1 Un algoritmo basado en la evidencia para la detección de la HAP en pacientes con ES: el estudio DETECT

2 Esclerosis sistémica (ES) INFORMACIÓN SOBRE LA ENFERMEDAD

3 Esclerosis sistémica (ES) : una compleja enfermedad del tejido conjuntivo  Etiología desconocida  Signos clínicos – Endurecimiento de la piel (esclerodermia) – Fenómeno de Raynaud  Caracterizada por – Vasculopatía con lesiones microvasculares generalizadas – Autoinmunidad – Fibrosis cutánea, vasos sanguíneos y órganos internos con una excesiva deposición de colágeno en la piel y órganos internos  Evolución impredecible de la enfermedad  Actualmente incurable Abraham DJ, et al. Rheumatology (Oxford) 2009; 48 Suppl 3:iii3-iii7.

4 ES: epidemiología y clasificación  Incidencia anual: 40-190 casos por millón de personas 1  Prevalencia: 82-242 casos por millón de personas 1  Habitualmente se divide en dos grandes subgrupos – ES con afectación cutánea difusa (EScd) – ES con afectación cutánea limitada (EScl) 1. Vonk MC, et al. Ann Rheum Dis 2009; 68:961-5.

5 Diagnóstico de la ES  Presencia del típico engrosamiento y endurecimiento (esclerosis) de la piel  La combinación de induración cutánea y uno o más de los siguientes criterios apoya el diagnóstico – Pirosis y/o disfagia de nueva aparición – Aparición aguda de hipertensión e insuficiencia renal – Disnea de esfuerzo asociada a EPI o HAP – Diarrea con malabsorción o pseudobstrucción intestinal – Telangiectasias en cara, lengua, labios o manos – Úlcera digital y/o cicatrices puntiformes en el pulpejo de los dedos – Cambios microvasculares típicos en la capilaroscopia del lecho ungueal  La presencia de autoanticuerpos específicos apoya el diagnóstico – Anticuerpos antinucleares, anticentrómero, antitopoisomerasa-I (Scl-70), anti-ARN polimerasa, anticuerpos anti-U3-RNP Hachulla E and Launay D. Clin Rev Allergy Immunol 2011; 40:78-83. Normalmente, el fenómeno de Raynaud aparece entre varias semanas y varios años antes de la afectación cutánea

6 Manifestaciones en la EScd y la EScl ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico; EPI: enfermedad pulmonar intersticial; HAP: hipertensión arterial pulmonar. ES cutánea limitada (EScl)ES cutánea difusa (EScd) ERGE Crisis renal HAP y EPI Úlceras digitales Afectación del corazón Áreas de afectación cutánea en azul

7 La HAP se ha convertido en una de las principales causas de muerte en la ES Steen VD and Medsger TA. Ann Rheum Dis 2007; 66:940-4. Frecuencia (%) 0 10 20 30 40 50 1972-19761977-19811982-19861987-19911992-19961997-2001 Crisis renal esclerodérmica Fibrosis pulmonar Hipertensión arterial pulmonar

8 Hipertensión arterial pulmonar asociada a esclerosis sistémica (HAP-ES) INFORMACIÓN SOBRE LA ENFERMEDAD

9 Prevalencia de la HAP en la ES ReferenciaMetodologíaDiagnósticoPrevalencia HAP Mukerjee; 2003, UK n = 722, centro único Prospectivo 1998-2002 CCD12% Hachulla; 2005, France n = 599, multicéntrico Prospectivo, transversal CCD8% Phung; 2009, Australia n = 184, centro único Prospectivo, transversal CCD13% CCD: cateterismo cardiaco derecho. 1. Mukerjee D, et al. Ann Rheum Dis 2003; 62:1088-93. 2. Hachulla E, et al. Arthritis Rheum 2005; 52:3792-800. 3. Phung S, et al. Intern Med J 2009; 39:682-91.

10 Diagnóstico de la HAP  La HAP se define como: – PAPm ≥ 25 mm Hg en reposo, evaluada mediante cateterismo cardiaco derecho – Presión capilar pulmonar en cuña (PCPC) ≤ 15 mm Hg  Los criterios diagnósticos adicionales son: – Gasto cardiaco normal o reducido – Resistencia vascular pulmonar > 3 unidades Wood Galiè N, et al. Eur Heart J 2009; 30:2493-537. McLaughlin VV, et al. Circulation 2009; 119:2250-94. PAPm: presión arterial pulmonar media

11 Detección de la HAP en la ES: estudio francés  Estudio con pacientes del registro francés de HAP y el programa ItinerAIR- Sclerodermie  En el estudio se comparó la «práctica rutinaria» y los pacientes «detectados» – Cohorte «práctica rutinaria»: pacientes adultos sintomáticos consecutivos con ES y diagnosticados de HAP mediante CCD, entre octubre de 2002 y octubre de 2003, incluidos en el registro francés de HAP – Cohorte «detectados»: pacientes consecutivos con ES incluidos en el programa ItinerAIR-Sclerodermie entre septiembre de 2002 y septiembre de 2003, y que fueron posteriormente diagnosticados de HAP con CCD  Se compararon las características clínicas en el momento del diagnóstico de HAP y la mortalidad a los 8 años entre las dos cohortes Registro francés de HAP: realizado en 17 centros de vasculopatía pulmonar de hospitales universitarios. Programa ItinerAIR-Sclerodermie: realizado en 21 hospitales universitarios franceses expertos en ES. CCD: cateterismo cardiaco derecho Humbert M, et al. Arthritis Rheum 2011; 63:3522-30.

12 Impacto de la detección de la HAP en la ES: hemodinámica en el momento del diagnóstico de HAP Práctica rutinaria (n = 16) Detectados (n = 16) Valor p PAD (mm Hg) 9 ± 66 ± 40,02 PAPm (mm Hg) 47 ± 1234 ± 90,02 PCPCm (mm Hg) 8 ± 49 ± 30,72 Gasto cardiaco (l/min) 3,74 ± 1,255,53 ± 0,810,009 Índice cardiaco (l/min/m 2 ) 2,55 ± 1,013,06 ± 0,750,14 RVPi (din·s/cm 5 /m 2 ) 1.299 ± 428734 ± 4860,01 Los datos reflejan la media ± desviación estándar PCPCm: presión capilar pulmonar en cuña media RVPi: índice de resistencia vascular pulmonar; PAD: presión auricular derecha Humbert M, et al. Arthritis Rheum 2011; 63:3522-30.

13 Impacto de la detección de la HAP en la ES: pronóstico a largo plazo 0 20 40 60 100 80 Supervivencia (%) 81% 75% 31% 73% 25% 64% 17% 100% 1358 Seguimiento (años) p = 0,0037 Hazard ratio = 4,15 (IC 95%, 1,47; 11,71) Detectados (n = 16) Práctica rutinaria (n = 16) Humbert M, et al. Arthritis Rheum 2011; 63:3522-30.

14 Guías relevantes para la detección de la HP/HAP GuíasDetección de la HAP/HP en la ES Criterios para CCD ESC/ERS 2009 1 Pacientes sintomáticos*  Eco recomendada Pacientes asintomáticos  Eco a tener en cuenta CCD recomendado/considerado basándose en la velocidad de RT, presión sistólica del VD y variables adicionales indicativas de HP ACCF/AHA 2009 2 Eco anual recomendadaCCD si eco muestra evidencia de HAP, es decir, presión sistólica del VD alta, dilatación de la cavidad derecha del corazón ACCP 2007 3 Pruebas de función pulmonar con DLCO recomendadas cada 6-12 meses Sospecha clínica de HAP  Eco CCD requerido en pacientes con sospecha de HP, es decir, presión sistólica del VD elevada, anomalías anatómicas** *Dificultad respiratoria, fatiga, debilidad, angina, síncope, distensión abdominal; ** Agrandamiento de AD/VD, derrame pericárdico. 1. Galiè N, et al. Eur Heart J 2009; 30:2493-537. 2. McLaughlin VV, et al. J Am Coll Cardiol 2009; 53:1573-619. 3. Badesch D, et al. Chest 2007; 131:1917-928. DLCO: capacidad pulmonar de difusión del monóxido de carbono; AD: aurícula derecha; CCD: cateterismo cardiaco derecho; VD: ventrículo derecho; RT: regurgitación tricuspídea.

15 Galiè N, et al. Eur Heart J 2009; 30:2493-537. Considerar seguimiento con eco si hay un factor de riesgo de HAP Considerar CCD si factor de riesgo presente o síntomas moderados Considerar CCD si no hay síntomas Realizar CCD si hay síntomas Considerar CCD si no hay síntomas Realizar CCD si hay síntomas HP improbable en eco: Velocidad RT ≤ 2,8 m/s, sistólica de la AP ≤ 36 mm Hg, y sin características adicionales* HP improbable en eco: Velocidad RT ≤ 2,8 m/s, sistólica de la AP ≤ 36 mm Hg, y sin características adicionales* HP posible en eco: Velocidad RT ≤ 2,8 m/s, sistólica de la AP ≤ 36 mm Hg, con características adicionales* Velocidad RT 2,9-3,4 m/s, sistólica de la AP 37-50 mm Hg, con o sin características adicionales* HP posible en eco: Velocidad RT ≤ 2,8 m/s, sistólica de la AP ≤ 36 mm Hg, con características adicionales* Velocidad RT 2,9-3,4 m/s, sistólica de la AP 37-50 mm Hg, con o sin características adicionales* HP probable en eco: Velocidad RT > 3,4 m/s, sistólica de la AP > 50 mm Hg, con o sin características adicionales* HP probable en eco: Velocidad RT > 3,4 m/s, sistólica de la AP > 50 mm Hg, con o sin características adicionales* Guías ESC/ERS: detección de la HAP *variables eco indicativas de HP AP: arteria pulmonar; CCD: cateterismo cardiaco derecho; RT: regurgitación tricuspídea.

16 Justificación y objetivos EL ESTUDIO DETECT

17 Justificación del estudio DETECT  La HAP es una de las principales causas de muerte en pacientes con ES 1,2  La detección sistemática puede permitir un diagnóstico precoz y beneficiarse de la intervención temprana  La detección actual está basada en el consenso y no en evidencias sólidas 1. Steen VD and Medsger TA. Ann Rheum Dis 2007; 66:940-4. 2. Tyndall AJ, et al. Ann Rheum Dis 2010; 69:1809-15.

18 Justificación de la metodología del estudio DETECT  La velocidad de RT constituye la base de la detección en las guías ESC/ERS, pero – No refleja de forma precisa las presiones invasivas – No está presente en todos los pacientes 1,2  Criterios adicionales como los síntomas de la HAP están abiertos a interpretación  Hasta la fecha, no se han realizado CCD sistemáticos en ningún estudio de detección – El número de no diagnosticados (falsos negativos) nunca se ha podido determinar 1. Fisher MR, et al. Am J Respir Crit Care Med 2009; 179:615-21. 2. Parent F, et al. N Engl J Med 2011; 365:44-53. CCD: cateterismo cardiaco derecho; RT: regurgitación tricúspide.

19 Principios de la detección  Determinar las características de rendimiento (sensibilidad, especificidad, etc.) del algoritmo de detección  Evaluar herramientas diagnósticas accesibles y viables en la práctica real  Identificar a los pacientes durante la fase asintomática de la enfermedad  Identificar a los pacientes tributarios de un tratamiento subsiguiente Wilson JMG, Jungner G. Principles and practice of screening for disease. Public Health Paper, Number 34. Geneva: WHO; 1968.

20 Estudio DETECT: objetivo principal  Desarrollar de forma prospectiva un algoritmo de detección de la HAP basado en la evidencia en pacientes con ES que: – Minimice el número de pacientes con HAP no diagnosticada – Optimice el uso del cateterismo cardiaco derecho diagnóstico

21 Diseño del estudio EL ESTUDIO DETECT

22 Diseño del estudio  Estudio prospectivo, internacional, multicéntrico, transversal – Pruebas potenciales para la detección  Datos demográficos  Historia clínica  Examen físico  Pruebas de función pulmonar  Pruebas analíticas séricas  ECG  Ecocardiografía – CCD realizado en todos los pacientes tras recogida de todos los demás datos  Primer estudio que determina la proporción de falsos negativos CCD: cateterismo cardiaco derecho

23 Criterios de inclusión  Pacientes de ambos sexos ≥ 18 años  Diagnóstico definitivo de ES (criterios del ACR 1 ) de > 3 años de evolución desde el primer síntoma no Raynaud  DLCO < 60% del esperado 1. Masi A, et al. Arthritis Rheum 1980; 23:581-90. ACR: American College of Rheumatology; DLCO: capacidad pulmonar de difusión del monóxido de carbono.

24 Criterios de exclusión  Diagnóstico previo de HP (confirmado con CCD)  CCD durante los 12 meses anteriores a la inclusión  Uso de tratamiento específico para la HP  Capacidad vital forzada < 40% de la esperada  Insuficiencia renal  Evidencia previa de cardiopatía izquierda clínicamente relevante  Embarazo HP: hipertensión pulmonar; CCD: cateterismo cardiaco derecho.

25 Inclusión (países, centros/pacientes) País (centros/pacientes) Canadá (10/41) EE. UU. (21/170) País (centros/pacientes) Austria (2/16)República Checa (1/5) Alemania (10/118)Hungría (2/7) Países Bajos (1/15)Polonia (1/6) Rumania (1/5)Rusia (1/3) Eslovaquia (1/0)Suiza (2/14) Turquía (3/5)Noruega (2/13) Bosnia (1/0)Reino Unido (1/57) China (1/11)España (1/2) Total incluidos: 488 pacientes, > 60 centros en 18 países

26 Población de pacientes EL ESTUDIO DETECT

27 Agrupación y disposición de los pacientes Pacientes con ES cribados n = 646 No elegibles (n = 158) Sin CCD (n = 22) HP: n = 145* (31%) PAPm ≥ 25 mm Hg Sin HP: n = 321 (69%) PAPm < 25 mm Hg HAP (HP Grupo 1 OMS): n = 87 (19%) PAPm ≥ 25 mm Hg, PCPC ≤ 15 mm Hg HP debida a cardiopatía izquierda (HP grupo 2 OMS): n = 30 (6%) PAPm ≥ 25 mm Hg, PCPC > 15 mm Hg HP debida a enfermedad pulmonar/hipoxia (HP grupo 3 OMS): n = 27 (6%) PAPm ≥ 25 mm Hg, PCPC ≤ 15 mm Hg CVF < 60% o 60%  70% + HRCT no disponible o «moderada-grave» Análisis del conjunto de CCD n = 466 PAPm: presión arterial pulmonar media; PCPC: presión capilar pulmonar en cuña ; CCD: cateterismo cardiaco derecho. * PCPC ausente para 1 paciente (grupo HP desconocido).

28 Agrupación y disposición de los pacientes Pacientes con ES cribados n = 646 No elegibles (n = 158) Sin CCD (n = 22) HP: n = 145* (31%) PAPm ≥ 25 mm Hg Sin HP: n = 321 (69%) PAPm < 25 mm Hg HAP (HP Grupo 1 OMS): n = 87 (19%) PAPm ≥ 25 mm Hg, PCPC ≤ 15 mm Hg PAPm: presión arterial pulmonar media; PCPC: presión capilar pulmonar en cuña ; CCD: cateterismo cardiaco derecho. El algoritmo DETECT ha sido desarrollado para la HAP (HP grupo 1 OMS) Análisis del conjunto de CCD n = 466 * PCPC ausente para 1 paciente (grupo HP desconocido).

29 Características de los pacientes Sin HP (n = 321)HAP (n = 87) Hombres, %16,625,6 Edad, años54,7 ± 11,861,1 ± 9,8 ES Duración, meses Difusa / limitada / mixta o solapamiento 130,2 ± 96,1 36,5 / 54,3 / 9,2 163,0 ± 130,3 20,9 / 70,9 / 8,1 Distancia recorrida en la prueba de marcha de 6 minutos* (m) 412,5 ± 107,2389,7 ± 106,6 Clase funcional OMS I/II frente a III/IV83,7 / 16,364,4 / 35,6 % DLCO esperada48,0 ± 9,243,3 ± 10,5 Cateterismo cardiaco derecho PAPm (mm Hg) PCPC (mm Hg) RVP (din·s/cm 5 ) Índice cardiaco (l/min 2 ) 17,6 ± 3,8 8,5 ± 3,6 145,4 ± 64,6 3,0 ± 0,7 32,5 ± 8,3 10,3 ± 3,2 370,6 ± 225,8 2,9 ± 0,6 Los datos son la media ± desviación estándar o %; *n = 243/66. DLCO: capacidad pulmonar de difusión del monóxido de carbono; PAPm: presión arterial pulmonar media; PCPC: presión capilar pulmonar en cuña; RVP: resistencia vascular pulmonar.

30 Selección de las variables predictivas y resultados EL ESTUDIO DETECT

31 Selección de variables predictivas Estadística descriptiva y regresión univariante Selección por expertos: Variables clínicamente relevantes y viables Regresión multivariante dentro de los grupos de variables Regresión multivariante entre grupos 8 variables 112 variables Parámetros demográficos y clínicos (n = 68) Parámetros ECG (n = 3) Pruebas séricas (n = 13) Parámetros ecocardiográficos (n = 28)

32 Selección de las variables predictivas: selección por expertos  La selección por expertos se incluyó en el proceso de elección de las variables para tener en cuenta las consideraciones prácticas  La selección por expertos condujo a la inclusión del área de la AD en lugar del área del VD en el conjunto final de variables – La evaluación estadística demostró que el área del VD era solo ligeramente más predictiva de la HAP que el área de la AD – Se escogió el área de la AD porque en comparación con el área del VD:  La medición precisa del área de la AD es más fácil de realizar  La medición del área de la AD requiere un menor grado de experiencia  La medición del área de la AD es más reproducible

33 Análisis univariante de las 8 variables finales del algoritmo de detección Sin HPHAPValor p*ABC ROC (IC 95%) Variables no eco % CVF esp./% DLCO esp.1,8 ± 0,52,2 ± 0,7< 0,0010,715 (0,656, 0,774) Telangiectasias actuales o previas67,987,4< 0,0010,597 (0,554, 0,641) ACA séricos positivos25,250,0< 0,0010,624 (0,564, 0,684) NT-ProBNP en suero, pg/ml230,0 ± 538,6516,4 ± 805,0< 0,0010,675 (0,609, 0,742) Uratos séricos, mg/ml4,7 ± 1,55,9 ± 1,5< 0,0010,719 (0,659, 0,779) Desviación del eje a la derecha # en ECG 3,413,3 0,0010,549 (0,511, 0,587) Variables eco Área de la aurícula derecha, cm 2 13,4 ± 4,717,1 ± 6,2< 0,0010,712 (0,650, 0,773) Velocidad RT, m/s2,4 ± 0,63,0 ± 0,75< 0,0010,794 (0,735, 0,852) Los datos son la media ± desviación estándar o %; *Prueba de la  2 de Wald; # Eje QRS ≥ 90  ; ABC ROC : Área bajo la curva ROC (Area under the receiver operating characteristic). ACA: anticuerpos anticentrómero; DLCO: capacidad pulmonar de difusión del monóxido de carbono; CVF: capacidad vital forzada; NT-ProBNP: fragmento N terminal del propéptido natriurético cerebral; RT: regurgitación tricuspídea.

34 DETECT: árbol de decisión de 2 pasos CCD para diagnóstico de presencia/ausencia de HAP No derivación a CCD Paso 1: 6 variables no eco - % CVF esp./% DLCO esp.- Telangiectasias- ECG: desviación eje derecha - Anticuerpos anticentrómero- NT-proBNP- Uratos séricos (ácido úrico) Paso 2: Puntuación de riesgo total del paso 1 más 2 variables eco - Área aurícula derecha- Velocidad RT Puntuación de riesgo total > 35 Pacientes con ES sometidos a detección SÍ No derivación a eco Puntuación de riesgo total > 300 NO SÍ NO DLCO : capacidad pulmonar de difusión del monóxido de carbono; CVF: capacidad vital forzada; NT-proBNP: fragmento N terminal del propéptido natriurético cerebral; CCD: cateterismo cardiaco derecho; RT: regurgitación tricuspídea.

35 DETECT: comportamiento del árbol de decisión de 2 pasos CCD para diagnóstico de HAP HAP positivo verdadero (n = 69) HAP positivo falso (n = 129) No derivación a CCD HAP neg. verdadero (n = 68) HAP neg. falso (n = 1) Paso 1 6 variables no eco Puntuación riesgo total > 300? Paso 2 Puntuación total paso 1 más 2 variables eco Puntuación riesgo total > 35? Pacientes con ES sometidos a detección (n = 408) SÍ (n = 198) No derivación a eco HAP neg. verdadero (n = 50) HAP neg. falso (n = 2) SÍ (n = 304) Datos ausentes (n = 52) Datos ausentes (n = 37) NO (n = 69) NO (n = 52) CCD: cateterismo cardiaco derecho Para paso 1 ABC ROC = 0,844; (IC 95%, 0,795; 0,898). Para paso 2 ABC ROC = 0,881 ( IC 95%; 0.824; 0,923).

36 Comparación del algoritmo de dos pasos DETECT con las guías actuales Tasa de derivación a CCD HAP no detectadas Sensibilidad global Especificidad global VPP global VPN global Algoritmo DETECT 62%4%96%48%35%98% Guías ESC/ERS* 40%29%71%69%40%89% *Evaluado en 371 pacientes de DETECT con datos disponibles para las variables de detección definidas en las guías VPN: valor predictivo negativo; VPP: valor predictivo positivo; CCD: cateterismo cardiaco derecho.

37 Comparación del algoritmo de dos pasos DETECT con las guías actuales Tasa de derivación a CCD HAP no detectadas Sensibilidad global Especificidad global VPP global VPN global Algoritmo DETECT 62%4%96%48%35%98% Algoritmo DETECT† 41%15%85%72%47%94% Guías ESC/ERS* 40%29%71%69%40%89% †Valor de corte del paso 2 ajustado para que las derivaciones a CCD fueran más comparables con las de las guías ESC/ERS *Evaluado en 371 pacientes de DETECT con datos disponibles para las variables de detección definidas en las guías VPN: valor predictivo negativo; VPP: valor predictivo positivo; CCD: cateterismo cardiaco derecho.

38 Comparación del algoritmo de dos pasos DETECT con las guías actuales  Los objetivos del algoritmo de detección son seleccionar los umbrales que: – Minimicen los casos de HAP no diagnosticados – Maximicen el número de CCD efectivos, es decir, los que conducen a un diagnóstico de HAP  Utilizando el algoritmo DETECT con una tasa de derivación del 62%: – La proporción de HAP no diagnosticadas es muy baja, 4% – La proporción de CCD que conduce a un diagnóstico de HAP es del 35% Porcentaje

39 Definiciones: sensibilidad, especificidad, VPP, VPN  Sensibilidad: proporción de pacientes con HAP diagnosticada por CCD, correctamente identificados mediante las pruebas de detección  Especificidad : proporción de pacientes sin HAP diagnosticada por CCD, correctamente identificados mediante las pruebas de detección  Valor predictivo positivo (VPP): proporción de pacientes con HAP diagnosticada por CCD, entre los identificados con HAP mediante las pruebas de detección  Valor predictivo negativo (VPN): proporción de pacientes sin HAP diagnosticada por CCD, entre los identificados sin HAP mediante las pruebas de detección CCD: cateterismo cardiaco derecho

40 DETECT: limitaciones  Resultados obtenidos en una población ES de alto riesgo – Criterio de inclusión DLCO < 60%  Diseño transversal – No se puede recomendar la frecuencia con qué frecuencia deben ser evaluados los pacientes DLCO : capacidad pulmonar de difusión del monóxido de carbono.

41 DETECT: conclusiones  El algoritmo DETECT de dos pasos, basado en la evidencia – Es una herramienta sensible y no invasiva para la detección de la HAP en pacientes con ES – Minimiza el número de casos no diagnosticados – Identifica precozmente la HAP en una población con una sintomatología leve – Aborda el uso del CCD como recurso diagnóstico  El algoritmo DETECT tiene el potencial de modificar el manejo habitual de los pacientes con ES HAP: hipertensión arterial pulmonar; CCD: cateterismo cardiaco derecho; ES: esclerosis sistémica.

42 ¿Cómo funciona? EL ALGORITMO DE DETECCIÓN DETECT

43 Nomograma del paso 1 del algoritmo DETECT 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100PASO 1: PUNTOS 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 0 1 0 5 10 50 100 500 1000 10.000 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 10 0 1 PASO 1: PUNTUACIÓN DE RIESGO TOTAL 220 240 260 280 300 320 340 360 380 400 420 440 ECO NO RECOMENDADA ECO RECOMENDADA Telangiectasias actuales/previas Anticuerpos anticentrómero en suero Uratos séricos NT-proBNP en suero % CVF esp./% DLCO esp. ECG: desviación del eje a la derecha DLCO: capacidad pulmonar de difusión del monóxido de carbono; CVF: capacidad vital forzada; NT-proBNP: fragmento N terminal del propéptido natriurético cerebral.

44 Nomograma del paso 1 del algoritmo DETECT: paciente medio sin HP 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100PASO 1: PUNTOS Telangiectasias actuales/previas Anticuerpos anticentrómero en suero Uratos séricos NT-proBNP en suero % CVF esp./% DLCO esp. 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 ECG: desviación del eje a la derecha 0 1 0 5 10 50 100 500 1000 10.000 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 10 0 1 PASO 1: PUNTUACIÓN DE RIESGO TOTAL 220 240 260 280 300 320 340 360 380 400 420 440 Paciente medio sin HP DLCO: capacidad pulmonar de difusión del monóxido de carbono; CVF: capacidad vital forzada; NT-proBNP: fragmento N terminal del propéptido natriurético cerebral. ECO NO RECOMENDADA ECO RECOMENDADA

45 Nomograma del paso 1 del algoritmo DETECT: ejemplo de valores de un paciente 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100PASO 1: PUNTOS Telangiectasias actuales/previas  Positivo Anticuerpos anticentrómero en suero  Positivo Uratos séricos  4,0 mg / 100ml NT-proBNP en suero  181 pg/ml % CVF esp./% DLCO esp.  2,55 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 ECG: Desviación del eje a la derecha  Negativo 0 1 0 5 10 50 100 500 1000 10.000 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 10 0 1 PASO 1: PUNTUACIÓN DE RIESGO TOTAL 220 240 260 280 300 320 340 360 380 400 420 440 DLCO: capacidad pulmonar de difusión del monóxido de carbono; CVF: capacidad vital forzada ; NT-proBNP: fragmento N terminal del propéptido natriurético cerebral. ECO NO RECOMENDADA ECO RECOMENDADA

46 Nomograma del paso 1 del algoritmo DETECT: ejemplo de puntos de un paciente 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100PASO 1: PUNTOS Telangiectasias actuales/previas  Positivo Anticuerpos anticentrómero en suero  Positivo Uratos séricos  4,0 mg / 100ml NT-proBNP en suero  181 pg/ml 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 ECG: desviación del eje a la derecha  Negativo 0 1 0 5 10 50 100 500 1000 10.000 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 10 0 1 PASO 1: PUNTUACIÓN DE RIESGO TOTAL 220 240 260 280 300 320 340 360 380 400 420 440 64 65 5543 5059 DLCO: capacidad pulmonar de difusión del monóxido de carbono. CVF: capacidad vital forzada; NT-proBNP: fragmento N terminal del propéptido natriurético cerebral. % CVF esp./% DLCO esp.  2,55 ECO NO RECOMENDADA ECO RECOMENDADA

47 Nomograma del paso 1 del algoritmo DETECT: ejemplo de puntuación de riesgo total de un paciente 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100PASO 1: PUNTOS 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 0 1 0 5 10 50 100 500 1000 10.000 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 10 0 1 PASO 1: PUNTUACIÓN DE RIESGO TOTAL 220 240 260 280 300 320 340 360 380 400 420 440 TOTAL: 335 DLCO: capacidad pulmonar de difusión del monóxido de carbono; CVF: capacidad vital forzada; NT-proBNP: fragmento N terminal del propéptido natriurético cerebral. ECO NO RECOMENDADA ECO RECOMENDADA Telangiectasias actuales/previas  Positivo Anticuerpos anticentrómero en suero  Positivo Uratos séricos  4,0 mg / 100ml NT-proBNP en suero  181 pg/ml ECG: desviación del eje a la derecha  Negativo % CVF esp./% DLCO esp.  2,55

48 Nomograma del paso 2 del algoritmo DETECT 0 10 20 30 40 50 60 PASO 2: PUNTOS 290 300 310 320 330 340 350 360 370 380 390 400 410 420 430 0 10 20 30 40 0 1,5 2,5 3 3,5 4 4,5 5 CCD: cateterismo cardiaco derecho RT: regurgitación tricuspídea 10 20 30 40 50 60 70 80 90 CCD NO RECOMENDADO CCD RECOMENDADO PASO 2: PUNTUACIÓN DE RIESGO TOTAL Puntuación de riesgo total del paso 1 Área de la aurícula derecha Velocidad de RT

49 Nomograma del paso 2 del algoritmo DETECT: ejemplo de un paciente 0 10 20 30 40 50 60 PASO 2: PUNTOS 290 300 310 320 330 340 350 360 370 380 390 400 410 420 430 0 10 20 30 40 0 1,5 2,5 3 3,5 4 4,5 5 CCD: cateterismo cardiaco derecho RT: regurgitación tricuspídea 10 20 30 40 50 60 70 80 90 CCD NO RECOMENDADO CCD RECOMENDADO PASO 2: PUNTUACIÓN DE RIESGO TOTAL Puntuación de riesgo total del paso 1  335 Área de la aurícula derecha  15,5 cm 2 Velocidad de RT  2,7 m/s

50 Nomograma del paso 2 del algoritmo DETECT: ejemplo de puntos de un paciente 14 0 10 20 30 40 50 60 PASO 2: PUNTOS 290 300 310 320 330 340 350 360 370 380 390 400 410 420 430 0 10 20 30 40 0 1,5 2,5 3 3,5 4 4,5 5 2611 CCD: cateterismo cardiaco derecho RT: regurgitación tricuspídea 10 20 30 40 50 60 70 80 90 CCD NO RECOMENDADO CCD RECOMENDADO PASO 2: PUNTUACIÓN DE RIESGO TOTAL Puntuación de riesgo total del paso 1  335 Área de la aurícula derecha  15,5 cm 2 Velocidad de RT  2,7 m/s

51 Nomograma del paso 2 del algoritmo DETECT: ejemplo de puntuación de riesgo total de un paciente CCD: cateterismo cardiaco derecho RT: regurgitación tricuspídea 0 10 20 30 40 50 60 PASO 2: PUNTOS 290 300 310 320 330 340 350 360 370 380 390 400 410 420 430 0 10 20 30 40 0 1,5 2,5 3 3,5 4 4,5 5 TOTAL: 51 Puntuación de riesgo total del paso 1  335 Área de la aurícula derecha  15,5 cm 2 Velocidad de RT  2,7 m/s 10 20 30 40 50 60 70 80 90 CCD NO RECOMENDADO CCD RECOMENDADO PASO 2: PUNTUACIÓN DE RIESGO TOTAL