1 TUMOR DE PANCREAS. Diagnóstico y tratamientoDr. Rolando Martínez López Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso 2009

2 Tumores de Páncreas. Adenocarcinoma ductal: % de tumores exocrinos Clave del diagnóstico: técnicas de imagenología 90 % son irresecables al momento del diagnóstico Resecciones pancreáticas no tienen impacto en la supervivencia

3 Tumores de Páncreas. DiagnósticoC. Clínico CABEZA CUERPO COLA ICTERO DOLOR TUMOR astenia, anorexia, pérdida de peso, tnos dispépticos, SMA, DM, depresión

4 Tumores de Páncreas. Diagnóstico x imágenesUS conv. / doppler TAC dinámica convencional o helicoidal CPRE (Aspirado / Cepillado ductal / tto paliativo) CPRM Colangiografía percutánea transhepática Tomografía por emisión de positrones Ecoendoscopia (Biopsia aspirativa)

5 Indicaciones de CPRE ante sospecha de CP.Normalidad de US y TAC con índice de sospecha alto de CP Hallazgos equívocos, inespecíficos o dudosos por US o TAC Dilatación aislada por US o TAC del CPP, VBP o ambas Ictero obstructivo por T. irresecable, para colocar prótesis

6 Hallazgos radiológicos (CPRE)

7 Técnicas imagenológicas

8 Técnicas imagenológicas

9 Técnicas imagenológicas

10 Tumores de Páncreas. Diagnóstico biológicoEnzimas: Amilasa, lipasa, elastasa, tripsina, PK-K Hormonas: Insulina, gastrina, glucagón Oncogenes: K-ras Genes supresores de tumor: p53 Proteinas oncofetales: CEA, AFP Antígenos asociados a tumor: CA 19.9, CA 50, CA 125, CA 72-4, CA 195, CA 242, Span-1, DU-PAN2 Lecitinas BPA y VVA Otros Ac. monoclonales: Antimucina (CMA 17/WGA) Antimurinos (HAMA)

11 Tumores de Páncreas. Otros métodos diagnósticosLaparoscopia Arteriografía BAAF guiada por US

12 Estadificación. 1.- TAC no evidencia lesión pancreática … RM para precisar T. 2.- TAC y Eco compatible con T. resecable … No precisa histología. 3.- TAC con T. irresecable o meta … Precisa histología para tto paliat. 4.- Si dificultad en vaciamiento gástrico …Endoscopia o Rx EED.

13 Tumores de Páncreas. ConsideracionesNinguno de los procedimientos es infalible en el diagnóstico y estadificación. En general no detectan cáncer precoz. Para el diagnóstico, estas técnicas son complementarias, no existe standard de oro. En la práctica la utilización de US y/o TAC + CPRE, tienen sensibilidad y especificidad superiores al 90 %. No hay razón para que el paciente llegue a la cirugía o al diagnóstico de irresecabilidad tras muchas pruebas diagnósticas. Esto aporta mayor costo asistencial así como aumenta el riesgo y molestias al paciente.

14 Tratamiento del CP. Quirúrgico Endoscópico Quimioterapia RadioterapiaCombinado

15 Cirugía curativa Resecabilidad: Ausencia de metástasis hepática o peritoneal Adenopatias incluidas en pieza operatoria No afectación de grandes estructura vasculares Pancreatoduodenectomía clásica (Whipple) Tumores de cabeza pancreática Solo 15-20% de candidatos Morbilidad: 18-54% Mortalidad: < 5% Supervivencia media: meses Supervivencia a 5 años: 10-25% Pancreatectomía distal Tumores de cuerpo y cola Resecable 10% Supervivencia media: 7-13 meses Supervivencia a 5 años: 10% Laparoscópica: Pancreatectomía parcial

16 Tratamiento quirúrgico del CP. ComplicacionesFístula pancreática o biliar (10-20%) Sepsis (5-20%) Abscesos intra-abdominales Hemorragia de vena porta o arteria mesentérica (10%) Sangrado en sitio de anastomosis Dehiscencia de suturas Trastornos de evacuación gástrica (9%) Otras

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20 Tratamiento paliativo.CPRE / Percutánea Colecisto-yeyunostomia Hepático-yeyunostomia Gastro-yeyunostomia COLESTASIS Esplanicectomía toracoscópica Bloqueo plexo celíaco intraop/ percut/ Eco. Opiáceos (Morfina de liberación prolongada) DOLOR VOMITOS Procinéticos Cirugía / prótesis si obstrucción duodenal Enzimas pancreáticas UI Lipasa x c/ comida ISUF. EXOCRINA Secundario a mal manejo del dolor. Antidepresivo DEPRESION

21 Objetivos de la terapia endoscópicaDisminuir la colestasis mediante el drenaje de la vía biliar Bypass

22 Tratamiento endoscópicoEsfinterotomía Colocación de prótesis en VBP - CPP Plásticas renovables Autoexpandibles Ampulectomía

23 Tratamiento endoscópico. ComplicacionesSangrado Pancreatitis Colecistitis Colangitis Perforación Obstrucción o migración de la prótesis

24 Tratamiento radio-quimio del CP.Radioterapia Quimioterapia Se utilizan en protocolos de investigación Resultados en control del dolor Útil en 33 – 75 % Respuestas parciales 4-14% No tiene impacto en la sobrevida Mejora estado gral y calidad de vida Gemcitabina: beneficio clínico y en sobrevida, baja toxicidad 5 FU, Cisplatino, Irinotecan, Adriamicina Mitomicina C, Docetaxel, Epirubicina

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26 Conducta a seguir en el Cáncer del PáncreasSospecha Clínica de Cáncer de Páncreas Ultrasonido Abdominal CPRM TC Helicoidal con contraste CPRE Confirmación de Masa Pancreática Metástasis, ascitis o invasión vascular Sin Metástasis, ascitis ni invasión vascular PAAF Ecoendoscopia Positivo Negativo Irresecable Resecable Quimioterapia Radioterapia Cirugía Conv. o Laparosc. Metástasis Invasión vascular Si No By-pass quirúrgico Resección quirúrgica

27 Direcciones futuras en manejo, control y tratamiento del CP.Procurar diagnóstico precoz: Avances en biología molecular Nuevas tecnologías beneficiarán diagnóstico y estadificación Actuales estudios evalúan combinaciones de alternativas: Inmunoterapia Quimioterapia Terapia génica Terapia antiangiogénica Pueden demostrar efectos sinérgicos en el tto oncológico futuro