1 Tutor: Dr. Pablo Cruces, UCI pediátrica, Hospital Padre Hurtado.Implicancias de los polimorfismos del gen de la enzima convertidora de Angiotensina en el pronóstico de pacientes pediátricos con Síndrome de Distress Respiratorio Agudo Tutor: Dr. Pablo Cruces, UCI pediátrica, Hospital Padre Hurtado. Cook F. Idalsoaga F. Izquierdo N. Litenstein G. Martínez R. Maturana E. Facultad de Medicina Clínica Alemana - Universidad del Desarrollo
2 Antecedentes Síndrome de Distrés Respiratorio - Curso agudo- Infiltrados pulmonares bilaterales (Rx tórax) - Disminución de intercambio gaseoso (≤ 200 PaO2/FiO2 ) - Disminución compliance pulmonar - Presión pulmonar ( ≤ 18 mmHg) (Bernard GR et al.)
3 Antecedentes Incidencia:- 70 por habitantes (Manteiga Riestra E. et al.) - Causa de muerte en UCI (cerca del 50%) (Marshall RP et al.-Manteiga Riestra. et al.) Factores de riesgo: - Neumonía - Sepsis de origen pulmonar - Shock séptico - Traumatismo pulmonar ( JS Wu et al.) - Factores genéticos (Jih-Shuin Jerng, MD et al.)
4 Antecedentes Hormona antidiurética Aldosterona Aumento de volemiaAngiotensinógeno Renina Angiotensina I ECA Angiotensina II Hormona antidiurética Aldosterona Aumento de volemia Actividad fibroblástica Vasoconstricción sistémica Permeabilidad vascular Apoptosis epitelio pulmonar
5 Antecedentes El gen de la ECA se encuentra enel cromosoma 17q23. (Marshall RP. Et al) Posee un segmento polimórfico con presencia (inserción, I) o ausencia (deleción, D) de una secuencia repetida de 287 pb. Localizada en el intrón 16 (Marshall RP. Et al) La deleción aumenta la actividad de la ECA. Herencia Mendeliana con Codominancia. (variación en niveles séricos según genotipo) (Rigat B. Et al)
6 Exón Inserción Deleción Antecedentes DD Dl ll
7 Hipótesis La presencia del aleo D en el polimorfismo del gen 17q23de la ECA aumenta el riesgo y la evolución de SDRA en pacientes pediátricos en Chile.
8 Hipótesis alternativaLa predisposición que presentan algunos pacientes pediátricos en Chile a padecer SDRA y la evolución diferencial de la patología, se debe a la presencia del alelo I en el gen de la ECA.
9 Objetivo general Establecer la asociación entre el polimorfismo de inserción/ deleción de un fragmento de 287 pares de bases en el intrón 16 del gen de la ECA, con el desarrollo y gravedad del síndrome de distress respiratorio agudo en pacientes pediátricos
10 Objetivo específico Determinar el genotipo de los polimorfismos I/D de los pacientes. Relacionar los genotipos con el desarrollo de la SDRA en los pacientes. Analizar la frecuencia de los genotipos II, ID y DD en los pacientes. Correlacionar los genotipos II, ID y DD con el grado de severidad del SDRA. 5. Relacionar la frecuencia de los alelos con el género.
11 Diseño experimental Estudio transversal.Dos grupos a analizar de 60 individuos cada uno. Extracción de sangre sin intervenciones adicionales. Toma de consentimiento informado escrito a los tutores de ambos grupos. Pacientes pediátricos ingresados al Hospital Padre Hurtado que estén diagnosticados con SDRA bajo los criterios de la Conferencia de Consejo Americana-Europea.
12 Diseño experimental Cuantificación de el genotipo de los polimorfismos I/D de la ECA, por medio de un PCR y correlacionar los resultados con la frecuencia y gravedad del síndrome de distress respiratorio agudo, utilizando el software SPSS. Para evaluar gravedad en el grupo de estudio se consignará días libres de ventilación mecánica y oxígeno suplementario a los 28 días, duración de la hospitalización y estadía en UCI.
13 Inclusión y exclusión Grupos: Grupo Experimental Grupo Control 60 60Ventilación mecánica crónica Grupos: SDRA previo Inhibidores de ECA Neumonía SBO SDRA Síndrome de Down Cardiopatía congénita cianótica Cortocircuito Derecha Izquierda Grupo Experimental 60 Grupo Control 60
14 Metodología Obtención de muestras:- 60 muestras de 2mL de cada grupo, por medio de una punción venosa. - Tubos con ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) de 3mL - Tubos eppendorfs de 1.5mL. - Centrifugación (5 minutos a 5000 RPM.) - Micropipeteo de fases. -Rotulación y refrigeración a 2-8ºC. Genotipificación de los polimorfismos I/D de la ECA en los pacientes. - Hablar con Puga
15 Consideraciones bioéticas- Investigación fue presentada y aprobada por el Comité de Evaluación Ético-Científico del Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente (Hospital Dr. Sotero del Río). - Acta de consentimiento informado, fue aprobada por este Comité. (características generales y específicas de la investigación al apoderado de los pacientes, las cuales deciden con plena voluntad y sin ninguna tipo de presión formar parte del estudio.) - El estudio no representa riesgos ni intervenciones especiales en los pacientes y las muestras son obtenidas de exámenes indicados por su médico tratante. - Los datos obtenidos de los pacientes y los resultados de los análisis de las muestras son totalmente confidenciales y no son utilizados con otros fines.
16 Avances Recolección de muestras:- 7 de Agosto Inicio de recolección en el hospital padre hurtado - 40 muestras del grupo control obtenidas hasta la fecha en urgencia pediátrica - 38 muestras del grupo experimental hasta la fecha en la UCI pediátrica Los materiales necesarios para realizar el PCR, ya han sido adquiridos y almacenados en el laboratorio de genética. El inicio de procesamiento de muestras se dará inicio la próxima semana
17 Complicaciones Proyección disminuidas del número de muestras
18 Referencias 1. - Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, et al. The American-European Consensus Conference on ARDS: Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 818–824. 2.- Yamamoto T, Wang L, Shimakura K, Sanaka M, Koike Y, Mineshita S. Angiotensin II induced pulmonary edema in rabbit model. Jpn J Pharmacol 1997; 73:33-40 3.- Kiely DG. Cargill RI, Wheeldom NM, Coutie WJ, Lipworth BJ. Haemodynamic and encocrine effects of type 1 angiotensin II receptor blockeade in patients with hypoxemic cor pulmonale. Cardivasc res 1997; 33: 4.- Marshall RP, McAnulty RJ, Laurent GJ. Angiotensin II is mitogenic for human lung fibroblasts via activation of the type 1 receptor. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 5.- Marshall RP, Gohlke P, Chambers RC, et al. Angiotensin II and the fibroproliferative response to acute lung injury. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2004; 286: 6.- Dimmeler S, Rippmann V, Weiland U, Haendeler J, Zeiher AM. Angiotensin II induces apoptosis of human endothelial cells. Protective effect of nitric oxide. Circ Res 1997 Dec; 81: 7.- Rigat B, Hubert C, Alhenc-Gelas F, et al: An insertion/deletion polymorphism in the angiotensina I-converting enzyme gene accounting for half the variance of serum enzyme levels. J Clin Invest 1990; 86: 1343–6. 8.- Marshall RP, Webb S, Bellingan GJ, et al: Angiotensin converting enzyme insertion/deletion polymorphism is associated with susceptibility and outcome in acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166:646–50.
19 Referencias 9.- Manteiga Riestra E, Martinez González O, Frutos Vivar: Epidemiología del daño pulmonar agudo y Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo. Med Intensiva 2006; 30(4):151-61 10.- Jih-Shuin Jerng, MD, Chong-Jen Yu, MD, PhD, Hao-Chien Wang, MD, PhD; Kuan-Yu Chen, MD, Shih-Lung Cheng, MD; Pan-Chyr Yang, MD, PhD. Polymorphism of the angiotensin-converting enzyme gene affects the outcome of acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 4 11.- JS Wu, L Sheng, SH Wang, J Gu, YF Ma, M Zhang, JX Gan, Sw Xu. The Impacto f Clinical risk factors in the conversión from Acute Lung Injury to Acute Respiratory Distress Syndrome in Severe multiple trauma patients. The journal of international Medical research 2008; 36: 12.- Wang R, Zagariya A, Ibarra-Sunga O, et al: Angiotensin II induces apoptosis in human and rat alveolar epithelial cells. Am J Physiol 1999; 276: 885–9. 13.- Yende S, Quasney MW, Tolley EA, Wunderink RG. Clinical relevance of angiotensin-converting enzyme gene polymorphisms to predict risk of mechanical ventilation after coronary artery bypass graft surgery. Crit Care Med 2004; 32:922-7. 14.- Kazzi SN, Quasney MW. Deletion allele of angiotensin-converting enzyme is associated with increased risk and severity of bronchopulmonary dysplasia. J Pediatr 2005; 147: 15.- Harding D, Baines PB, Brull D, Vasiliou V, Ellius I, Hart A, Thomson AP, Humphise SE. Severity og meningococcal disease in children and angiotensin converting Enzime insertion/deletion polymorphism. Am J Respir Crit Care Med 165: 16.- Jesús Villar, Carlos Flores, Lina Pérez-Méndez, Nicole Maca-Meyer, Elena Espinosa, Jesús Blanco, Ruben Sangüesa, Arturo Muriel, Paula Tejera, Mercedes Muros, Arthur S. Slutsky. Angiotensin-converting enzyme insertion/deletion polymorphism is not associated with susceptibility and outcome in sepsis and acute respiratory distress syndrome. Intensive Care Med (2008) 34:488–495