas enzimas, la actividad de éstas varía entre los individuos.Esta actividad puntual se modifica con la participación de otras drogas externamente ingresadas.
22 Tuberculosis y Tabaco Los medicamentos, no siempre son eficaces y otras veces tóxicos a dosis farmacológicamente correctas.
23 Tuberculosis y Tabaco En la sumatoria de elementos exógenos se produce difunción de enzimas metabolizantes de fármacos, Los químicos ingresados pueden participar como sustratos inhibidores o inductores de dichas enzimas, la actividad de éstas varía entre los individuos. Esta actividad puntual se modifica con la participación de otras drogas externamente ingresadas.
24 Tuberculosis y Tabaco Diversos estudios han demostrado que existendiferencia étnicas en el metabolismo de la nicotina.
25 Tuberculosis y Tabaco Los afroamericanos muestran una depuración reducida de la cotinina, así como de la conversión de nicotina a cotinina . La relación cotinina a nicotina es elevada en coreanos cuando se compara con los japoneses, Los chino-americanos metabolizan un 25% más lentamente la nicotina al compararlos con los caucásicos y los latinos .
26 Tuberculosis y Tabaco propio organismo), y se convierte en cotinina.La nicotina se metaboliza en el higado por medio del grupo de enzimas del citocromo P450 es una enorme y diversa superfamilia de hemoproteínas (CYP) (enzimas que tienen la función de eliminar sustancias que no son sintetizadas por el propio organismo), y se convierte en cotinina.
27 Tuberculosis y Tabaco La nicotina:Estimula o deprime la acción de otras isoenzimas que participan en el metabolismo de las drogas anti TB.
28 Tuberculosis y Tabaco Lo mismo ocurre con cada elemento que ingresamos del humo del tabaco al fumar.
29 Tuberculosis y Tabaco Otros componentes del humo del tabaco son susceptibles de generar interacciones de orden farmaco-cinético con ciertas moléculas: la inhibición de los citocromos, sobre todo del citocromo 2D6 por el óxido de carbono, es bien conocido in vitro. Es un efecto dosis dependiente, directo (más que por hipoxia de tejidos) y selectivo. El cadmio inhibiría el citocromo P450 2F1,
30 Tuberculosis y Tabaco El 70 al 80% de la nicotina es metabolizada por el CYP2A6, Se ha visto que la nicotina tiende a acumularse. Estimula o deprime la acción de otras isoenzimas que participan en el metabolismo de las drogas anti TB. La mayoría de los CYP actúan sobre varios sustratos, pudiendo algunas de ellas catalizar varios tipos de reacciones. In vivo, estos sustratos incluyen numerosas drogas o componentes tóxicos derivados de metabolismo.
31 Tuberculosis y Tabaco Relaciones peligrosas
32 Tuberculosis y Tabaco La nicotina tiene un efecto propio inductor delos citocromos 2B1/2B2 y 2A1/2A2 demostrado en las ratas.
33 Tuberculosis y Tabaco . La nicotina tiene un efecto propio inductor delos citocromos 2B1/2B2 y 2A1/2A2 demostrado en las ratas, aunque de manera menos intensa. Otros componentes del humo del tabaco son sus- ceptibles de generar interacciones de orden farmaco- cinético con ciertas moléculas: la inhibición de los citocromos, sobre todo del citocromo 2D6 por el óxido de carbono, es bien conocido in vitro. Es un efecto dosis dependiente, directo (más que por hipo- xia de tejidos) y selectivo. El cadmio inhibiría el cito- cromo P450 2F1,
34 Tuberculosis y Tabaco EFFECTS OF SMOKING AND THEIMMUNE RESPONSE IN THE LUNG The alveolar macrophage is probably the first cell to ingest a tubercle bacillus following infection. These cells suppress the local immune response in order to preserve lung architecture.18 Silicosis is associated with an increased incidence of tuberculosis, suggesting that proper function of these cells is protective. Smoking impairs the phagocytic function of alveolar macrophages.19 Both smoking and tuberculosis induce apoptosis of these cells However, smoking quadruples the number of macrophages that can be harvested by bronchial lavage.22 Cigarette smoke activates alveolar macrophages to produce a local inflammatory response,23 but nicotine suppresses the antigen presentation
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36 Tuberculosis y Tabaco FUMAR Y LA RESPUESTA INMUNE DEL PULMÓN:El macrófago alveolar es probablemente el primera célula en fagocitar el bacilo después de su ingreso . El mcf. suprime la respuesta inmunitaria local a fin de preservar la arquitectura pulmonar y la adecuada función de estas células es protectora . Fumar afecta la función fagocítica de mcf. y tanto Tc como la TB inducen al apoptosis de estas cel.
37 Tuberculosis y Tabaco FUMAR Y LA RESPUESTA INMUNE DEL PULMÓNFumar cuadruplica el número de mcf que pueden ser recogidos por BAL. El humo del cigarrillo activa los macrófagos alveolares para producir una respuesta inflamatoria local, pero la nicotina suprime la presentación de antígeno.
38 function to develop a specific immuneresponse.24 Chronic exposure to cigarette smoke reduces expression of surface proteins related to antigen presentation by pulmonary macrophages Others have suggested that human alveolar type II pneumocytes may be the first port of call for the tubercle bacillus,27 but again this site of infection may promote innate over specific immunity. 28 Smoking is not yet known to affect the expression of significant surface proteins in these cells. Interleukin-18 (previously known as interferon-c inducing factor) is reduced in induced sputum from smokers.29 Nicotine impairs antigen receptor mediated signal transduction30 and induces T cell anergy.31 Natural killer cell activity is also less and significantly suppressed by alveolar macrophages from bronchoalveolar lavage fluid of smokers compared with non-smokers.32
39 Tuberculosis y Tabaco La exposición crónica al cigarrillo reduce la expresión de proteínas de superficie relacionadas con la presentación del antígeno por mcf se ha sugerido: Que los neumocitos II puede ser los presentadores. La Nicotina altera el receptor del antígeno que induce la actividad de célula de T Natural killer, con menor actividad de las mismas.
40 Tuberculosis y Tabaco CONCLUSIONThe association of smoking with pulmonary tuberculosis might be explained by a reduced specific immunity andpossibly enhanced non-specific inflammatory response. Such a model would predict that smoking during exposure to tubercle bacilli is less likely to induce delayed hypersensitivity but more likely to produce disease. If correct, any increase in tuberculin sensitivity associated with smoking would have to be explained by social behaviour rather than the host response.
41 Tuberculosis y Tabaco CONCLUSIÓNLas alteraciones generadas por asociación del Tabaco con la Tuberculosis Pulmonar puede explicarse: Por una inmunidad específica reducida, y Por una respuesta inflamatoria inespecífica elevada. Tal modelo sería: sugerir que fumar durante la exposición al bacilo tuberculoso es seguro que induzca más enfermedad.
42 Tuberculosis y Tabaco Smoking is not beneficial for tuberculosisDHEDA, K.; JOHNSON, M.A.; ZUMLA, A.; ROOK, G.A. Fecha: 29/08/2014 Abstract acetylcholine released from the vagal efferent nerve terminals abrogates macrophagederived TNF- production by binding to a specific type of nicotinic acetylcholine receptor (7), which is expressed at high levels on macrophages (6). TNF- is quintessential for protective host immunity in tuberculosis, and treatment of patients with rheumatoid arthritis with monoclonal TNF- inhibitors may reactivate latent tuberculosis (7). Thus, clues from the effects of smoking on inflammatory lung disorders converge on the hypothesis that smoking might oppose release or function of TNF- in the lungs. Compared with other granulomatous lung diseases like sarcoidosis and hypersensitivity pneumonitis, where TNF- is important in the pathogenesis, pulmonary tuberculosis causes far greater mortality (two million deaths annually) and morbidity, with consequent chronic respiratory disability due to lung remodeling (fibrosis, posttuberculous bronchiectasis, and residual cavitation). It would be more appropriate to state that the relationship of smoking to granulomatous lung disease is a doubleedged sword; the anti–TNF- properties of nicotine may be beneficial in some cases, but are clearly deleterious in others.
43 Tuberculosis y Tabaco Por vía eferente vagal, los mcf producen TNF. Por medio de receptores nicotinicos de superficie en mcf. siendo un protector contra el M.TB. (los anti TNF son favorecedores de la TB). El fumar altera la producción y/o liberación de TNF desde los mcf.
44 Tuberculosis y Tabaco Evidencias...
45 Tuberculosis y Tabaco causal association?Smoking and tuberculosis: a chance or causal association? G H Bothamley Thorax 2005;60:527–528. doi: /thx In 1956 Doll and Hill wrote that ‘‘ el tabaquismo y la mortalidad por tuberculosis pulmonar parecen asociarse. Pero con una enfermedad tan influenciado por lo social se necesitan datos más precisos para relacionarlas.”
46 Smit. V.Z. RN.Eur Respir J.2010;35:27-33
47 Tuberculosis y Tabaco The role of cigarette smoking and liver enzymespolymorphisms in anti-tuberculosis drug-induced hepatotoxicity in Brazilian patients. The risk of anti-TB DIH was lower in rapid/intermediate acetylators when compared to slow acetylators (OR: 0.34, CI 95: ; p < 0.01). A decreased risk of developing anti-TB DIH was also observed in active smokers when compared to non-smokers (OR: 0.28, 95 CI: ; p < 0.01). Significant association between CYP3A4 genotypes and hepatotoxicity was not observed, as well as between CYP2E1 genotype and hepatotoxicity, whose frequency of patients with wild homozygous was more prevalent. Los anti-TB interaccionan con el tabaquismo en la hepatotoxicidad, así como el fenotipo NAT2, pueden requerir ajuste terapéutico. Zaverucha-do-Valle, C.; and col. Tuberculosis.Vol. 94 Nr. 3 Página: : 01/05/2014
48 Tuberculosis y Tabaco Tobacco smoking: a major risk factor for pulmonary tuberculosis - evidence from a cross-sectional study in central India. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene 2014;Vol 108(8):474 81 A total of individuals provided information on tobacco smoking El aumento de la prevalencia ajustada (odds-ratio) para consumidores de tabaco leves, moderados y severos eran 2.28, 2.51 y 2,74 respectivamente
49 Tuberculosis y Tabaco The role of cigarette smoking and liver enzymes polymorphisms in anti-tuberculosis drug-induced hepatotoxicity in Brazilian patients. Tuberculosis 2014;Vol 94(3): a possible association between anti-TB DIH and cigarette smoking, N-acetyltransferase 2 (NAT2), Cytochrome P450 2E1 (CYP2E1) and Cytochrome P450 3A4 (CYP3A4) genotypes was studied in 131 TB Brazilian patients. The anti-TB drugs interactions with smoking on hepatotoxicity, as well as the NAT2 phenotype, may require to adjust therapeutic regimen dosages or alarm in case of adverse event developments
50 Tuberculosis y Tabaco Delayed culture conversion due to cigarette smoking in active pulmonary tuberculosis patients. Tuberculosis 2014;Vol 94(1):87 91 89 active pulmonary tuberculosis patients with positive sputum culture En conclusión el fumar retrasa la negativización de los cultivos para Micobacterium.Es dosis dependiente.
51 Tuberculosis y Tabaco Smoking increases the risk of relapse after successful tuberculosis treatment Batista, J.D.L.; deAlbuquerque, M.D.P.M.; Ximenes, R.A.D.; Rodrigues, L.C. Rev. International Journal of Epidemiology 2008 Vol. 37 Nro. 4 Página: Los resultados establecen que fumar está asociado a la recaída de la tuberculosis incluso después del ajuste de las variables socioeconómicas. Las estrategias de cesación deben incluirse para mejorar la efectividad de los programas de Control de la Tuberculosis.
52 Tuberculosis y Tabaco Smoking and risk of tuberculosis JAY, S.J.Archives of Internal Medicine2007 Vol: 167 Nro: 18 Págs: Metaanalysis by Bates: La prevalencia de la TB se mantuvo alta, especialmente para cultivos positivos, entre los sujetos masculinos. (RR sin ajustar, 2.24 y 3,49 para ex fumadores y los fumadores actuales, respectivamente).
53 Tuberculosis y Tabaco Smoking and mortality from tuberculosis and other diseases in India: retrospective study of adult male deaths and controls GAJALAKSHMI, V.; PETO, R.; KANAKA, T.S.; JHA, P. Fecha: 29/08/2014 (Abstract) Fumar aumenta la incidencia de la tuberculosis, es una de las causas de la mitad las muertes masculinas por tuberculosis en la India y de un cuarto de todas las defunciones masculinas en la edad media.
54 Tuberculosis y Tabaco Tobacco smoking and pulmonary tuberculosisKOLAPPAN, C.; GOPI, P.G. Fecha: 29/08/2014 Abstract The prevalence of tuberculosis in adult men in India is 2-4 times higher than in women. Eighty five men aged years with bacteriological tuberculosis (smear and/or culture positive) were selected as cases and 459 age matched men without tuberculosis were selected randomly as controls. : The estimated crude odds ratio (OR) of the association between tobacco smoking and bacillary tuberculosis was 2.48 (95% confidence interval (0) 1.42 to 4.37), p<0.001.
55 Tuberculosis y Tabaco Smokeless tobacco use among patients with tuberculosis in Karnataka: The need for cessation services K.G. DEEPAK, M. DAIVADANAM, A.S. PRADEEPKUMAR, G.K. MINI, et col. Fecha: 28/08/2014 National Medical Journal of India 2012 Vol 25 Pags A community-based, crosssectional study among 202 men, who had been diagnosed and treated for tuberculosis (mean age 48 years), Using a semi-structured interview schedule, retrospective smoking and smokeless tobacco use were captured at eight time-points before and after the diagnosis and treatment of tuberculosis. A high 44% prevalence of smokeless tobacco use 6 months before diagnosis was reduced to just 8% during the intensive phase of treatment and climbed to 27% 6 months after treatment. Patients with tuberculosis are advised by their doctors, at the time of diagnosis, to quit smoking. Several patients shift from smoking to smokeless tobacco use, which needs to be addressed while providing tobacco cessation Services.
56 Tuberculosis y Tabaco Action to Stop Smoking in Suspected Tuberculosis (ASSIST) in Pakistan: A Cluster Randomized, Controlled Trial. Siddiqi, K.; Khan, A.; Ahmad, M.; Dogar, O.; Kanaan, M.; Newell, J.N.; Thomson, H. Rev. Annals of Internal Medicine 2013 Vol. 158 Nro. 9 Página: PATIENTS: 1955 adult smokers with suspected tuberculosis. . CONCLUSION: Behavioral support alone or in combination with bupropion is effective in promoting cessation in smokers with suspected tuberculosis.
57 Tuberculosis y Tabaco Conclusiones: El tabaco:Incremento el riesgo de infección ante la exposición. Incrementa el riesgo de enfermedad. Incrementa la severidad de la tuberculosis. Incrementa el tiempo de baciloscopía positiva. Incrementa el riesgo de recaídas. Incrementa el riesgo de muerte por tuberculosis.
58 Muchas gracias
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60 Tuberculosis y Tabaco Electronic Cigarettes: A position statement of the Forum of International Respiratory Societies Dean E. Schraufnagel1, MD, Francesco Blasi2, MD, M. Bradley Drummond3, MD MHS, David C. L. Lam4, MBBS, PhD, Ehsan Latif5, MD, Mark J. Rosen6, MD, Raul Sansores7, MD, and Richard Van Zyl-Smit8, MD, PhD on behalf of the Forum of International Respiratory Societies*.
61 Tuberculosis y Tabaco The Forum of International Respiratory Societies (FIRS) is comprised of professional organizations and experts in respiratory disease around the world. The member societies include Asociación Latinoamericana del Thorax (ALAT), the American College of Chest Physicians (ACCP), the American Thoracic Society (ATS), the Asian Pacific Society of Respirology (APSR), the European Respiratory Society (ERS), the International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (The Union), and the Pan African Thoracic Society (PATS). The goal of FIRS is to promote global respiratory health. Page 1 of 27 AJRCCM Articles in Press. Published on 09-July-2014 as /rccm PP Copyright © 2014 by the American Thoracic Society
62 Tuberculosis y Tabaco Conclusions: The health and safety claims regarding electronic nicotine delivery devices should be subject to evidentiary review. The potential benefits of electronic cigarettes to an individual smoker should be weighed against potential harm to the population of increased social acceptability of smoking and use of nicotine, the latter of which has addictive power and untoward effects. As a precaution, electronic nicotine delivery devices should be restricted or banned until more information about their safety is available. If they are allowed, they should be closely regulated as medicines or tobacco products.
63 Tuberculosis y Tabaco CONCLUSIONES: La salud y la seguridad de los dispositivos electrónicos liberadores de nicotina debe ser objeto de mayor cantidad de estudios. Los beneficios potenciales de los cigarrillos electrónicos a un individuo, deben sopesarse frente a posibles daños a la población por el aumento de la aceptabilidad social de éstos liberadores de nicotina, la cual tiene un elevado poder adictivo y efectos adversos. Como medida de precaución, los dispositivos electrónicos deben ser restringidos o prohibidos hasta obtener más información acerca de su seguridad. Si son permitidos, deberían regularse como medicamentos o productos de tabaco.