1 Udar mózgu –definicja Nagłe wystąpienie ogniskowych lub globalnych zaburzeń czynności mózgu trwających dłużej niż 24 godziny lub do chwili zgonu, spowodowane jedynie przez przyczyny naczyniowe

2 Udary -podział Udar niedokrwienny (75%) Krwotok śródmózgowy (15%)Krwotok podpajęczynówkowy (10%) Udar żylny

3 Udar niedokrwienny- patomechanizmzakrzepowy zatorowy hemodynamiczny

4 Udar niedokrwienny-podział etiologicznyZakrzepowo-miażdżycowy Zatorowy (kardiogenny) Lakunarny (choroba małych naczyń)

5 Podział ze względu na czas trwania objawówPrzemijający atak niedokrwienny (TIA) <24h Odwracalny udar niedokrwienny (RIND) Udar dokonany (CS)

6 Objawy Zależne od lokalizacji i rozległości niedokrwieniaW obszarze unaczynienia określonych tętnic lub na pograniczu unaczynienia (tzw. „obszary ostatniej łąki”)

7 tomografia komputerowa mózguRozpoznanie Objawy kliniczne + tomografia komputerowa mózgu

8 Różnicowanie Udar krwotoczny Guz mózgu Zapalenie Ropień UrazHypoglikemia Zatrucie Stan po napadzie epi

9 Czynniki ryzyka udaru Wiek Płeć Nadciśnienie tętniczePalenie papierosów Hiperlipidemia Cukrzyca alkoholizm

10 Udar niedokrwienny- postępowanieBadania diagnostyczne –Izba Przyjęć: CT mózgu Podstawowe badania krwi EKG RTG klatki piersiowej

11 Badania w celu poszukiwania etiologii udaruBadanie dopplerowskie tętnic dogłowowych i mózgowych USG serca Holter EKG, Holter RR Poszukiwanie czynników ryzyka (lipidogram, profil glikemii) Rzadziej – angiografia, badania w kierunku chorób układowych (vasculitis)

12 Komórki nerwowe ulegają martwicypo minutach niedokrwienia!

13 Postępowanie ogólnomedyczne i monitorowanieOcena kliniczna stanu neurologicznego Wydolność krążeniowo-oddechowa Ciśnienie tętnicze- nie obniżać, jeśli >220/120mmHg (przy leczeniu trombolitycznym RR <180) Glukoza – leczyć >200mg% i <50mg% Gospodarka wodno-elektrolitowa Temperatura- obniżać <37.5st.C Odżywianie!! Wczesna rehabilitacja

14 Postępowanie swoiste Kwas acetylosalicylowy 150-300mg/dobęLeczenie przeciwzakrzepowe- heparyny drobnocząsteczkowe Pełna dawka: udar kardiogenny rozwastrwienie tętnicy progresja udaru Dawka profilaktyczna –chorzy leżący Tkankowy aktywator plazminogenu

15 Skuteczność postępowaniaOR dla śmierci lub niesprawności 1.0 1.5 0.5 0.78 0-3h iv rtPA 0.64 Stroke Unit OR Aspiryna 0.89 NNT 87 7 18 CAST and IST, Lancet 1997; Wardlaw, The Cochrane Library, 2003; Langhorne, The Cochrane Library, 2002

16 Skuteczność leczenia trombolitycznego i.v. <3 godzin       NNT = 7  o 15% liczby niesprawnych chorych po 3 miesiącach  stopnia niesprawności u chorych z deficytem neurologicznym bez wpływu na śmiertelność Brott et al, Neurology 1999

17 Thrombolytic Therapy EUS -Recommendations1. I.V. rtPA (0.9 mg/kg; max 90 mg, 10% bolus, followed by 60 min infusion) is the recommended treatment within 3 hours after stroke onset of ischemic stroke (Level I) 2. The benefit from the use of i.v. rtPA for acute ischaemic stroke beyond 3 h after onset of the symptoms is smaller, but present up to 4.5 hours (Level II)

18 Adams et al, 2005

19 Kryteria włączenia Rozpoznanie ostrego udaru niedokrwiennego ze ściśle określonym czasem wystąpienia objawów neurologicznych Możliwość rozpoczęcia wlewu z rtPA (Alteplaza) < 3 h od wystąpienia objawów Wiek od 18 do 80 r.ż. NIHSS 5-25 lub istotna afazja lub hemianopsja lub hemineglect

20 Leczenie powikłań Obrzęk mózgu Napady padaczkowe -typowoUniesienie głowy Osmoterapia (mannitol, glicerol, furosemid) Hiperwentylacja kontrolowana Dekompresja? (udar móżdżku- TAK!) Napady padaczkowe -typowo

21 Wymagane badania CT mózgu Morfologia (PLT) Glikemia Sód, potasKreatynina, mocznik Koagulogram (APTT, INR, fibrynogen) Transaminazy, CK, CK-MB Grupa krwi

22 Profilaktyka pierwotna udaru mózgu:Zmiana stylu życia- papierosy, nadużywanie alkoholu, aktywność fizyczna, dieta Leczenie – NT, cukrzyca, hiperlipidemia Bezobjawowe zwężenie ICA>50% - aspiryna (ale to jako profilaktyka zawału serca), nie zalecane leczenie chirurgiczne Migotanie przedsionków - antykoagulanty doustne/ aspiryna/ nic Zastawkowe wady serca –antykoagulanty doustne

23 Prewencja wtórna udaruObjawowe zwężenie ICA>70%- endarterektomia Udar kardiogenny – antykoagulanty Udar miażdżycowo- zakrzepowy: aspiryna tiklopidyna klopidogrel dipirydamol statyny ( LDL<100mg%)