1 TUMORES MALIGNOS DE VÍAS BILIARESDR. ALDO A. GARZA GALINDO Servicio de Gastroenterología Facultad de Medicina U.A.N.L.

2 TUMORES DE VÍAS BILIARESEn su mayoría malignos Presentación clínica más frecuente: obstrucción biliar con ictericia Manifestaciones tardías con enfermedad avanzada Mal pronóstico Vesícula biliar > ColangioCa > Ámpula de Vater

3 Tumores Malignos del Tracto Digestivo Hospital Universitario UANL Ene ’00 – Jul ´0423 % 22% n 11% 10% 9 % 8 % 7 % 6 % 4%

4 Distribución por Edad Vías Biliares n N = 3646% Promedio 61.4 años Rango años 31% n 20% Vías Biliares 3% N = 36 0% Hospital Universitario UANL

5 TUMORES DE VÍAS BILIARESColangiocarcinoma Hiliar (Tumor de Klatskin) Colangiocarcinoma de Conductos Intrahepaticos Colangiocarcinoma Carcinoma del Ampula de Vater Carcinoma de Vesicula Biliar

6 CARCINOMA DE VESÍCULA BILIAREstadísticas (E.U.A.) 2.5 casos / 100,000 habitantes 6500 muertes por año Más frecuente en pacientes de edad avanzada Tres a cuatro veces más frecuente en mujeres 80% son adenocarcinomas Otros tipos Cistadenocarcinomas Carcinomas de células escamosas Carcinomas de células pequeñas

7 CARCINOMA DE VESÍCULA BILIARFACTORES ASOCIADOS Colelitiasis 80%-90% de pacientes tienen colecistolitiasis Vesícula biliar en porcelana 20% tienen carcinoma al momento de colecistectomía Canal común largo Conducto distal a unión de colédoco y conducto pancreático Colecistitis crónica por Salmonella typhi

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9 CARCINOMA DE VESÍCULA BILIAR

10 CARCINOMA DE VESÍCULA BILIARPRESENTACIÓN CLÍNICA 1) Hallazgo incidental en colecistectomía (<10%) 2) Cuadro similar a litiasis de vesícula biliar pero más insidioso Dolor abdominal (80%) Náusea Intolerancia a grasas Pérdida de peso Fiebre leve Obstrucción biliar con ictericia EXAMEN FÍSICO Dolor en CSD / abdomen superior Masa palpable Hepatomegalia Ascitis

11 CARCINOMA DE VESÍCULA BILIARDIAGNÓSTICO Laboratorio Marcador Tumoral CA 19-9 Colestasis Malnutrición Anemia Estudios de Imagen Ultrasonido Abdominal TAC Colangiopancreatografía Endoscópica Retrógrada RMN Gammagrama de vías biliares Ultrasonido Endoscópico

12 CARCINOMA DE VESÍCULA BILIAR

13 CARCINOMA DE VESÍCULA BILIAR

14 CARCINOMA DE VESÍCULA BILIARRMN

15 CARCINOMA DE VESÍCULA BILIAR

16 CARCINOMA DE VESÍCULA BILIARCPRE

17 CARCINOMA DE VESÍCULA BILIARUltrasonido Endoscópico

18 Tumor Node Metastases (TNM) Staging of Gastrointestinal MalignanciesN2 or N3 N1

19 CARCINOMA DE VESÍCULA BILIAR

20 CARCINOMA DE VESÍCULA BILIARTRATAMIENTO QUIRÚRGICO Poco frecuente por enfermedad avanzada Cáncer Incidental: Vigilancia estrecha vs reexploración MÉDICO Quimioterapia: pobre respuesta Radioterapia: respuesta limitada PALIATIVO Derivaciones quirúrgicas Biliar Intestinal Endoscópico CPRE

21 CARCINOMA DE VESÍCULA BILIARPRONÓSTICO Muy pobre ESTADIO SOBREVIDA A 5 AÑOS Ca in Situ 88% Estadio I 60% Estadio II 24% Estadio III 9% Estadio IV 1% Promedio 5%

22 COLANGIOCARCINOMA Carcinoma de vías biliaresExtrahepáticas A nivel hiliar Tumor de Klatskin 60%-80% Distal al hilio Colangiocarcinoma 10%-30% Intrahepáticas Colangiocarcinoma intrahepático <5% Origen en epitelio de los conductos biliares 70% ocurren entre años de edad Predominio ligeramente mayor en hombres

23 COLANGIOCARCINOMA

24 COLANGIOCARCINOMA

25 COLANGIOCARCINOMA FACTORES DE RIESGO Colangitis Esclerosante Primaria30% de pacientes tienen carcinoma en autopsia Colitis Ulcerativa Quistes del Colédoco Canal común largo Anomalías de la unión pancreatobiliar Infección crónica por Clonorchis sinensis Cálculos de Vías Biliares Intrahepáticas Litiasis biliar crónica Exposición a Dióxido de Torio (Thorotrast)

26 QUISTES DEL COLÉDOCO

27 COLANGIOCARCINOMA PRESENTACIÓN CLÍNICADepende de localización del tumor 90% de pacientes se presentan con ictericia Dolor abdominal vago Pérdida de peso Malestar, anorexia, debilidad Prurito Colangitis ascendente Hepatomegalia Signo de Courvoisier

28 COLANGIOCARCINOMA DIAGNÓSTICO LABORATORIO RADIOLÓGICO ENDOSCÓPICOPFHs elevadas con patrón obstrucivo Elevación de marcadores tumorales Antígeno CA 19-9 Antígeno Carcinoembrionario (ACE) RADIOLÓGICO Ultrasonido Abdominal Colangiopancreatografía por RMN (CPRM) TAC Colangiografía Transhepática Percutánea ENDOSCÓPICO CPRE con citología por cepillado / biopsia de vía biliar Ultrasonido Endoscópico

29 COLANGIOCARCINOMA

30 COLANGIOCARCINOMA RMN

31 COLANGIOCARCINOMA CPRM

32 COLANGIOCARCINOMA ULTRASONIDO ENDOSCOPICO

33 COLANGIOCARCINOMA

34 COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA COLANGIOCARCINOMA

35 COLANGIOCARCINOMA COLANGIOGRAFIA TRANSHEPATICA PERCUTÁNEA

36 COLANGIOCARCINOMA

37 COLANGIOCARCINOMA TRATAMIENTO QUIRÚRGICO TUMOR PERIHILIAR TUMOR DISTALResección de vías biliares y hepatectomía segmentaria TUMOR DISTAL Resección de vía biliar con o sin pancreatectomía parcial MÉDICO Radiación Respuesta moderada ó parcial Quimioterapia Pobre respuesta PALIATIVO Quirúrgico, médico, endoscópico ó percutáneo

38 COLANGIOCARCINOMA

39

40 COLANGIOCARCINOMA

41 CPRE Colocación de endoprótesis biliar

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43 PRÓTESIS BILIAR METÁLICA

44 COLANGIOCARCINOMA

45 COLANGIOCARCINOMA CPRE

46 COLANGIOCARCINOMA CPRE CON DILATACIÓN Y COLOCACIÓN DE PRÓTESIS

47 Tumores pancreatobiliares con obstruccion biliar malignaCOLOCACION DE ENDOPROTESIS BILIAR METALICA MEDIANTE CPRE

48 CARCINOMA DEL ÁMPULA DE VATERUnión de duodeno, vías biliares y conducto pancreático Sitio en intestino delgado con mayor incidencia de neoplasias y cáncer Adenocarcinoma es tipo histológico más común Secuencia adenoma  carcinoma similar a la de cáncer de colon Edad de incidencia más frecuente en años 2.9 casos / millón de habitantes (E.U.A.)

49 CARCINOMA DEL ÁMPULA DE VATERFACTORES DE RIESGO Poliposis Adenomatosa Familiar (PAF) Síndrome de Peutz-Jeghers MANIFESTACIONES CLÍNICAS Ictericia 80% Pérdida de peso 75% Dolor abdominal 50% Sangrado crónico 30% Pancreatitis Rara

50 CARCINOMA DEL ÁMPULA DE VATERHALLAZGOS FÍSICOS Ictericia Hepatomegalia Signo de Courvoisier Sangre oculta en heces Sangre  Acolia = Heces “plateadas” HALLAZGOS DE LABORATORIO PFHs elevadas con patrón obstructivo Anemia

51 CARCINOMA DEL ÁMPULA DE VATERDIAGNÓSTICO ENDOSCÓPICO Duodenoscopía con biopsias  CPRE Ultrasonido Endoscópico RADIOLÓGICO TAC Ultrasonido RMN

52 CARCINOMA DEL ÁMPULA DE VATERDUODENOSCOPÍA

53 CARCINOMA DEL ÁMPULA DE VATERTAC

54 CARCINOMA DEL ÁMPULA DE VATER

55 ULTRASONIDO ENDOSCÓPICO Ámpula de Vater

56 ULTRASONIDO ENDOSCÓPICO Carcinoma del ámpula de Vater

57 CARCINOMA DEL ÁMPULA DE VATERULTRASONIDO ENDOSCÓPICO

58 ULTRASONIDO ENDOSCÓPICO carcinoma ampularEstudio de elección para estadificación Exactitud en estadificacion TNM T 71% - 89% N 54% - 95%

59 ULTRASONIDO ENDOSCOPICO Ictericia obstructivaCA PANCREAS COLANGIOCA CA AMPULA DE VATER

60 CARCINOMA DEL ÁMPULA DE VATERTRATAMIENTO QUIRÚRGICO Pancreatoduodenectomía (Cirugía de Whipple) Posible en 85% de pacientes ENDOSCÓPICO Pacientes no quirúrgicos Lesiones pequeñas (<1 cm) Adenomas PALIATIVO Derivación quirúrgica Drenaje endoscópico

61 CARCINOMA DEL ÁMPULA DE VATERPRONÓSTICO Depende de resecabilidad del tumor Resecable Sobrevida a 5 años 25%-55% No resecable Sobrevida promedio 5 a 9 meses

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