1 UN PROBLEMA QUE NO TERMINA Dra. Laura López Tutora 1º Cat. Pediatria U.N.R.
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3 OBESIDAD- SOBREPESO
4 MICRONUTRIENTES HIERRO CALCIO ZINC IODO FLUOR COBRE SELENIO ACIDOS GRASOS ESENCIALES: OMEGA 3 OMEGA 6 VITAMINAS: VIT A VIT D VIT E VIT K VIT C VIT COMPLEJO B
5 ES LA CARENCIA NUTRICIONAL MAS FRECUENTE Y ES CAUSA DE ANEMIA POR LO TANTO: LA ANEMIA MAS FRECUENTE ES LA FERROPENICA
6 MADRE SIN ANEMIA -18% MUJERES EDAD FERTIL -25% EMBARAZADAS ANEMIA CLAMPEO OPORTUNO DEL CORDON LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA (LME) HASTA LOS 6 MESES Y COMPLEMENTADA HASTA LOS 24 M -47,35 (LME) 4° MES -38,7% (LME) 6°MES -18% LACTANCIA A LOS 2 AÑOS
7 A) Aumento de los requerimientos Crecimiento acelerado (lactante, adolescencia, embarazo, prematurez) Aumento de las pérdidas (menstruación, hemorragias digestivas, drogas, parasitosis) B) Por aporte insuficiente Dieta insuficiente Reservas insuficientes al nacimiento Alteraciones de la absorción (Sme. malabsorción, resecciones de tubo digestivo, parasitosis)
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9 SEGÚN LA ENCUESTA NACIONAL DE NUTRICION Y SALUD DE 2006: (ENNS) 34% NIÑOS ENTRE 6 Y 23 MESES TIENEN ANEMIA SOLO 17,9% CONSUMIA HIERRO EN EL MOMENTO DEL CENSO ALIMENTACION PRECOZ, SIN EMBARGO LA CARNE SOLO EN EL 25% A LOS 8 MESES EL RESTO DESPUES DE ESA EDAD.
10 “ Aunque la disponibilidad aparente de Hierro y el consumo de carne sean comparativamente altos en Argentina con respecto a otros países, los estudios poblacionales demuestran que la ingesta de hierro total, hierro hemo y hierro biodisponible son bajas, especialmente en los grupos etarios con mayores necesidades: lactantes, mujeres embarazadas y en edad fértil.” La incidencia de Anemia es alta: 1 de cada 2 o 3 lactantes 1 de cada 2 mujeres gestantes 1 de cada 5 mujeres en edad fértil
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14 SUPLEMENTACION CON HIERRO DESDE LOS 2 MESES A 24 SI NACIO CON BAJO PESO O PRETERMINO DESDE LOS 4 MESES A 1 AÑO EN NORMOPESO PROVISION DE LECHE FORTIFICADA CON HIERRO Y AC. FOLICO PARA TODOS LOS NO AMAMANTADOS HASTA LOS 2 AÑOS
16 Palidez cutaneomucosa, palidez palmas manos, telangectasias Astenia, apatía, irritabilidad, deterioro intelectual Menor al tolerancia al esfuerzo y menor resistencia al esfuerzo continuado en el tiempo Taquicardia, soplos Habito de pica Estomatitis angular, atrofia papilar lingual, uñas cóncavas, pelo seco y quebradizo Alt. Digestivas Esplenomegalia leve (10% de los casos) Espasmo del Sollozo Mayor predisposición a ACV isquémico Alt. Inmunológicas Detención del desarrollo pondoestatural
17 Se han descripto las siguientes manifestaciones clínicas: Aclorhidria Disfagia Gastritis Intolerancia a la lactosa Algunas de éstas pueden deberse a alteraciones del tejido epitelial GI Se han descripto deficiencias bioquímicas: Citocromo C Citocromo oxidasa Citocromo P-450, que es la que más trascendencia parece tener.
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19 Se analizaron 2 estudios con un total de 87 n Resultados: El tratamiento con hierro redujo significativamente la frecuencia de los ataques (OR 76,48%, 95% CI 15,65-373,72; p
20 DEFICIT HIERRO NEUROQUIMICA NEUROANATOMIA NEUROMETABOLISMO MEDIO AMBIENTE LENGUAJE COGNITIVO SENSORIO MOTOR SOCIAL AFECTIVO
21 Pueden ocurrir aun con deficiencia de Hierro leve (Hb
22 También se encontró que los niños con déficit de hierro tenían otros trastornos de desarrollo y conducta: Excesivamente temerosos Asténicos Tensos Con déficit de atención Con menores scores en pruebas cognitivas a cualquier edad La posibilidad de corrección con tratamiento varía según edad.
23 Tuvieron menor desempeño cognitivo, motor y socio- emocional Las pruebas cognitivas demostraron a éstos de 6 a 15 puntos por debajo de niños de igual edad no ferropénicos Se observó también afectación del lenguaje. También se encontró scores en las pruebas motoras entre 9 a 15 puntos inferiores a sus pares. En casi todos los estudios en los que se evaluó el desarrollo socio emocional, mostró diferencias: retraídos, solemnes, tristes, vacilantes y con menor integración social, etc. *Lozoff B, Food Nutr Bull 2007; 28:S 560.
24 El principal mecanismo implicado en la génesis de estos trastornos es el sistema neurotransmisor de la Dopamina, especialmente el receptor D2 Estudios recientes han demostrado que además están involucrados los transportadores de Dopamina Serotonina, Norepinefrina, y consecuentemente afectados los niveles de Dopamina y el receptor D1
25 Los trastornos cognitivos son probablemente la consecuencia más severa de la enfermedad por deficiencia de Hierro, debido a sus implicancias psicológicas, sociales y laborales Los lactantes son el grupo de mayor riesgo para padecerlos, ya que en ellos las secuelas son mas severas y difíciles de revertir. La deficiencia de hierro materno afecta adversamente el desarrollo neurológico del hijo La deficiencia de hierro es un importante factor de pobre rendimiento laboral y pérdida de productividad.
26 Por la alta prevalencia de la Anemia Ferropénica en niños de 06 a 24 meses Hemograma a todo lactante entre 09 a 12 meses En aquellos con factores de riesgo: entre 06 a 09 meses También en mujeres adolescentes apenas pasada la menarca.
27 Historia clínica (antecedentes familiares, perinatológicos, hábitos, examen físico) Estudios de laboratorio: 1. Hemograma completo 2. Reticulocitos 3. Indices hematriméticos 4. Pruebas que evalúan el hierro del compartimento funcional 5. Hierro de depósito
28 Concentración de hemoglobina disminuída Hematocrito disminuido Frotis de sangre periférica: hipocromía, policromatofilia, microcitosis Reticulocitos, generalmente normales, si están aumentados, investigar pérdidas Seria blanca y plaquetas normales Índices hematimétricos: VCM y CHCM disminuidos
29 Sideremia disminuída (70ug/dl)
31 Corrección de la causa primaria (Si hay) Administración de hierro: siempre y rápido, aunque se tarde en corregir la causa primaria!!!! De elección la vía oral 1. dosis (He elemental) 3-6 mg/k/d 2. sulfato ferroso, otro: hierro polimaltosato 3. alejado de las comidas (calcio, fosfatos, fitatos, fenoles) disminuyen su absorción 40-50%. 4. tiempo de administración una vez alcanzado los valores normales, igual tiempo que el que se requirió para alcanzar dicho valores. 5. SIEMPRE ACOMPAÑADO DE ACIDO FÓLICO
32 Vía parenteral 1. Uso ante intolerancia digestiva severa, patología digestiva que contraindique la vía oral 2. Dosis: Hb teórica-Hb real %100 x vol. x 3,4 x 1,5 = mg Fe La dosis no debe superar 1,5 mg/k/d 3. Complicaciones: dolor, hipotensión, shock, mialgias
33 Transfusión de sangre Depende de la clínica, factores agravantes, límite de Hb: de 7g/dl
34 DIETA POBRE EN VIT C POBRE EN FIBRAS EXCESO DE HIDRATOS DE CARBONO SIMPLES (JUGOS DE FRUTAS, SNACKS, GOLOSINAS, GASEOSAS, JUGOS SINTETICOS, MIEL) EN GRAN PARTE EXCESO CALORICO EN DIETA GRAN DEFICIT DE “AGE”: ACIDOS GRASOS ESENCIALES
35 OMEGA 3: ÁCIDO ALFA LINOLEICO (ALA) EICO SAPENTANOICO (EPA) RESOLVINAS/ (ADH) DOCOSAHENOICO FUENTES: PESCADO AZUL: Salmón, atún, caballa, sardinas, VEGETAL: Lino, Chía, nueces OMEGA 6: LINOLEICO (LA) Aceites soja, maíz, girasol ARAQUIDÓNICO Aceites de mani, carnes rojas, huevos, lácteos. RELACIÓN BENEFICIOSA 3-4 : 1 O.6 : O.3 DIETA ACTUAL OCCIDENTAL 10 : 1 20 : 1
36 OMEGA 9: NO SON CONSIDERADOS ESENCIALES YA QUE EL CUERPO LO PUEDE FABRICAR A PARTIR DE PRECURSORES AC. OMEGA9: OLEICO : Almendras, oliva, canola, girasol. EURUCICO: canola, semillas mostaza GIRASOL ALTO OLEICO: COMO ALTERNATIVA PARA REEMPLAZO GRASAS TRANS DE LOS ALIMENTOS. EFECTOS A NIVEL SNC. ABSOLUTAMENTE ESENCIALES EN EL PERÍODO DE MIELINIZACIÓN, EN TRASTORNOS ATENCIONALES, EFECTOS ANTIOXIDANTES, ANTIDISLIPEMIA Y OTROS AUN EN PERIODO DE ESTUDIO.
37 VITAMINA A: o RETINOL PRE: BETACAROTENO VITAMINA D : (D3) COLECALCIFEROL (D2) ERGOCALCIFEROL VITAMINA E: TOCOFEROLES VITAMINA K: VITAMINA C: ACIDO ASCORBICO GRUPO DE VITAMINAS B: B1 TIAMINA B2 RIBOFLAVINA B6 PIRIDOXINA B9 ACIDO FOLICO B12:CIANOCOBALAMINA VITAMINA: P
38 MANIFESTACIONES: SEQUEDAD PIEL, DESCAMACIÓN, HIPERQUERATOSIS CEGUERA NOCTURNA, CEGUERA XEROFTALMIA, ENGROSAMIENTO CORNEAL, CATARATAS SEQUEDAD DE PELO DISMINUCION DE LA RESISTENCIA DE EPITELIOS MAYOR INDICE DE OXIDACION DE LOS TEJIDOS CON ENVEJECIMIENTO PREMATURO PROBLEMAS RESPIRATORIOS MAYOR CANT. INFECCIONES. PROBLEMAS EN HUESOS HIPOPLASIA OSEA, ALT.DIENTES COMPARTE RECEPTORES CON HORMONAS COMO LAS TIROIDEAS
39 CARENCIA DE VITAMINA D RAQUITISMO- OSTEOMALACIA
40 Signos Clínicos Óseos y Dentales Craneotabes Rosario raquítico costal Nodulaciones epifisarias Deformidades óseas Retardo de erupción dentaria Defecto de esmalte dental Signos Respiratorios Bronconeumonías recurrentes Laringoespasmo Signos Neuromusculares Hipotonía Sme. Convulsivo Signos Cardíacos Arritmias Miocardiopatías Signos Radiológicos Osteopenia Adelgazamiento cortical Estrías de Looser Metáfisis: Alargamiento en cúpula Aspecto roído y desflecado Epífisis: Retardo en la aparición de núcleos de osificación Núcleos epifisarios pequeños y bordes irregulares Deformaciones Óseas Coxa vara Genu varo o valgo Tibias en sable
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42 La prevención es fundamental La exposición solar es uno de los medios mas adecuados contra la deficiencia de vit. D Aunque niños de 3-6 meses no deberían recibir exposición solar ni de rayos UV Se estima que con la exposición de manos y pies por media hora 3 veces a la semana sin protector solar sería suficiente para asegurar un nivel adecuado de vit. D
43 Suplementación oral de vitamina D: Recién nacidos alimentados a pecho exclusivo Deben ser suplementados desde las primeros días de vida con Vitamina D Dosis: 400-800 UI/ día para mantener un nivel adecuado de 25 OH vit. D >20ng/ml.
44 25 OHD Riñón 1,25 (OH)2 D Hueso Mineralización Intestino Reabsorción absorción Ca y P Paratiroides Síntesis y secreción de PTH
45 ACCIONES EXTRAÓSEAS DE LA VITAMINA D
46 RECEPTOR DE VITAMINA D (VDR) Miembro de la familia de Receptores Nucleares de factores reguladores de transcripción de ligandos Regulador de la transcripción de genes Control de: Progresión del ciclo celular Diferenciación celular Regulación de la señal del Sistema Inmune RECEPTOR DE VITAMINA D (VDR) Miembro de la familia de Receptores Nucleares de factores reguladores de transcripción de ligandos Regulador de la transcripción de genes Control de: Progresión del ciclo celular Diferenciación celular Regulación de la señal del Sistema Inmune
47 25 OHD (hidroxicolecalciferol) 1,25 (OH)1 D Intestino Piel Glándula Mamaria Nódulos linfoides Próstata Ganglios Parasimpáticos del colon VDR Islotes pancreáticos Médula adrenal Osteoblastos Cerebro (vs. sitios) Decidua y células trofoblásticas de la placenta
48 CANCER HIPERTENSIÓN PRE ECLAMPSIA ENF. CARDIOVASCULARES INFECCIONES (TBC) ENF. AUTOINMUNES DIABETES TIPO I Y TIPO II ESCLEROSIS MÚLTIPLE SME. METABÓLICO ENF. PERIODONTAL ESQUIZOFRENIA/ DEPRESIÓN ASMA SU INCIDENCIA SE ASOCIA EN FORMA INVERSAMENTE PROPORCIONAL A LOS NIVELES DE 25 OHD ◦ SUJETOS CON NIVELES >40-45 ng/ml PRESENTABAN
49 OTRAS VITAMINAS Grupo B Vit. C OTROS MINERALES Ca. P Flúor Zn
50 Zinc: Esencial para proliferación linfocitaria y producción de AC. Esencial para integridad timo. Síntesis de colágeno, indispensable en la recuperación nutricional, en Tto. De la Diarrea prolongada. Cobre: Capacidad antioxidante. Déficit: aumento susceptibilidad a la infección. Selenio: Antioxidante, Cofactor de enzimas para la protección celular. El déficit inhibe la respuesta I celular Y humoral. Magnesio: Interviene en procesos anabólicos y catabólicos, piel, uñas, activación cel. Inmunes, Sistemas de complemento (vía alterna).
51 Vegetariana Vegana Crudívora: Raw Food o Alimentación Viva Frutívora
52 Vegetarianos estrictos o Veganos: consumen sólo alimentos de origen vegetal. No consumen ningún alimento de origen animal. Ovovegetarianos: consumen huevo además de los alimentos de origen vegetal. No consumen lácteos ni ningún tipo de carne. Lactovegetarianos: consumen leche y derivados lácteos además de los alimentos de origen vegetal. No consumen huevo ni ningún tipo de carne. Ovolactovegetarianos: consumen tanto huevo como leche y derivados lácteos además de los alimentos de origen vegetal. No consumen ningún tipo de carne. Existen además formas más estrictas de alimentación vegana, entre los cuales podemos nombrar Crudivoros, frutivoros.
53 En general los vegetarianos a la larga tienen un menor IMC, por lo tanto menor probabilidad de desarrollar Sobrepeso y obesidad. Acompañado de esto, menores niveles de Colesterol total, LDL y TGL. Menor índice de Glicemia, o sea de DBT. Menor posibilidad 50% de diverticulitis. Mayor proporción de Antioxidantes, polifenoles, Vit C, por lo que parece disminuir la posib. De Ca en gral. 50% menor posib. Ca. Colon.
54 Acidos grasos Esenciales: Omega 3 > en embarazo y amamantando: ALA, EPA Hierro: se debe ingerir más cantidad: 1,8 veces, ya que existen inhibidores de absorción, los fitatos, calcio, polifenoles del té, mate, café, cacao. El Fe presente en los vegetales tiene menor absorción. Métodos de preparación como la fermentación o la germinación disminuyen los fitatos. La vitamina C también mejora la ab.
55 Zn: la dificultad para la absorción por los fitatos. Yodo: la sal marina, el miso, los vegetales son deficitarios sólo las algas marinas o la sal enriquecida completan la dosis necesaria. Ca: inhibido por fitatos, baja disponibilidad el Ca vegetal de sésamo, almendras, la dieta ovo- lacto- vegetariana es óptima para el aporte de Ca pero no la vegana, debe suplementar, con preparaciones fortificadas o calcio medicamentoso, sobre todo en periodos de alta demanda: niñez, adolescencia, embarazo, lactación, climaterio.
56 Vit D: en las dietas veganas puede faltar, se debe tomar sol varias veces a la semana, depende el color de la piel. Si falta debe suplementar con D2. Vit B12: su carencia en dietas veganas es fundamental. Sus síntomas pueden enmascararse por la suplementación de ácido fólico, por lo que no tiene síntomas hasta que debuta con síntomas neurológicos: Beriberi: paresias, parálisis y demencia. Se debe suplementar con vitaminas en fórmula medicamentosa, o alimentos fortificados. El dosaje es difícil, por lo que se realiza el de homocisteína.
57 Proteínas: las proteínas pueden estar comprometidas en las dietas restrictivas frutivora o crudivora, no así en las veganas, siempre y cuando se manejen combinaciones de alimentos diversos dentro del mismo día. Las Cantidades Diarias Recomendadas de proteínas son mayores que las de una dieta omnívora, pero eso se puede lograr aumentando el volumen. Las combinaciones de hortalizas, legumbres y granos garantizan los AA esenciales. El AA mas comprometido es la Lisina.
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59 MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION