1 UMPA ( Unitat Multidisciplinar Placenta Acreta)UMPA ( Unitat Multidisciplinar Placenta Acreta). Resultados en el HMI Vall D´Hebron a dos años de su constitución. Casellas Caro M., Morales Comas C., Franco Camps S., Higueras Mª T., Suy A., Carreras Moratonas E. Hospital Maternoinfantil Vall D´Hebron. Barcelona Universitat Autónoma Barcelona.
3 Como es de frecuente? Estimaciones: 1/19.000 (1950)1/7.000 (Read, 1970) 1/2500 ( Miller, 1997) 1/533 (Wu 2005) Placenta Accreta, Increta and Percreta. Wortman Obstet Gynecol Clin N Am 2013. D´Antonio: Counseling in fetal medicine: evidence based answer to clinical questions on morbidly adherent placenta, 2015
4 Que supone en términos morbimortalidad?MORTALIDAD: 6-7% (Belfort, Am J Obstet Gynecol 2010) MORBILIDAD : Intestino, vejiga , uréteres y estructuras neurovasculares en retroperitoneo y paredes laterales. Lesión órganos vecinos Sangrado intraoperatorio masivo Complicaciones transfusión de grandes cantidades sangre y fluidos. Sangrado postoperatorio que requiere cirugía ETEV postoperatoria Infección Alteraciones endocrinas. Fallo multiorgánico. Coagulopatia dilucional Coagulopatia por consumo Reacciones transfusionales agudas Lesión pulmonar asociada a transfusión Lesión pulmonar aguda SDR Anomalías electrolíticas Belfort, SMFM Clinical Opinion. Placenta Acreta. Am J Obstet Gynecol, 2010 Belfort Seminars in Perinatology, Tikkanen Acta Obstet Gynecol Scand 2011.
5 Cuales son susFactores de Riesgo?Incidencia Placenta Acreta según el número de cesáreas y la coexistencia o no de Placenta Previa
6 Como se diagnostica? 1. Ultrasonidos escala grises: Método diagnóstico primario. US: Alto rendimiento diagnóstico global . D´Antonio Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 32 estudios, 3707 gestantes S: 90.7%, E: 96.94% LR+: 11.01, LR-: 0.16 DOR: 2. Doppler color. S: 90.7%, E: 87.68% LR+: 7.7, LR- : 0.17 DOR: 3. RMN . Eficacia diagnóstica similar a US. D´Antonio, Ultrasound Obstet Gynecolo estudios; 1010 pacientes: S 94,4%, E 84%, LR+5.91, LR-0.07, DOR 89 3. Metaanálisis: US vs RMN: Eficacia diagnostica similar (Meng, X. Ultrasound in Med &Biol (2014) 13 estudios Sensibilidad : US 83% vs 82% Especificidad: US 95% vs 88% DOR : US 63% vs 22,95% 4. Cuando útil RMN? Exploración US dudosa o no concluyente en paciente alto riesgo Placenta previa posterior o lateral Obesas Sospecha percreta ( invasión órganos vecinos) Determinar extensión y profundidad invasión (cirugia)
9 Como Surge la UMPA? Patología emergente SeveraVariabilidad en la práctica clínica Atención subóptima Coincidencia casos 2º T 2014 Revisión casos (n= 15) Propuesta Creación Unidad Acretismo Placentario Revisión Bibliográfica Asesoramiento expertos M. Belfort J. Palacios Jaraquemada Diciembre Octubre 2016 Atendidos 12 casos AP Selección profesionales Elaboracion protocolo Constitución Formal UMPA (Diciembre 2014)
10 UMPA. Vall D´Hebron. BarcelonaIniciativa y Coordinación: S. de Obstetricia Profesionales ´´fijos´´ Constitución: 2 Obstetras senior. 1 Referente Ecografía y otro en RMN F-P. 1 Ginecólogo Oncológo 2 Anestesiólogos. 1 Radiólogo Intervencionista. 1 Urólogo. Especialista en Medicina Transfusional. Neonatólogos. Uciólogo. Cirujano General y Cirujano Vascular (si se requieren) Comadronas, Instrumentistas. Auxiliares, Celadores.
12 Valoración ecográfica experto en AP Sospecha Acretismo (clínica o ecográfica) Sospecha formal Acretismo Placentario Remisión C. Ext UMPA Solicitud RMN Información Entidad Información Riesgos Estrategia Terapéutica Ofrecida Instrucción signos alarma Seguimiento embarazo Optimización Hb Maduración pulmonar Neuroprotección si es el caso Establecimiento fecha intervención Semana 34-35 Firma Doc CI. Difusión del caso al resto de los miembros UMPA Diálogo: Cirujano /Ecografista RMN Derivación a CCEE: Anestesiología Neonatología
17 El Futuro Inmediato… Quirófano híbrido ( Octubre 2016) Área General.
18 Evaluación Resultados UMPA Estudio comparativo entre:15 casos AIP atendidos en el periodo (datos recogidos retrospectivamente). 11 casos AIP atendidos entre Diciembre de 2014 y Septiembre 2016 (información recogida prospectivamente).
19 FACTORES RIESGO ACRETISMOGrupo Histórico n=15 (%) UMPA n= 11 (%) Valor p Edad materna 36.1 (30-41) 34.09 (27-41) 0.18 * Cesárea previa Nº Cesáreas previas 10/15 (66.6%) 2 (1-5) 10 (90.9%) 1.9 (1-3) 0,197** Legrados previos Nº legrados previos 8 (53%) 2 (1-6) 4 (36%) 1,5 ( 1-2) 0,39 ^ 0,392*** Placenta Previa 12 (80%) 7 (63%) 0,63** Placenta previa y cesárea anterior 9 (60%) 1** Otros FR (FIV , tabaco, tabáquico , miomectomias o resecciones histeroscópicas) 3 (20%) 2 ( 18,1%) * T Student , ** Fisher exact test *** U Mann Withney, ^Chi 2
20 Grupo Histórico ( n= 15) UMPA (n= 11) Valor pEdad gestacional en parto 36 (28-41) 34 (27-38) 0,566*** Dx prenatal acretismo 7 (46%) 10 (91%) 0.036** Dx Prenatal e intervención programada 5 (33%) 9 (81%) 0,04** Catéteres balón 4 (26,6%) 9/11( 81%) 0.005* Catéteres ureterales 1 (6,7%) 8 (72,7%) 0.002* Abordaje Primario Cesárea-Histerectomia Conservador Otros * 10 (66,6%) 2 (13,3%) 3 (20%) 11 (100%) ns Tipo Acretismo Percreta Increta Acreta 9(60%) 1(6,6%) 2 (18,1%) 6 (54,5%) 3 (27%) na * Chi 2, **Fisher exact test, *** U Mann Whitney
21 Grupo Histórico UMPA Valor pPacientes trasfundidas 10/15 (73%) 4 /11 (36%) ns Nº CH por paciente 4.21 ( n= 14) 1.8 0.022*** Pacientes con ≥4 U CH 8/14 (57%) 1/11 (9%) 0.033** Empleo otros hemoderiv. 8/14 ( 57%) Actuación por sangrado (Reinterv/embolización) 5/15 (33%) (3/2) (1/0) ns ** Otras morbilidades Fistula vesicovaginal Lesión vesical Dehiscencia pared Sepsis. Toxicidad medular (bicitopenia por Metotrexate ) Lesión vesical. Trombosis arterial (poplítea) na Ingreso materno en UCI 5/15 (35%) 4/11 (36,4%) 0.97** Media ingreso postint 11,5 7,4 0.27 Muerte materna 1 1** El numeor de U de CH trasnfundida se cuenta sobre 14 pacientes en el grupo historico. ** Fisher exact test *** U de Mann Withney
22 Conclusiones I El reducido numero de casos dificulta la obtención de resultados con significación estadística. No obstante, la puesta en marcha de la UMPA se asoció a un mayor porcentaje de pacientes con diagnóstico prenatal y a un mayor porcentaje de pacientes con parto programado y asistencia por equipo multidisciplinar. Coincidiendo con ambos hechos la principal complicación de la PA, la hemorragia, se ha reducido de modo sustancial objetivándose una disminución de los requerimientos transfusionales y una tendencia franca al descenso de la necesidad de reintervención ( quirúrgica o por procedimientos de RI) por complicación hemorrágica.
23 Conclusiones II La asistencia de estas pacientes debería realizarse en centros considerados de referencia. Los elementos constitutivos del equipo profesional y la disponibilidad de medios han sido recientemente definidos por Silver RM: Center for excellence for placenta accreta. (Am J Obstet Gynecol 2015). A tenor de nuestra aun reducida experiencia, el abordaje terapéutico mediante cesárea/histerectomía en un tiempo, constituye la opción terapéutica más segura para el manejo de estas pacientes. La eficacia de la cateterización ureteral bilateral y del empleo rutinario de balones en arterias iliacas internas no esta probada.