1 TUMORES MALIGNOS CUTÁNEOS NO MELANOCÍTICOS.Elena Bravo Brañas FEA. Hospital Universitario La Paz

2 Introducción Tumores más frecuentes en el ser humano.Dos tipos principales Epitelioma basocelular Carcinoma epidermoide

3 Introducción Diagnóstico clínico fácil.Tto precoz  Pronóstico excelente. Probabilidad mayor de padecer otros cánceres

4 Carcinoma BasocelularEpitelioma basocelular / Basalioma. Tumor maligno más frecuente.

5 Epidemiología Incidencia variable según países y razas.75% de los Ca. No melanocíticos. 80% entre los años. Sexo masculino (2/1).

6 Etiopatogenia Radiaciones ultravioletas. Daño directo sobre el ADN.Daño indirecto del ADN. Inmunosupresión local y sistémica. Factores genéticos (p53, N-ras...).

7 Factores de riesgo Fototipo de piel (I y II). Edad.Arsénico e hidrocarburos. Cicatrices y lesiones cutáneas crónicas. Radiaciones ionizantes. Inmunodepresión. Enfermedades hereditarias.

8 Clínica Localización: zonas expuestas. Lesión única. Evolución lenta.Sangrado, prurito y disestesias. Metástasis %. Mucosas no. No en lesiones precancerosas.

9 Clasificación ClínicaFormas de inicio Formas constituidas Papuloide Superficial Erosiva Nodular Combinada Ulcerada Esclerodermiforme Tenebrante Combinada

10 Formas Clínicas C. Nodular Forma más común. Varones. Cara y cuello.Lesión perlada. Crecimiento lento con tendencia a ulcerarse. Ulcus rodens Crecimiento excéntrico y depresión cicatizal central Planocicatrizal

11 Formas Clínicas

12 Formas Clínicas C. Basocelular SuperficialCrecimiento lento y centrífugo. Placa eritematosa escamocostrosa Forma Bowenoide Tronco y piernas. Mujeres. DD: Psoriasis/ eccema.

13 Formas Clínicas C. Basocelular EscleridermiformePlacas blanquecinas( morfeiforme) Muy recurrente. Radiorresistente.

14 Formas Clínicas C. Basocelular Pigmentado Color negro, marrón.DD: Melanoma.

15 Formas Clínicas Formas clínicas sindrómicas Sd de Gorlin Sd de BazexPolimalformativo AD. Lesiones cutáneas, óseas y neurológicas. Tumores viscerales. Sd de Bazex Anhidrosis. Hipotricosis.

16 Localizaciones especialesC. Cabelludo Periocular Nariz Surco nasogeniano Pabellón auricular

17 Diagnóstico Clínica. Dermatoscopía Confirmación histopatológica.

18 Dermatoscopia Vasos gruesos con ramificaciones.Pigmentación azul-gris.

19 Histología Células inmaduras. Gran núcleo basófilo.Disposición en empalizada. Membrana basal indemne. Clasificación: Superficial Infiltrativo

20 Factores de riesgo HistológicosMetástasis Metatipia Recaída Tipo infiltrativo. Ulceración. Espesor tumoral. Nivel de infiltaración. Invasión perineural. Estroma amiloide Multicéntrico.

21 Diagnóstico DiferencialFormas de inicio Quiste de milium Hiperplasia sebácea. Nevo melanocítico. Formas constituidas Queratosis actínica. Enfermedad de Bowen / Paget. Ca. Espinocelular. Melanoma. Úlceras crónicas.

22 Tratamiento Objetivo: Erradicación del tumor con resultado estético y funcional aceptable. Elección Según tumor. Según paciente. Recursos técnicos. Experiencia personal.

23 Tratamiento Cirugía Cirugía micrográfica de MohsCuretaje y electrocuagulación. Criocirugía. Láser de CO2. Radioterapia. Terapia fotodinámica. Tto famacológico.

24 Cirugía Técnica más frecuente y de elección. Índice de curación= 95%.Márgenes de resección: 4mm / 10mm. Estudio histológico.

25 Cirugía Lesión de límites indistinguibles: Biopsia intraoperatoriaCierre del defecto en 2º tiempo. Márgenes quirúrgicos positivos Re-escisión. Observación clínica. Subtipos agresivos siempre re- escisión + biopsia intraoperatoria o técnica de Mohs.

26 Cirugía micrográfica de MohsIncice mayor de curación Indicaciones Tumores recidivantes. Tumores grandes. Subtipos agresivos. Sd de Gorlin. Zonas críticas.

27 Legrado y electrocoagulaciónReparación lenta. Formas pequeñas superficiales. En ancianos. No control histológico.

28 Láser de CO2 Objetivo Agua. Tumores de bajo riesgo.Muy buenos resultados estéticos. Formas: Vaporizador Electrobisturí

29 Criocirugía Muerte celular por congelación local.Formas de bajo riesgo. Útil, rápido y sencillo. No estudio histológico.

30 Radioterapia Daño directo sobre ADN. No control histológico.Centros especializados. Indicaciones Lesiones extensas/ periorificiales. Ancianos. Desventajas Radiodermitis. Retracción y fibrosis.

31 Terapia Fotodinámica Formas de bajo riesgo no pigmentadas.Lesiones múltiples. Fotosensibilizante + radiación. Produce dolor.

32 Fármacos Formas de bajo riesgo.INFa2b intralesional (15 mill UI/ 3v sem) Imiquimod crema 5% 5-Fluoracilo: Tópico Cisplatino: Sistémica

33 Recurrencia 10% a 5 años con cirugía convencional.Más frecuentes en inmunodeprimidos. Signos de recurrencia Cicatriz con ulceración. Cicatriz que torna rojiza. Formación de pápulas y nódulos. 4. Destrucción tisular.

34 SEGUIMIENTO 20-30% posibilidades de nuevo tumor.Examen 2 veces al año. Objetivo: Diagnóstico precoz Tto precoz. Educación de los pacientes.

35 Pronóstico Tipo de tumor. Localización. Tamaño. Histología. Paciente.Tto previo efectuado.

36 Carcinoma Epidermoide

37 Carcinoma Epidermoide2º tumor cutáneo maligno más frecuente. Piel, mucosas y semimucosas. Crecimiento más rápido, con destrucción local y metástasis. Lesiones de novo o preexistentes.

38 Epidemiología Tumor más frecuente en mucosas y semimucosas.Hombres > Mujeres. Frecuencia según geografía. Raza negra baja incidencia.

39 Factores de riesgo ambientalesRadiación ultravioleta, principal factor. Radiaciones ionizantes. Arsénico. Hidrocarburos aromáticos policíclicos.

40 Factores de riesgo del pacienteCondiciones genéticas Xeroderma pigmentosum (AR) Albinismo Inmunodepresión Dermatosis inflamatorias e infecciosas Liquen plano Infección por HPV (16 y18)

41 Factores de riesgo del pacienteCasi siempre sobre LESIONES PREMALIGNAS Queratosis actínica. Leucoplasia. Lesión blanquecina en mucosa oral. Malignizan 15-20%. Más agresivos que en queratosis actínica.

42 Factores de riesgo del pacienteEnf linfoproliferativas (LLC, LNH) Cicatrices: Úlcera de Marjolin 2%. Metástasis linfáticas. Lesiones crónicas Úlceras por estasis venoso. Fístulas crónicas.

43 Clínica Localización Metástasis vía linfática. Curso progresivoCara, mucosas, manos, brazos y genitales. Metástasis vía linfática. Curso progresivo

44 Formas Clínicas Forma Clásica Variedad “in situ” Formas especialesFormas controvertidas

45 Formas clásicas Inicial Constituida Lesión induradaTipo cuerno cutáneo Constituida Exofítica Endofítica Combinada

46 Formas” in situ” CEC “ in situ”. Enfermedad de Bowen.Eritroplasia de Queyrat.

47 Forma especial Carcinoma verrugoso Masas lobuladas. Crecimiento lento.Agresividad local. Metástasis raras.

48 Formas controvertidasQueratosis actínica. Queratoacantoma.

49 Histología Queratinocitos atípicos del estrato espinoso.Dermis con infiltrado linfocitario. Perlas córneas. Clasificación de Broders Grado I <25% Grado II <50% Grado III <75% Grado IV >75%

50 Clasificación “In situ” Superficiales InfiltrativosEnfermedad de Bowen Eritroplasia de Queyrat Superficiales Ca Verrugoso Infiltrativos Diferenciado Moderadamente diferenciado Pobremente diferenciado

51 Riesgo de metástasis y recaídaTamaño(>2cm) Tipo infiltrativo Nivel de infiltración Espesor tumoral Invasión perineural Ulceración extensa Relación directa con el estroma

52 Diagnóstico Clínico. Histopatológico.

53 Diagnóstico DiferencialQueratosis seborreicas. Ca. Basocelular Superficial/ Nodular/ Ulcerado. Enfermedad de Paget. Metástasis cutáneas. Melanoma. Ca. Células de Merkel. Linfoma.

54 Tratamiento Depende de la lesión y estado del paciente.Tto de elección Cirugía +/- control de Mohs Tt conservador Edad avanzada Lesión recurrente Escisión + injerto

55 Cirugía Técnica más frecuente y de elección. Márgenes de rescción:4-5 mm Bajo riesgo 6-10 mm Alto riesgo Estudio histológico.

56 Cirugía micrográfica de MohsÍndice mayor de curación Indicaciones Tumores recidivantes. Zonas de alto riesgo.

57 Legrado y electrocoagulaciónReparación lenta. Contraindicado en CEC de alto riesgo. En ancianos. No control histológico.

58 Láser de CO2 Objetivo Agua. Tumores “ in situ”.Muy buenos resultados estéticos. Formas: Vaporizador Electrobisturí

59 Criocirugía Muerte celular por congelación local. Formas “ in situ”Útil, rápido y sencillo. No estudio histológico. Deja cicatriz.

60 Radioterapia Daño directo sobre ADN. No control histológico.Centros especializados. Tto adyuvante. Indicaciones Lesiones extensas/ periorificiales. Ancianos Desventajas Radiodermitis Retacción y fibrosis

61 Terapia Fotodinámica Lesiones múltiples “ in situ”.Fotosensibilizante + radiación. Produce dolor. Resultados cosméticos buenos.

62 Fármacos Formas de bajo riesgo. INFa2b intralesionalImiquimod crema 5% 5-Fluoracilo: Tópico

63 Enfermedad regional Ganglios linfáticos palpables PAAF BiopsiaGanglios linfáticos no palpables Ganglio centinela( no obligatorio) RX / RMN / TAC / ECO

64 Tratamiento de metástasisCirugía Radioterapia Quimioterapia Combinación

65 SEGUIMIENTO Examen Objetivo 4 meses por 2 años. 6 meses por 3 años.Diagnóstico precoz. Tto precoz. Prevención Educación de los pacientes.

66 Pronóstico Tipo de tumor. Localización. Tamaño. Histología. Paciente.Tto previo efectuado.

67 Evolución Potencial metastásico Lesión 3-4% Queratósis actínica 18-31%Dermatitis por radiación Cicatrices de quemaduras Fístulas Muy alto Mucosa orogenital