1 TUMORES MALIGNOS DEL PÁNCREASDr. Aldo Azael Garza Galindo Departamento de Medicina Interna Servicio de Gastroenterología
2 CARCINOMA PANCREÁTICO conceptosTumor maligno digestivo con mayor letalidad Frecuente Pacientes de edad avanzada, mas frecuente en hombres Casi siempre detectado en etapas avanzadas Tipo histologico mas frecuente: adenocarcinoma Origen en sistema ductal 85%-90%
3 Tumores Malignos del Tracto Digestivo Hospital Universitario UANL Ene ’00 – Jul ´0423 % 22% n 11% 10% 9 % 8 % 7 % 6 % 4%
4 CARCINOMA PANCREÁTICO histopatologiaADENOCARCINOMA
5 CARCINOMA PANCREÁTICO factores de riesgoPancreatitis crónica Adquirida Hereditaria Otras Autoinmune Metabolicas (ej. fibrosis quistica) Alcoholismo / tabaquismo Historia familiar Dos familiares de primer grado Otros sindromes geneticos Sindrome de Peutz-Jeghers Poliposis Adenomatosa Familiar
6 CARCINOMA PANCREÁTICO factores asociadosAsociación a diabetes mellitus Reciente diagnóstico Aparición tardía Pacientes sin historia familiar para diabetes Descompensacion reciente en su control Asociacion a depresión Dieta Alta en grasas o proteinas de origen animal
7 CARCINOMA PANCREÁTICO cabeza60%-70%
8 CARCINOMA PANCREÁTICO cuerpo5%-10%
9 CARCINOMA PANCREÁTICO cola10%-15%
10 CARCINOMA PANCREÁTICO cuadro clinicoCuadro clínico Dolor persistente y progresivo en epigastrio / abdomen superior Pérdida de peso moderada a severa (>7-8 kg o 10% de peso corporal) Ictericia Cabeza de pancreas Dispepsia
11 ICTERICIA CON DILATACION DE VIAS BILIARESGastroint Endosc ; 4
12 CARCINOMA PANCREÁTICO examen fisicoGENERAL Caquexia, ictericia CABEZA / CUELLO Ictericia escleral ABDOMEN Dolor a la palpacion Masa palpable Signo de Courvoisier Ascitis Linfadenopatia Inguinal PIEL Ictericia Prurito Huellas de rascado
13 TUMOR PANCREÁTICO
14 TUMORES PANCREÁTICOS Sólidos Malignos Quísticos Benignos MalignosAdenocarcinoma Benignos Quísticos Benignos Malignos
15 Tumores Pancreáticos solidos Adenocarcinoma 90-95% Neuroendocrinos 5%
16 TUMORES PANCREÁTICOS Sólidos Malignos Quísticos Benignos MalignosAdenocarcinoma Neuroendocrinos Solido-pseudopapilar Linfomas Metastásicos Benignos Adenomas Quísticos Benignos Malignos
17 TUMORES PANCREÁTICOS quisticos
18 “TUMORES” PANCREÁTICOS quisticos
19 LESIONES QUISTICAS DEL PÁNCREASNO NEOPLASICAS Pseudoquistes pancreaticos NEOPLASICAS Cistadenomas Serosos Mucinosos
20 TUMORES QUISTICOS DEL PÁNCREASCISTADENOMAS SEROSOS Benignos puros Microquisticos, contenido seroso Segundo quistico en frecuencia Cicatriz o calcificacion central Cuerpo / cola de pancreas 50%-70% Mujeres (80%) Edad promedio 60 años Pueden vigilarse si no dan sintomas
21 ESTUDIOS DE IMAGEN EN ENFERMEDADES PANCREÁTICAS lesiones quísticas del páncreasCISTADENOMA SEROSO
22 TUMORES QUISTICOS DEL PÁNCREASCISTADENOMAS MUCINOSOS Quistico mas frecuente 40%-50% Contenido mucinoso Medianos a grandes Mas frecuentes en cuerpo / cola de pancreas (66%) Riesgo de malignidad proporcional a dimensiones Mas frecuentes en mujeres (>85%) Edad promedio 55 años Malignizacion: CISTADENOCARCINOMA MUCINOSO
23 TUMORES QUISTICOS DEL PÁNCREASTUMOR MUCINOSO PAPILAR INTRADUCTAL Premalignos Medianos a grandes En aumento Relacion hombre:mujer 1:1 Edad promedio 65 años Sintomaticos 75%
24 TUMORES PANCREÁTICOS Sólidos Malignos Quísticos Benignos MalignosAdenocarcinoma Neuroendocrinos Solido-pseudopapilar Linfomas Metastásicos Benignos Adenomas Quísticos Benignos Cistadenoma Seroso Pseudoquistes Malignos Cistadenocarcinoma Mucinoso Neoplasia mucinosa papilar intraductal Benignos de Potencial Maligno Cistadenoma Mucinoso
25 TUMORES DEL PÁNCREAS diagnosticoSospecha clinica Edad Sintomas Ictericia Estudio de imagen Ecografia de abdomen superior No ictericia Tomografia Computarizada de Abdomen Laboratorios Diabetes Hipoalbuminemia Alteracion en pruebas de funcion hepatica Marcadores tumorales CA 19-9
26 TUMORES DEL PÁNCREAS diagnosticoTOMOGRAFIA COMPUTARIZADA
27 ENDOSONOGRAFIA CON BIOPSIA POR AGUJA FINA
28 EUS EN CARCINOMA PANCREÁTICODetección de lesiones pancreáticas EUS 90-99% TAC 57-90% Diagnóstico por EUS Sensibilidad (lesiones malignas) 94% Especificidad (lesiones benignas) 71% Exactitud 92% Wiersema et al. Am J Gastroenterol 2002
29 ULTRASONIDO ENDOSCÓPICO lesiones del páncreasSolido vs quistico Diagnostico diferencial entre lesiones quisticas Morfologia Aspiracion de lesion Citologia Analisis del liquido
30 CARCINOMA PANCREÁTICO estadificacionEstadio T T1 Localizado a pancreas <2 cm T2 Localizado a pancreas > 2cm T3 Extension extrapancreatica sin invasion a tronco celiaco o arteria mesenterica superior T4 Invasion a tronco celiaco o arteria mesenterica superior Estadio N N0 Sin metastasis ganglionares N1 Con metastasis ganglionares Estadio M M0 Sin metastasis a distancia M1 Con metastasis a distancia
31 ICTERICIA OBSTRUCTIVA cancer de pancreasLimitaciones de CPRE Visualiza solo conductos (no parenquima) Baja sensibilidad Dx para cancer Informacion incompleta en estadificacion de cancer Obliga a drenaje biliar debido a instrumentacion
32 CARCINOMA PANCREÁTICO resumenDiagnóstico Masa pancreática Tomografía computarizada Ultrasonido endoscópico Obstruccón ductal por colangiopancreatografía retrógrada endoscópica Ocasionalmente visualizada en ecografía de abdomen superior Obtención de material para estudio microscópico Biopsia por punción con aguja fina Guiada po TAC Guiada por ultrasonido endoscópico Marcador tumoral Antígeno Ca 19-9
33 TUMORES PANCREÁTICOS MALIGNOS tratamientoPANCREATODUODENECTOMIA (PROCEDIMIENTO DE WHIPPLE)
34 CARCINOMA PANCREÁTICOTratamiento Resección es único método con esperanza de curación Ca cabeza de páncreas Pancreaticoduodenectomía (cirugía de Whipple) Ca cuerpo o cola Pancreatectomía distal Diagnostico histopatologico pre- o transoperatorio Frecuentemente irresecables al momento de la cirugía, especialmente si sólo estadificados por TAC Invasión arterial o venosa Metástasis peritoneales o superficie hepática Quimioterapia y radiacion Efectividad minima en pronostico Gemcitabina y radiacion Incremento modesto en calidad de vida
35 CARCINOMA PANCREÁTICOPronóstico muy pobre Sobrevida promedio 4-6 meses Cirugía de Whipple Sobrevida global a 5 años 3% Bordes libres y ganglios negativos 25% Stephens J et al. Am J Surg 1997 Mortalidad de la cirugía de Whipple 4%-50% Como en la mayoría de las neoplasias malignas, el pronóstico depende del estadio en que se encuentre la enfermedad
36 TUMORES QUISTICOS DEL PÁNCREASEN GENERAL (CON RESPECTO A ADENOCARCINOMA PANCREATICO) Menos agresivos clinicamente Menos sintomas generales Diseminacion por invasion local Menos metastasis a distancia Mejor pronostico En promedio mas grandes Mas frecuentes en mujeres Edad ligeramente menor en promedio Mas frecuentes en cuerpo y cola de pancreas Mayor posibilidad de reseccion
37 Neurolisis del Plexo Celiaco- guiada por USEInyeccion con AF-guiada por USE Citoimplante® Vectores de genes de Adenovirus Ablacion c/Radiofrequencia Crioterapia